呼吸机相关性肺炎:重在预防
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专题论坛———呼吸机相关性肺炎的防治・
呼吸机相关性肺炎：重在预防
杨毅 黄英姿 邱海波
呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍ－
ｏｎｉａ，ＶＡＰ）是机械通气患者常见并发症，是重症医学科（ＩＣＵ）患者最常见的院内感染之一。尽管重症明，ＨＭＥｓ较ＨＨｓ能降低ＶＡＰ的发病率。随着含加
热导丝ＨＨｓ在临床的应用，研究发现两种湿化方式
［３］
对ＶＡＰ的发病率无显著影响。但ＨＭＥｓ因价格医学的飞速发展、机械通气技术日益普及和提高、广谱抗生素广泛使用，ＶＡＰ发病率及病死率仍居高不下［１］
。因此，如何有效预防ＶＡＰ成为重症医生越来越关注的问题。２０１３年中华医学会重症医学分会制定了枟ＶＡＰ的诊断、预防和治疗指南枠，其中如何预防ＶＡＰ成为大家感兴趣的焦点。从某种意义上说ＶＡＰ也同肿瘤、冠心病和糖尿病等许多疾病一样，预防的意义远远大于治疗，要通过积极预防措施的实施和贯彻，努力实现ＩＣＵ内ＶＡＰ零感染。枟ＶＡＰ指南枠预防部分根据涉及的内容方向不同分为４部分：与器械相关的预防措施、与操作相关的预防措施、药物预防和集束化预防方案。
一、与器械相关的预防措施
１畅按照规范和使用说明书进行呼吸机清洁与消毒十分必要：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照相关规定丢弃。
２畅无需定期更换呼吸机管路，污染时及时更换：呼吸管路污染是导致ＶＡＰ的外源性因素。既往对是否需要更换呼吸机管路及更换的频率存在争议，新近研究发现，无论７ｄ或２～３ｄ更换，还是不定期更换，ＶＡＰ的发病率均无明显差别，不定期更
换呼吸管路更经济［２］
。因此指南推荐机械通气患者无需定期更换呼吸管路，当管路破损或被污染时应及时更换。在吸气和呼气管路中不需常规放置细菌过滤器以预防ＶＡＰ的发生。
３畅应采用含加热导丝的加热湿化器或定时更换热湿交换器：加热湿化器（ＨＨｓ）为主动湿化方式，热湿交换器（ＨＭＥｓ）为被动湿化方式。早期研究表
ＤＯＩ作者单位：１０畅３７６０：２１０００９／ｃｍａ畅南京ｊ畅ｉｓｓｎ，东南大学附属中大医院重症医学科
畅０３７６－２４９１畅２０１４畅０５畅００３
通信作者万方数据：邱海波，Ｅｍａｉｌ：ｈａｉｂｏｑ２０００＠ｇｍａｉｌ畅ｃｏｍ
便宜、保持呼吸机管路干燥和减少护士工作量等优点广泛应用于临床。ＲＣＴ研究显示与每天更换相比，每５天或７天更换ＨＭＥｓ对ＶＡＰ发病率无影响。
４畅开放或密闭式吸痰装置不影响ＶＡＰ发生率，密闭式吸痰装置无须每日更换：密闭式吸痰装置防止患者和呼吸机的连接断开，可维持呼气末正压、减少环境污染，但研究显示密闭式吸痰装置未能降低患者ＶＡＰ发病率。与２４ｈ相比，４８ｈ更换密闭
式吸痰装置不增加ＶＡＰ发生［４］
。
５畅严格内镜的消毒对ＶＡＰ预防和防止耐药菌传播具有重要临床意义：由于病理诊断、促进分泌物引流ＩＣＵ生的独立危险因素的使用越来越广泛、协助困难气道插管等原因，在患者间耐药菌的传播中有重；但纤支镜操作又是，纤维支气管镜在ＶＡＰ发要推动作用，因此，纤支镜的感控的管理显得十分重要。
二、与操作相关的预防措施１畅经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率：当经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。应用药物可预防鼻窦炎，但目前临床研究显示预防鼻窦炎，并未降低ＶＡＰ的发病率。鼻窦炎是否是导致ＶＡＰ的高危因素，尚缺乏临床证据证实。
２畅建立人工气道患者均应进行声门下吸引，监测气管内导管的套囊压力：声门下分泌物引流以清除气管导管球囊上方、声门下区域的分泌物，避免造成局部细菌繁殖ＲＣＴ门下吸引均可明显降低研究的荟萃分析显示、误吸，导致ＶＡＰ。近年来１１项ＶＡＰ，持续吸引和间断吸引声的发病率。气管内导管的套囊应保持一定的压力以防止气道漏气、口咽部分泌物和胃内容物的误吸。套囊压力过高会导致气道壁水肿缺血、甚至坏死，一般套囊内压力控制在２５～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０畅０９８ｋＰａ），可见监测套
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囊内压力十分必要。研究发现监测套囊压力与不监测压力相比，ＶＡＰ发病率降低；持续监测套囊压力与间断监测压力相比，持续监测更有效降低ＶＡＰ的
［５］
发生。
３畅体位影响ＶＡＰ的发病率：（１）应抬高床头以降低ＶＡＰ的发病率：抬高床头可减少面部水肿、减少胃内容物反流导致的误吸、降低ＶＡＰ的发病率。但是研究发现多数患者无法持续耐受抬高床头至４５°（实验组８５％的时间未达标）。因此根据耐受情况抬高床头使患者保持半坐位，减少肠内营养出现７畅加强医护人员手卫生可降低ＶＡＰ发病率：研究发现ＩＣＵ医护人员手上定植革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌的比例分别是２１％和６４％，这些病原体常可通过医护人员的手感染患者，导致ＶＡＰ。多篇回顾性研究表明，通过对医护人员进行手卫生宣教、提高手卫生依从性可降低ＶＡＰ发病率。同时，加强环境卫生及保护性隔离均在一定程度上切断外
［８］
源性感染途径，降低ＶＡＰ发病率。
８畅早期康复治疗预防ＶＡＰ：早期康复治疗一般指机械通气２４～４８ｈ内或度过急性期后开始的康反流和误吸，减少ＶＡＰ的发生。（２）俯卧位通气不能降低ＶＡＰ的发病率及病死率：研究显示昏迷（ＧＳＣ≤９分）的机械通气患者，行４ｈ／天的俯卧位
通气不能降低ＶＡＰ的发病率［６］
。５项ＲＣＴ研究荟萃分析显示ＶＡＰ发病率的发病率及病死率，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低
：动力床治疗是可持续旋转及保持至少。（３）动力床治疗降低ＶＡＰ５０°以上翻转的护理床，包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势的振荡等方法，减少患者因长期卧床而出现的相关并发症。荟萃分析显示动力床治疗可以预防ＶＡＰ的发生。
４畅使用洗必泰口腔护理降低ＶＡＰ发病率：患者口腔有大量细菌滋生，人工气道在一定程度上破坏了口鼻腔对细菌的天然屏障，因此应给予机械通气患者有效的口腔护理。研究分别采用２％、０畅２％及０畅１２％等不同浓度的洗必泰护理口腔，结果显示用洗必泰做口腔护理可有效降低ＶＡＰ发病率，对另外４项ＲＣＴ研究进行荟萃分析发现，普通口腔护理＋刷洗牙齿＋刷洗舌面，并未降低ＶＡＰ发病率。
５畅气管切开的时机不影响ＶＡＰ发病率：气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、有可能缩短机械通气时间。但由于有创性操作可能出现出血、皮下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。多项ＲＣＴ研究荟萃分析提示，与晚期气管切开相比，早期（＜８ｄ）气管切开不降低ＶＡＰ发病率。
６畅经鼻肠内营养方式可降低ＶＡＰ发病率：机械通气患者应尽早开始肠内营养，常规监测管饲的速度ＶＡＰ、的发生量和胃潴留量，避免胃胀气，减少误吸，减少
［７］
。肠内营养的途径对ＶＡＰ的发生也有影响。经十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，且能更早达到营养目标。５项ＲＣＴ研究荟萃分析发现ＶＡＰ，经鼻肠内营养与经鼻胃内营养相比的发病率万方数据
。
，前者可降低
复治疗，包括一般活动康复和呼吸功能康复治疗及电刺激等物理治疗和心理治疗。早期康复治疗有助于患者器官功能正常状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，但目前尚无康复治疗与ＶＡＰ发病率关系的研究。
三、药物预防１畅不推荐常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物预防ＶＡＰ：雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，２项ＲＣＴ研究显示对ＶＡＰ高危人群雾化吸入头孢他啶，并未降低ＶＡＰ发病率。尽管３项ＲＣＴ研究显示预防性静脉应用抗菌药物可降低ＶＡＰ的发病率，但并不降低病死率。此类研究病例数少，多为创伤患者，且均未做预防用药后细菌耐药性的评价，故目前不做常规推荐。
２畅使用ＳＤＤ或ＳＯＤ可预防ＶＡＰ：ＲＣＴ研究结果提示，对机械通气患者进行选择性胃肠道去污染（ＳＤＤ）和选择性口咽部去污染（ＳＯＤ）后，虽对机械通气时间、ＩＣＵ住院时间和病死率无明显影响，但降低ＶＡＰ发病率，不增加细菌耐药率。甚至能使呼吸道耐药菌的定植率亦明显减少。
３畅不建议常规应用肠道益生菌预防ＶＡＰ：外源性补充益生菌有菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。现有研究中有结果提示益生菌可降低ＶＡＰ的发病率，另外有研究则发现ＶＡＰ发病率未降低。就现有ＲＣＴ研究进行荟萃分析显示，肠道益生菌不能降低ＶＡＰ的发病率和病死率。
４畅硫糖铝可降低ＶＡＰ发病率，但消化道出血风险增加：呼吸衰竭的机械通气患者是消化道出血的高危人群，预防应激性溃疡可使患者明显获益。研究表明，与Ｈ２受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低ＶＡＰ的发病率，但消化道出血风险增加。而Ｈ２受体拮抗剂与质子泵抑制剂对ＶＡＰ发病率的影响无差别，质子泵抑制剂
组的消化道出血风险显著低于对照组［９］
。
・３２８・ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．
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（收稿日期：２０１３－１０－１７）
四、集束化方案
集束化方案有利于ＶＡＰ的预防。机械通气患
者预防ＶＡＰ的集束化方案最早由美国健康促进研究所（ＩＨＩ）提出，主要包括抬高床头、每日唤醒和评估能否脱机拔管、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓。近年来许多新的措施被加入到集束化方案中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、带手套、翻身等。荟萃分析纳入了４项研究，结果显示预防ＶＡＰ的集束化方案使ＶＡＰ发病率从２畅７～１３畅３例／１０００机械通气日，降至０畅０～９畅３例／１０００机械通气日。在遵循循证医学原则的基础上，可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全
［１０］
并易于实施的集束化方案。
综上所述，ＶＡＰ的预防是ＶＡＰ诊断－预防－治疗策略中最重要的一环，反映了ＩＣＵ医护人员对ＶＡＰ预防－治疗策略的认识；反映了ＩＣＵ重症患者的救治水平；反映了ＩＣＵ感染控制的整体水平。
参
考
文
献
［３］
［４］［５］
［６］
［７］
［８］
［９］
［１０］
［１］ＢａｓｓｅｔｔｉＭ，ＴａｒａｍａｓｓｏＬ，ＧｉａｃｏｂｂｅＤＲ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ
ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＡｎｔｉＩｎｆｅｃｔＴｈｅｒ，２０１２，１０：５８５－５９６．
［２］ＨａｎＪ，ＬｉｕＹ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｃｉｒｃｕｉｔｃｈａｎｇｅｓｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－
（本文编辑：秦学军）
・
读者・作者・编者・
本刊“急重症抢救”栏目征稿
对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。
１畅病例的选择：（１）治疗过程复杂的急重症病例；（２）涉及多学科、多领域的疑难病例；（３）在抢救过程中或诊断中有经验、教训可以借鉴的病例；（４）其他：对临床工作，尤其
是对基层医院的急诊抢救工作有提示或重要的指导意义的病例。以上病例最终获得明确诊断及成功的经验。
２畅写作格式及要求：（１）文题可以用主要的诊断或主要体征命名；（２）论文主要分“临床资料”和“分析与讨论”两部分，还可以有参考文献；（３）可以配有相应的图表资料，如：“生命指标监测图”；（４）“临床资料”部分要交代病例的一般情况（包括主诉、病史、体格检查、实验室检查）及抢救过程；（５）“分析与讨论”部分要求逻辑性强，条理清楚，能较好地体现正确的临床思维，对临床工作有实际借鉴及启迪作用；（６）字数一般在４０００字以内。
欢迎广大读者、作者向本栏目踊跃投稿并进行评议。
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