淮安市2014年门诊特定项目管理办法

淮安市基本医疗保险

门诊特定项目（病种）管理办法

第一条 为进一步规范和完善我市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（淮政发

[2000]31号）、《市政府关于进一步推进城镇居民基本医疗保险制度的意见》（淮政发[2007]103号）等有关规定，制定本办法。

第二条 门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金，下同）支付的疾病。包括：

1、恶性肿瘤门诊放化疗；

2、系统性红斑狼疮；

3、肾衰竭透析治疗；

4、器官组织移植术后抗排异反应治疗；

5、慢性肝炎（含肝硬化）；

6、再生障碍性贫血；

7、支架术后抗凝治疗（一年）；

8、恶性肿瘤内分泌治疗；

9、冠心病；

10、高血压（很高危）；

11、重度糖尿病；

12、精神类疾病；

13、帕金森病；

14、恶性肿瘤术后；

15、结核病。

第三条 参保人患有第二条所列疾病，可以申请门诊特定项目（病种）鉴定，符合条件的享受有关医疗保险待遇。

参保人申请门诊特定项目（病种）待遇，需向参保地定点医疗机构提出申请，填写《门诊特定项目（病种）申请登记表》，并由定点医疗机构相关科室医生填写诊断依据、治疗用药方案，经医院医疗保险科初审同意，报参保地医疗保险经办机构。各医疗保险经办机构组织专家对申报材料进行评审鉴定，如有需要可组织集中体检。

第四条 市（县、区）医疗保险经办机构组织相关专业临床专家对本地参保患者申请的门诊特定项目（病种）进行鉴定, 按照疾病的医学界定标准，将符合条件的人员纳入门诊特定项目（病种）管理，并建立门诊特定项目（病种）管理档案。

各医疗保险经办机构应建立门诊特定项目（病种）鉴定专家库，随机抽选组织相关专业临床专家进行鉴定。对鉴定中弄虚作假的专家，取消鉴定资格。对鉴定中以权谋私的工

作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊特定项目（病种）待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

门诊特定项目（病种）原则上每年底评审鉴定一次。对经鉴定符合医学界定标准并由医疗保险经办机构审核确认的参保人，于次年纳入门诊特定项目（病种）管理并享受医疗保险待遇。对恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗等病种，可根据情况按月或按季受理，经专家鉴定确认。

第五条 门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。

（一）定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医疗保险科申报，办理变更手续。

（二）定诊疗范围：统筹基金支付门诊特定项目（病种）所必须的、直接治疗所患特定项目（病种）的药品费、治疗费以及与特定项目（病种）直接相关的检查费。统筹基金支

付门诊特定项目（病种）医疗费用，应符合江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定，使用目录外药品和诊疗项目的，其费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医疗机构应明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目、使用药品名称、用法及用量。

（三）定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。

同时患有两种或两种以上门诊特定项目（病种）的，定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

第六条 参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。

（一）门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。

（二）门诊特定项目（病种）在一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用定额标准为：

恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗，以及在传染病医院或县（区）医院传染科归口收治的慢性肝炎（含肝硬化）等门诊特定项目（病种）医疗费用与住院发生的医疗费用之和，在医疗保险统筹基金最高支付限额之内的按规定比例支付。

（三）其他诊断明确、治疗周期长、门诊费用较高但不在上述规定病种范围的特殊疾病，可按规定程序申报（原则上市直参保人在三级以上综合医院申报，县（区）参保人在二级以上综合医院申报），在年度评审时提交专家鉴定。经鉴定、审核确认后，政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元。

第七条 对已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保患者，应结合门诊特定项目（病种）治疗情况，按年度进行复审。复审可采用医院申报备案、医保经办机构抽检的方式。

恶性肿瘤门诊放化疗、恶性肿瘤内分泌治疗、结核病、特殊病例，需每年审核。

已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人，在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的，取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请，则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的，转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。原有冠心病，行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年），当年取消冠心病待遇，次年再转为冠心病。其他支架术后一年，次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。

第八条 定点医疗机构应对在本院办理门诊特定项目（病种）的参保患者所发生的医疗费用进行审核。门诊治疗所使用的药品及诊疗项目必须与该疾病治疗方案相符，非门诊特定项目（病种）的医疗费用不得纳入医疗保险统筹基金支付。门诊处方及药品使用量要严格按照有关规定执行。

第九条 对于部分用药或治疗方案单一的病种（如器官组织移植术后抗排斥反应治疗等），可以通过谈判机制或招标的方式选择定点药店集中供药。除此之外，门诊特定项目（病种）不得在零售药店定点。

第十条 参保患者在定点医疗机构进行门诊特定项目（病种）治疗的，按基本医疗保险有关规定，由定点医疗机构与参保患者直接结算，参保患者按规定支付应由本人自费

或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。医疗保险经办机构与各定点医疗机构门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法。

经确认符合门诊特定项目（病种）条件的参保患者在异地居住（工作）的，应到备案时指定的异地定点医疗机构就诊。其费用由参保患者先行垫付，凭门诊病历、社会保障卡、有效票据及费用清单等到参保地医疗保险经办机构审核报销。

第十一条 本办法自2015年1月1日起施行，以前有关文件与本办法不一致的，以本办法为准。