常见抗生素用药误区(氨基糖甙类)

患者，女，42岁。主诉：流涕、咳嗽、咽痛2天，高热、寒战、抽搐1h。现病史：患者于来院前2天开始流脓涕，剧烈咳嗽伴咽痛、鼻塞。当地卫生院所诊断“上呼吸道感染”，予以阿卡米星1g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，液体快输注完时即感寒战、高热，T 40℃。

考虑“输液反应”，立即停止输液，予以异丙嗪50mg肌内注射，地塞米松10mg静脉注射。历时30min不见好转，并出现谵语、躁动不安。转入上级医院，查体：T 42℃，P 116次/分，R30次/分，BP 110/70 Hg。患者呈昏迷状态，呼之不应，压眶反应存在，躁动不安，四肢抽动。双眼球不凹陷，两侧瞳孔等圆，光反应灵敏。皮肤弹性好，浅表淋巴结不肿大。心音强，律齐，心率 110次/分，无杂音。肺部听诊无啰音。腹部无异常，巴氏征、布氏征、克氏征均（—）。

入院诊断：阿米卡星中毒。

抢救经过：入院后立即进行吸氧，物理降温，并先后予以氨林巴比妥2ml肌内注射；异丙嗪、氯丙嗪各50mg肌内注射；地塞米松10mg肌内注射；地西泮20mg肌内注射；10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖40ml静脉注射；20%甘露醇250ml静脉滴注；10%葡萄糖注射液500ml+细胞色素C15mg+ATP20mg+辅酶A100U静脉滴注等。抽搐发作频率减少，但呈全身强直性抽搐，每次持续3-5min，半小时发作一次。持续高热，昏迷逐渐加深，最终反应消失，呼吸、心跳停止，瞳孔散大，抢救无效死亡。

请分析以上病例用药不合理之处

【答案公布】：

用药分析：阿米卡星属氨基糖甙类抗生素，为临床常用药物。主要不良反应是肾脏损害和第Ⅷ对脑神经损害，引起神经—肌肉接头的阻滞。文献记载：阿米卡星的成人剂量为7.5mg/kg，2次/d，每日总剂量不超过1.5g或15mg/kg，分2-3次使用。本例患者的用量为1次性静脉滴注阿米卡星1g，单日总量未超过，但单剂量确属超剂量，促使血药峰值浓度过高，致患者中枢神经系统广泛受损，引起神经、精神症状，最终导致呼吸、循环及中枢神经系统衰竭，呼吸机麻痹死亡。

网友评论：

1、选择抗生素不合理

患者流脓涕，剧烈咳嗽伴咽痛、鼻塞。当地卫生院所诊断“上呼吸道感染”应该使用针对球菌的抗生素，而不应该使用阴性菌的阿米卡星。

2、超剂量使用，阿米卡星1g剂量超大，造成了过敏反应的发生。

3、异丙嗪50mg肌内注射，剂量偏大。超量用药引起中枢抑制，呼吸抑制的作用和过量的阿米卡星一起作用结果加重了呼吸抑制。

4、氨林巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪、葡萄糖酸钙同用加重了神经肌肉阻滞作用。与肌松药同用,可发生呼吸肌麻痹，也可以加重肾功能的损害。

5、地西泮不能用于昏迷患者，它有肌松作用，可加重呼吸机麻痹，抑制呼吸。

不足之处：

1.抗菌药物选用不当，考虑为“上呼吸感染”首先必需明确是细菌性还是病毒性或其他病原体感染。即使考虑细菌性感染，阿米卡星也不应做为首选药物，可以用光谱抗菌素如头孢二、三代药物

2，药物选用剂量偏大，阿米卡星成人剂量一般是0.6g,一下用到1.0g,剂量过大。同时，还要考虑患者肾功能情况。

3输液速度是不是过快？

4，控制抽搐，安定一次用20毫克，剂量偏大

5，既然考虑药物中毒，必需加快药物排泄，可用利尿剂如速尿、托拉塞米等

6.葡萄糖酸钙一般不参高糖静推，用10%就够了

7抢救过程中，地米肌注起效很慢，应该采用静推

1.上呼吸道感染，高热，咽痛，流黄涕，用阿米卡星效果不好，改为青霉素类或头孢类。

2.阿米卡星一次量太大,应为0.25-0.5.

3：异丙嗪 氯丙嗪同时用，50毫克量也太大，25mg即可。

4.已经昏迷的不用安定。

5.抢救的时候地米10mg量小，且肌肉注射起效慢，应改为静推。

氨基糖苷类抗生素:（阿米卡星）不良反应常见有肾毒性、耳毒性、神经系统、过敏反应。

该患者在一次性大剂量使用阿米卡星后短时间内出现寒战、高热、抽搐，

应该与大剂量阿米卡星的使用有关。

高热、寒战、抽搐在短时间大剂量使用阿米卡星后出现，但巴氏征、布氏征、克氏征均（—），基本排除颅内感染的可能。

可能与氨基糖甙类抗生素过量造成的神经系统不良反应有关。

另氨基糖甙类有严重低血钾的不良反应报道，连续两次10mg地塞米松的静脉注射，不知是否会进一步影响血钾。

急救时查血钾等电解质，以排除低血钾造成心脏停搏。

1,首先250ml液体+阿米卡星1g，浓度严重过大，易引起阿米卡星的肾功能损害、神经肌肉阻滞作用等副作用。

2，因阿米卡星的神经肌肉阻滞作用，可能影响到中枢神经系统，导致体温调节中枢功能紊乱而出现高热，所以在积极降温的同时，及时处理药物的神经肌肉阻滞作用是重点。葡萄糖酸钙用量太小，可结合新斯的明使用。

3，考虑有神经肌肉阻滞作用时，严禁使用镇静类药物包括安痛定、异丙嗪、氯丙嗪、安定，上述药物都可能使阿米卡星的神经肌肉阻滞作用加重，影响呼吸和心脏，可致呼吸或心跳骤停！

首先阿卡米星的量过大每天约0.2-0.4g/日.次，造成药物中毒。第二：阿米卡星+异丙嗪、氯丙嗪不能合用因为他们合用易引起，在联合用药中，尤其是当上述的神经肌肉阻滞作用的药物与麻醉药、肌松药、镇痛药、催眠药、镇静药与其他中枢神经系统抑制药等联合应用时，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重、心慌，四肢酸软，气短，呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后导致呼吸与心跳骤停。应尽量避免与这些药合用。临床医师应严格掌握适应证，避免不合理应用。使用时严格遵照药品使用说明书的相关内容，静脉应用时应控制剂量和滴注速度，防止剂量过大，药物浓度过高，禁忌大剂量快速滴注，疗程不宜过长，还要考虑个体差异的存在，老年人需谨慎应用，同时在用药过程中必须加强临床监护。

1、上呼吸道感染用阿卡米星药物治疗错误，应该用革兰氏阳性菌的抗生素如青霉素等和抗病毒药物治疗；

2、阿卡米星剂量过大，导致药物中毒，每日量为0.2-0.6；

3、有神经肌肉阻断作用；

4、其药品与异丙嗪、地西泮、氯丙嗪有加重神经肌肉阻断作用；

5、它可以影响ATP、CoA、细胞色素C作用。

阿米卡星的用量一般临床是用0.4——0.8，很少用到1.0，剂量过大，很容易加大该药的毒副作用。如果要用1.0，那么液体最好用NS，剂量用500ml，不然浓度过高，同样也易引起本品的副作用。建议临床用0.4——0.6比较安全，个人见解。

硫酸阿米卡星的不良反应。

1、可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。

2、肾毒性，患者可出现血尿。

3、软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用。

4、头痛、麻木、针刺感、震颤、抽搐、关节痛等。

当患者出现谵语、躁动不安时，病例出现呼吸肌和四肢骨骼肌的麻痹，膀胱扩约肌的麻痹，氨基苷类具有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制和呼吸衰竭。肾功能减退、血钙过低、合用肌肉松弛剂或同时患有重症肌无力的患者容易诱发。治疗上使用考虑中毒时，应该抢救时用10%葡萄糖酸钙20m1和地米，效果更好。

该病例出现呼吸肌和四肢骨骼肌的麻痹时，没有使用葡萄糖酸钙，转入上级医院，这个过程中耽误了抢救时间，因为这不是单纯性阿米卡星过敏性的治疗，应充分考虑这个方面。

个人认为在抢救过程中使用异丙嗪、氯丙嗪各50mg肌内注射；地西泮20mg肌内注射，双重镇静，影响呼吸肌功能，加重呼吸困难。治疗上积极处理高热，降温处理，包括药物和物理降温，防止脑水肿。

1.应用阿米卡星是否对症？阿米卡星抗药谱主要针对大多数革兰氏阴性杆菌，对葡萄球菌属中甲氧西林敏感株有良好抗菌作用，该病例2天前就诊时以上呼吸道感染症状为主要表现，应用阿米卡星是否符合常规用药规范？

2.阿米卡星用量过大，是否0.5g入250mlGs中缓慢静滴qd或者0.25g入100mlGs中缓慢静滴Bid更合适？

3.由于阿米卡星在体内不代谢，主要经尿排出，因此肾功能减退的患者可能引起药物积聚达中毒浓度。患者输液过程中及抢救时应给予足够的水分，以减少肾小管损害。 该病例在诊所仅打了两支小针显然不合适。

4.静脉用药时需注意缓慢静滴。

5.由于缺少特异性拮抗剂，阿米卡星过量或引起毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于从血中清除阿米卡星。上级医院未能及时用透析方法也是一欠缺。