硬膜外血肿

硬膜外血肿标准护理计划

硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%。常见的护理问题包括：（1）意识障碍；（2）脑组织灌注不足；（3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染；（4）自理缺陷；（5）躯体移动障碍；（6）清理呼吸无效；

（7）知识缺乏

一、意识障碍

【相关因素】

1. 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2. 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3. 颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】

1 .嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。

2. 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 .浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4 .深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。

5 .GCS计分

【护理目标】

1 .病人意识障碍程度减轻。

2 .病人无继发性损伤。

【护理措施】

1 .监测神志，并以GCS 评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2 .保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

3 .保持呼吸道通畅。

4 .预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5. 做好生理护理。

（1）参照本病" 躯体移动障碍" 中的相关内容。

（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

（3）翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】

1. 意识状态。

2 .护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。

二、脑组织灌注量不足

【相关因素】

1 .颅内出血，使脑血流灌注减少。

2. 颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3 .脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4. 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

5 .脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】

1 .病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2 .意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。

3 . 颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ26kPa(45mmHg)；血生化指标】Na+6.1mmol/L等。

【护理目标】

1 .病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS ）计分>13分（GCS 昏迷计分法见附表）。

2 .未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】

1 .病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2 .高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3 .吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4 .监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5 .监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。

6 .视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7 .保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

8 .遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9 .避免引起颅内压升高的护理活动（参见" 颅内肿瘤病人标准护理计划" 中的相关内容）。

【重点评价】

1 .心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2 .病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3 .病人是否出现新的神经系统损害及并发症

三、潜在并发症——有脑疝的危险

【相关因素】

颅内压增高。

【主要表现】

剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

【护理目标】

1. 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。

2. 减轻脑疝对脑实质的损伤。

3. 争取抢救时间】挽救病人生命。

【护理措施】

1. 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

2. 掌握脑疝的前驱症状】头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

3. 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。

4. 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。

5. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

6. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。

7. 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。

8. 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。

【重点评价】

1. 生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2. 有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。

四、自理缺陷

【相关因素】

1. 意识、精神、视力障碍。

2 .瘫痪。

3 .卧床，活动限制。

4 .耐力下降，使活动能力下降。

5 .舒适状态改变、头痛。

【主要表现】

1 .病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2 .病人不能有目的地完成翻身动作。

【护理目标】

1 .病人卧床期间的生活需要得到满足。

2 .病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】

1 .做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。

2 .大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3 .协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

4 .随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5 .意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6 .严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

【重点评价】

1 .病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2 .病人是否存在发生并发症的危险因素。

五、躯体移动障碍

【相关因素】

1 .因意识障碍，不能有目的移动躯体。

2 .因疼痛和不适，不愿移动躯体。

3 .因肢体瘫痪，躯体移动受限。

4 .卧床限制活动。

【主要表现】

1 .躯体活动范围减少。

2 .不能活动或不愿活动。

3 .被动体位，使用约束带。

【护理目标】

1 .病人生活需要得到满足。

2 .病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】

1 .保持病人舒适体位。

2 .翻身拍背，每2小时1次。

3 .做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 .躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5 .保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6 .补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

【重点评价】

1 .躯体移动障碍的程度。

2 .病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3 .病人是否并发褥疮、肺不张等。

六、潜在并发症——颅内出血

【相关因素】

1 .颅内压改变，使止血处再次出血。

2 .术中止血不够彻底。

3 .凝血功能障碍。

【主要表现】

1 .意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2 .一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。

3 .高热，抽搐，生命体征紊乱等。

【护理目标】

1 .警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。

2 .避免护理不当导致颅内压升高。

【护理措施】

1 .监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。

2. 避免颅内压升高。

（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。

（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。

（3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。

（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。

（6）控制或减少癫痫发作。

（7）正确护理各种引流管。

3 .一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。

（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。

（2）配合做好CT 检查以确定出血部位及出血量。

（3）配合做好再次手术准备。

【重点评价】

1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。

2 是否有造成颅内出血的危险因素。

七、潜在并发症——感染

【相关因素】

1 .外伤致皮肤破损。

2 .气管切开后呼吸道与外界相通。

3 .脑脊液外漏。

4 .有创颅内压监护。

5 .留置引流管：脑室引流、留置导尿等。

【主要表现】

1 .局部红肿、渗液、溃烂。

2 .呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。

3 .意识改变或意识障碍加重。

4 .引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。

5 .体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。

【护理目标】

1 .病人不发生感染。

2 .病人感染征象被及时发现，得以控制。

【护理措施】

1 .进行无菌操作时，严格遵守操作规程。

2 .密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。

3 .控制探视，减少外源性感染因素。

4 .鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。

5 .正确护理气管切开及其他管道】

（1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。

（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。

（3）每天（冬季隔日）更换引流袋。

（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。 6 .如有皮肤破损，及时换药，防止受压。

7 .做好脑脊液外漏的护理（参照" 颅脑损伤病人标准护理计划" 中的相关内容）。

8 .监测体温，每4-8小时1次。

【重点评价】

1 .是否有感染发生征象：体温>37.5℃，引流液混浊、絮状物等。

2 .预防或控制感染的措施是否妥当。

八、清理呼吸道低效

【相关因素】

1 .气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2 .因意识障碍而不能自行排痰。

3 .后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4 .卧床使痰液淤积。

【主要表现】

1 .清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2 .病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3 .病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4 .SaO26kPa(45mmHg)。

5 .肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】

1 .病人无喉部痰鸣音。

2 .病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3 .SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】

1 .鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2 .保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

3 .密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4 .监测体温每4小时1次。

5 .保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

【重点评价】

1 .病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

2 .有无继发感染征象】肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。

3 .SaO2 、血气指标是否正常。

九、知识缺乏

【相关因素】

1. 从未接受过相关知识教育。

2. 文化程度较低。

【主要表现】

1. 病人、家属对脑外伤康复知识一无所知，对康复无任何要求。

2. 病人、家属经常求助于医师、护士，询问康复的程序，疾病对工作、生活带来的影响等。

3. 缺乏正确的促进康复行为，如强行扶病人下床等。

【护理目标】

1. 病人、家属掌握有关康复知识。

2. 病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。

【护理措施】

向病人、家属讲解下述知识：（1）头 部 损 伤 类 型，以 了 解 病 情 轻 重、预 后。（2）CT 、MRI 检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。