门诊麻醉知情同意书
开 原 市 妇 女 儿 童 医 院
门诊麻醉知情同意书
姓名： ，性别： ，年龄： 岁，体重： kg 因 拟于全身麻醉下行
（无痛人流□无痛胃镜□）检查或治疗。
一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承
担相应后果与责任：
1、既往是否有类似麻醉手术史（是□否□）。特殊麻醉手术史：
2、物品过敏史（是□否□）。过敏物品：3、麻醉前需禁食＞6小时，你的进食（固体、液体）时间： 年 月 日 时 分
4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□）。如有请自行取下
5、既往疾病史（是□否□）具体疾病：
6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□）
7、必须有家属陪同。
患者签名：二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范
认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：
1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病
人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。
4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。
6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
8．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。
9．其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家
属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意并要求施行麻醉，签字为证。
麻醉科医师： 患者： 联系电话：
患者（家属）：
三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：
1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院
2、离开医院必须有家属的陪同
3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动
4、麻醉恢复后6小时内不得进食
5、咨询电话：
患者签名：