射频消融房室结折返性心动过速相关迟发性房室传导阻滞

・３６６４・・临床经验・

射频消融房室结折返性心动过速相关迟发性房室传导阻滞

郝星　刘西平

　　目前射频消融治疗阵发性室上性心动过速（简称室上速）已成为一线治疗。射频消融行房室结折返性心动过速（ａｔｒｉｏｖｅｎ唱

［１］ｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄａｌｒｅｅｎｔｒａｎｔｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＡＶＮＲＴ）慢径改良中并发Ⅲ度房室传导阻滞发生率为０～３％，多发生于消融过程中组报道４例ＡＶＮＲＴ患者在慢径消融术后较晚出现房室传导阻滞的迟发现象。

一、资料与方法。本

１畅一般资料：总结遵义医学院附属医院２００８年１月至２０１０年６月３５９例阵发性室上速射频消融，其中ＡＶＮＲＴ２０６例，行慢径改良者术后迟发性房室传导阻滞４例（男３例，女１例），平均年龄（２５±１１）岁，阵发心动过速史（１０±５）年，术前相应检查未发现器质性心脏病，均系第一次接受射频消融治疗。３例于术后２４～４８ｈ发生Ⅲ度房室传导阻滞，１例术后１年发生。

２畅消融方法：上述４例患者均首先在局部麻醉下行右股静脉及左锁骨下静脉穿刺，分别置入右心室电极、希氏束电极及冠状窦电极到位，行心内电生理检查（四川锦江产多道电生理仪），诱发并明确诊断为ＡＶＮＲＴ。将原有的右股静脉７Ｆ鞘换为８Ｆ鞘，沿８Ｆ鞘送入蓝把加硬大头电极，于希氏束与冠状窦口中下１／３处标测到小Ａ大Ｖ波，Ａ波≤１／４Ｖ波，Ａ波碎裂，Ｘ线后前位、左前斜透视下靶点图稳定，ＡＶ之间无Ｈ波开始消融。功率设置：试消融１８Ｗ，巩固消融４０Ｗ，预设温度：５５℃。出现交界区心律视为有效反应，窦性心律与交界区心律交替出现时继续消融，慢交界区心律（频率＜１００次／ｍｉｎ）时也继续消融，ｍｇ，均恢复窦性心律。累计消融时间１８０～３６０ｓ。消融终点：房室结双径路现象消失；静脉滴注异丙肾上腺素后不能诱发心动过速。

３畅术后观察及随访：术后当时心电图一份，心电监护２４ｈ至更长时间，出院前１ｄ心电图一份，出现心率慢时复查心电图，如为房室传导阻滞则激素治疗７～１４ｄ，不能恢复者行起搏器植入。门诊定期随访了解心动过速有无复发。

二、结果

ｍｉｎ），停止消融后恢复正常房室传导，心内电生理检查双径路现象消失，且不能诱发心动过速。３例术中均发生过一过性Ⅰ度房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。术中立即予地塞米松１０～２０ｍｇ静脉注射后０畅５ｈ内均恢复窦性心律。但术后２４～４８ｈ心率变慢，由Ⅱ度房室传导阻滞进展为Ⅲ度房室传导阻滞，另一例术中未发生房室传导阻滞，但术后１年发生Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。上述４例中２例因心率＜４６次／ｍｉｎ，有头昏、乏力、气短症状，且其中１例尚发生急性左心功能衰竭，２例分别于术后１０ｄ、１２ｄ植入永久起搏器。发生Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞患者为女性，１４岁，因无症状及年龄较小，仍在随访中。

三、讨论

房室传导阻滞发生后不少患者需依赖起搏器生存，常伴心理障碍，甚至引发医疗纠纷。为防止发生房室传导阻滞，术中应注意靶点准确、导管稳定及术中可能预知发生房室传导阻滞信号的征象，尤其是术中发生快速交界区心律及Ⅰ度房室传导阻滞或高度房室传导阻滞。一旦发生在１０ｓ内停止消融常可恢复窦性心律，不要过分强调消除双径现象［２］快交界区心律时停止消融，放电中出现ＰＲ间期延长或高度房室传导阻滞时１０ｓ内停止消融，并静脉注射地塞米松１０～２０消融结果：４例患者消融能量最高４０Ｗ，累计放电时间均超过９０ｓ，术中都有一过性快速交界区心律（心率＞１２０次／，但术后迟发性房室传导阻滞应更加重视，需及时发现、及早处理。本组２例植入永久起搏器，２例经有效处理后心率为５５～６５次／ｍｉｎ，窦性心律，随访８个月至２年，无症状。射频消融改良房室结术中发生房室传导阻滞即早发房室传导阻滞、术后发生房室传导阻滞即迟发房室传导阻滞也有不少报道，早发房室传导阻滞及时处理较易恢复窦性心律，而迟发房室传导阻滞多不易恢复窦性心律［３唱４］。晚期完全性房室结传导阻滞属射频消融电能对心肌组织的延迟作用，多发生于选择性消融房室结快径或慢径数小时

［５唱６］至１个月内。虽然射频消融中改良房室结出现交界区心律是房室结改良有可能成功的预测指标

［８］［６唱７］，但也有可能是发生房室传导阻滞的信号。Ｊｅｎｔｚｅｒ等ｓ内停止放电，多数可恢复正常心律。本组４例患者有３例术中发生高度或完全性房室传导阻滞，均在１０ｓ之内终止消融，且都恢复窦性心律，并维持窦性心律至２４ｈ，最早１例术后２４ｈ时发生Ⅲ度房室传导阻滞，最晚１例发生高度房室传导阻滞在１

年后，临床相对少见。可能机制：（１）射频能后续效应，射频能产生细胞损伤机制主要是热能，观察的３例患者消融中实际温度多在５１℃以下，对组织细胞损伤较轻，故其房室结传导功能尚可短暂恢复，但因时间叠加作用，本组每例累计消融时间均＞１８０ｓ，随着时间增加，产生时间滴度效应引起进一步损伤。（２）神经因素：术者观察到上述患者中发生一过性房室传导阻滞之前均有快速交界区心律，持续时间约２０个心动周期，这是由于迷走神经损伤后，交感神经兴奋所致，当术后一段时间交感神经

ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１２．０６８

通讯作者：郝星，Ｅｍａｉｌ：０００ｈｘ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ的结果表明，交界区心动过速频率越快［（３６３±４４）ｍｓ］，越易发生房室传导阻滞。如在１０作者单位：５６３００３　贵州省，遵义医学院附属医院心内科

・３６６５・与副交感神经调节平衡后，房室传导阻滞即表现出来。要预防延迟房室传导阻滞发生，靶点必须要标测精确，避免术中发生一过性Ｐ唱Ｒ间期延长或房室结传导阻滞，出现快速交界区反应时立即终止放电（最好在１０个心动周期内），术后激素冲击治疗可能有一定的帮助恢复传导的作用。

参　考　文　献

［１］　中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组．射频导管消融治疗快速心律失常．中国心脏起搏与电生理杂志，１９９６，

１０：１１４畅

［２］　中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会．射频导管消融治疗快速心律失常指南．中国心脏起

搏与电生理杂志，２００２，１６：８１唱８５畅

［３］　ＬｉｎＡ，ＭａｈｌｅＷＴ，ＦｒｉａｓＰＡ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙａｎｄｄｅｌａｙｅｄａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｂｌｏｃｋａｆｔｅｒｒｏｕｔｉｎｅｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．ＪＴｈｏｒａｃ［４］　ＡｕｒｉｃｃｈｉｏＡ，ＳｔｅｌｌｂｒｉｎｋＣ，ＢｌｏｃｋＭ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐａｃｉｎｇｃｈａｍｂｅｒａｎｄａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｅｌａｙｏｎａｃｕｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｐａｃｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９９，９９：２９９３唱３００１畅ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＴｈｅＰａｃｉｎｇＴｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒＣｏｎｇｅｓｔｉｖｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．ＴｈｅＧｕｉｄａｎｔＣｏｎｇｅｓｔｉｖｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１０，１４０：１５８唱１６０畅［５］　ＦｅｎｅｌｏｎＧ，ＢｒｕｇａｄａＰ．Ｄｅｌａｙｅｄｅｆｆｅｃｔｓｏｆｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｅｎｅｒｇｙ：ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃｃａｔｉｏｎ．ＰＡＣＥ，１９９６，１９：４８４畅

［６］　ＦｅｎｅｌｏｎＧ，ｄ′ＡｖｉｌａＡ，ＭａｌａｃｋｙＴ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｅｏｆｔｒａｎｓｉｅｎｔｃｏｍｐｌｅｔｅａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｂｌｏｃｋｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｏｆ［７］　ＫｅｌｌｙＰＡ，ＭａｎｎＤＥ，ＡｄｌｅｒＳＷ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｓｕｃｃｅｓｓｓｆｕｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｒａｎｏｄａｌｓｌｏｗｐａｔｈｗａｙｓ．ＰＡＣＥ，１９９４，１７：１１４３畅［８］　ＪｅｎｔｚｅｒＪＨ，ＧｏｙａｌＲ，ＷｉｌｌｉａｍｓｏｎＢＤ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｊｕｎｃｔｉｏｎａｌｅｃｔｏｐｙｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｌｏｗｐａｔｈｗａｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ａｔｒｉｏｎｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄａｌｒｅｅｎｔｒａｎｔｔｃａｈｙｃａｒｄｉａ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９４，９０：２８２０畅（收稿日期：２０１１唱０４唱１３）ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｎｏｄｅｒｅｅｎｔｒａｎｔｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９５，７５：６９８唱７０２畅

（本文编辑：张岚）

郝星，刘西平．射频消融房室结折返性心动过速相关迟发性房室传导阻滞［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５（１２）：３６６４唱３６６５．