从_临证指南医案_看叶天士运用麦门冬汤的经验

北京中医药大学学报（中医临床版）2011年1月，18（1）

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经典研读··

从《临证指南医案》看叶天士运用麦门冬汤的经验*

孙晓光1

彭越2

（1北京中医药大学基础医学院北京100029；2中日友好医院）

关键词：临证指南医案；麦门冬汤；经验中图分类号：R289.2

叶天士是清代著名医学家，对后世影响极大，其《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42张及《金匮要略》方27张。书中明确提出用张仲景方或遵循张仲景心法以及虽未明确指出但印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看出叶氏善于活用经方，是师古而不泥古的典范。

麦门冬汤是张仲景《金匮要略》中的重要方剂，原文：“大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”在《临证指南医案》中，叶天士大量化裁使用了麦门冬汤，把麦门冬汤作为清养肺胃之阴的重要方剂，且以养胃阴为中心，兼及其他脏腑。其加减变化灵活多样，把应用范围由《金匮要略》中的劳复、肺痿病拓展到虚损、咳嗽、吐血、肺痿、三消、郁、疟、温热、疮疡等病证。通过对《临证指南医案》中麦门冬汤化裁运用经验的总结，对于我们加深对麦门冬汤的理解以及提高临床疗效大有裨益。

法，于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津液队中，又增入半夏辛温之味，以开胃行津而润肺，岂特用其利咽下气哉！顾其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功也。”

从《临证指南医案》中可以看出，叶天士对于麦门冬汤的认识是倾向于“火逆”的，把使用麦门冬汤的重要指征放在养胃阴上。最有说服力的证据在于，叶天士应用麦门冬汤最基本的化裁之一是去半夏。如《临证指南医案·虚损门》记载：“胡（四三）补三阴脏阴，是迎夏至生阴。而晕逆，欲呕，吐痰，全是厥阳犯胃上巅，必静养可制阳光之动。久损重虚，用甘缓方法。金匮麦门冬汤去半夏。”又如《临证指南医案·虚损门》记载：“华（三七）春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》：‘劳者温之。’夫劳则形体震动，阳气先伤。此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损，《内经》有‘损者益之’之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。春病入秋不愈，议从中治。据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜。金匮麦门冬汤去半夏。”

由于麦门冬汤原方治疗的是胃中津液枯竭、虚火上炎犯肺，所以叶天士应用麦门冬汤最多的病症为咳嗽和吐血，占应用麦门冬汤总病例的90%，而以胃阴虚为主症的医案也接近90%。叶天士对麦门冬汤的第2个重要突破就是以北沙参替换人参，将原来治疗胃阴虚虚火上逆证的麦门冬汤演变为清咳嗽门》记载：养肺胃阴的方剂。如《临证指南医案·“久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼，议养胃阴。北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣。”又如《临证指南医案·咳嗽门》记载：“上年夏秋病伤，冬季不得复元，是春令地气阳升，寒热咳嗽。乃阴弱体质，不耐升泄所致。徒谓风伤，是不知阴阳之义。

1麦门冬汤以养肺胃之阴为核心

麦门冬汤本身是以肺胃作为主要治疗脏腑的。

对于原文一直有2种争议，一种认为原文应是“大逆”，一种认为原文应是“火逆”，明代以后的文献持“火逆”观点的学者占了上风。两派学者的观点各有所长，并不矛盾。持“大逆”观点的医家认为：此证胃气先虚，脾不能生肺，气不能归原，故而大气上逆而喘鸣。《古今名医方论》引持“火逆”观点的医家喻嘉言所言：“此方治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，徒知与火热相争，弗知补正气以生津液，不惟无益而反害之矣。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。《本草》有知母之名，谓肺藉其清凉，知清凉为肺之母也。又有贝母之名，谓肺藉其豁痰，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应者，名不称矣。孰知仲景妙

孙晓光，男，在读博士生，讲师

*北京中医药大学校级课题

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北参、炒麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。”

北京中医药大学学报（中医临床版）2011年1月，18（1）

规律，特从以下几方面总结应用麦门冬汤的指征。

（1）从形体而言，在医案中有如下描述。“阴虚体质”“形瘦色苍，体质偏热，而五液不充”“形体日损”“形痿”“形色衰夺”“六旬又三，形体虽充，而真气渐衰”“木火易燃，营液久耗”。由此可见阴虚或劳损是应用麦门冬汤的体质基础。

（2）从脉象而言，在医案中有如下描述。“脉数”“脉左尺坚”“脉耎”“脉搏大”“脉来虚芤”“脉细数”“脉象细涩”“脉左坚右弱”“诊脉左手平和，尺中微动，右手三部，关前动数，尺脉带数”等。所有脉象的描述反映的均是是阴虚血少或阴虚血少夹热，这是与麦门冬汤的病机相吻合的。

（3）从症状而言，医案中多有“食少餐”“进食颇少”“痰多食少”“食减不肌”等描述。胃主受纳，脾主运化，结合整个《临证指南医案》涉及到胃阴不足证的病案，多数都有“不饥不食”的症状，所以饮食减少可以作为麦门冬汤的一个主要症状。由于前面我们谈到过麦门冬汤是以治疗肺胃阴虚为基础的方剂，所以结合《临证指南医案》我们可以看出，咳嗽、吐血等阴虚火逆症状也是临床上使用麦门冬汤的重要指征。

综上所述，叶天士宗仲景心法，在《临证指南医案》中把握住仲景麦门冬汤所主的病机，善于抓主症，临证大胆化裁，大大扩展了麦门冬汤在临床上的治疗范围。叶天士对麦门冬汤的化裁应用经验，对临床有很大的参考价值，值得我们深入学习。

（收稿日期：2010-08-26）

2麦门冬汤的加减规律

（1）甘凉濡润法。主要适宜于燥热或木火升腾、

灼烁胃阴的病证。常用麦门冬汤去半夏，以沙参易人参加石斛、玉竹、甘蔗汁。

（2）清养胃阴法。主要适用于温病后期胃阴不复、胃气不醒者。常用麦门冬汤去半夏，以沙参易人参加生扁豆、佩兰叶，养阴之中兼化湿醒胃。

（3）滋胃益气法。对于在胃阴虚的基础之上，由于久嗽、气泄、热伤元气等原因导致卫气不固的，可加生黄芪。肺胃气虚的患者，往往北沙参与人参同用。

（4）通降阳明法。阳明胃腑以通降为顺，麦门冬汤原方有半夏一味降药、燥药，目的是为了解决阴虚火逆问题。而纵观叶天士《临证指南医案》应用麦门冬汤涉及到胃阴虚胃阳上逆证，出现如“食物不下”“脘中阳逆”“热上冲咽”，每加茯苓以降之，或是半夏茯苓并用。通补阳明是叶天士治胃的大法，常由小半夏汤、大半夏汤加减变化，其通补的核心药对即是半夏、茯苓、人参。

（5）金水同治法。对于胃阴、肾阴兼虚者，用金水同治之法，以摄纳肾阴、滋养柔金。在麦门冬汤去半夏的基础上可加生地黄、熟地黄、天门冬、阿胶，如出现少阴咽痛者加鸡子黄。

（6）滋水清热。对于肺胃阴虚内有伏热的病证，医案中也有法可循。热伏于心下，出现心烦、暮热、咳血等症时可加生鸡子白、地骨皮、知母。

3应用麦门冬汤的指征

为了能够更好地掌握叶天士应用麦门冬汤的

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《北京中医药大学学报（中医临床版）》参考文献著录格式示例

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注：J-引自期刊，M-引自专著；括号内数字为期次，年与卷次不加括号；“//”指专著中析出文献。