品管圈应用"四大误区"

要说品管圈在医疗圈的应用有多火？上《中国学术网络出版总库》（CNKI），在“医药卫生科技”领域搜一搜就能知道答案。在以“品管圈”为关键词的搜索结果中，2003年仅有一篇文章，2011年相关文献呈现指数形势增长，2014年相关文献达到1092篇。

　　推动这一管理工具使用的人物，正是2003年发表了唯一品管圈文章的刘庭芳，他现于清华大学医院管理研究院任教，同时是中国医院品管圈联盟主席。

　　品管圈的使用如火如荼，但是在实际应用过程中是否存在“走样”现象？面对成绩的同时，刘庭芳并没有止步，带领团队开始了长达两年多的学术研究。

　　近日，在“全国医院品管圈活动与追踪评价工具应用成果汇报暨学术报告会”上，刘庭芳首次对外公布了“医院品管圈应用存在问题”的研究成果。他指出，在品管圈操作的十大步骤中主要存在四大问题――主题选定的问题、真因验证的问题、对策拟定的问题以及标准化相关问题。

　　避免“上级政策”困扰

　　“不要小看主题选定，这可是整个品管圈实施的第一步，决定着以后品管圈开展的质量和顺利程度。”刘庭芳如是说。

　　在研究过程中，刘庭芳及其团队发现，主题选定存在的问题主要包括评价维度定义欠准确、评价关键维度缺失、评价维度缺乏权重、主题选定具有圈内局限性。对于其中“评价维度定义欠准确”，他给予了详细解释。品管圈活动的每一期主题主要通过“评价法”来确认，所有圈员依据评价维度对每一个备选主题进行打分，将所有备选主题的分数求和或取平均值，分数最高者当选。

　　刘庭芳表示，在应用评价法进行实际操作时往往由于评价维度指标缺乏详细说明，进而导致不同圈组、圈员对同一个评价维度的理解产生分歧或者误判。

　　在调查中，刘庭芳发现绝大多数圈组选用了来源于台湾的“上级政策”作为评价维度，对此，他并不赞同。

　　“上级政策是指国家的宏观政策，地方区域政策还是医院自身发展政策？这里并没有明确判断。况且，与政策相符并不一定代表领导层对特定主题的重视。”刘庭芳表示，品管圈选定的多数主题是在科室内即可以解决的问题，不宜提上级政策，他建议修定为“上级重视程度”维度。

　　半数以上缺乏真因验证

　　“大家可以想象吗，在我们分析的品管圈案例中，没有真因验证的占到了52.81%。”刘庭芳在谈及真因验证存在的问题时如是说。

　　品管圈的原因分析通常需要圈员以头脑风暴方式尽可能全面地分析导致问题的原因，然后圈员通过投票方式确定相关原因中哪些是要因，最后通过真因验证来确定要因中哪些是真因。

　　刘庭芳指出，在真因验证环节中主要存在特性要因图应用不规范、真因验证缺失或者不规范、检查表设计不规范的缺陷。其中，真因验证缺失或者不规范可直接降低获取原因的可靠性，一旦拟定对策开始实施，结果可能是效果欠佳或者毫无效果，甚至前功尽弃。

　　在谈及真因验证不规范问题时，刘庭芳表示，主要原因在于仅采用投票或者评分的方式误判为真因。

　　他举例说，在某家医院主题为“降低四级手术术前访视缺陷率”的改进过程中，圈员通过问卷调查形式确定了“术前未访视”为主要原因之一。“这样做并不科学，问卷内容主要为对术前访视认知的调查，圈员并没有将是否有术前访视作为选择项，也没有亲自到现场观摩，这样如何能够确定‘术前未访视’是真因之一呢？”就此，刘庭芳告诫现场参会嘉宾，进行真因验证时一定要体现现场、现实、现物，实现“三现原则”。

　　对策拟定程序不完整

　　对策拟定包含对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序以及对策实施计划制定四步骤。

　　刘庭芳介绍，存在的问题涉及：对策拟定流程不完善，对策拟定与分析存在问题，对策评价与筛选存在问题，缺少对策整合与排序，对策实施计划项目不全。具体到“对策拟定与分析”，目前绝大多数品管圈存在对策拟定方法较单一、未针对真因拟定对策、拟定对策不充分或者缺乏可操作性。

　　他详细谈到，在进行对策拟定时圈员比较常用的方法为5W1H和头脑风暴法，分别占到84.87%和70.03%，文献分析法占到49.29%，而其他方法在样本圈组应用较少。同时，高达69.75%的品管圈组并没有针对真因拟定改善对策，而是直接针对要因拟定改善对策，由于忽略了解决问题的关键，导致所拟定对策都是“治标不治本”。

　　“针对每个真因所拟定备选对策方案的数量过少，这个也是一个问题。”刘庭芳表示，在样本品管圈组中虽然只有18.77%的品管圈组找到了真因，但是仍然有圈组没有针对真因进行充分、广泛地拟定对策，另有19.33%的样本圈组拟定的对策很抽象、不具体、缺乏可操作性。“有些对策在语言描述上属于目标性描述，缺乏如何实现这些目标的操作过程。”

　　好标准化需要满足四大要求

　　“好的标准化在品管圈活动中占有极为重要的分量，为使对策效果能长期稳定地维持，标准化是品管圈改善历程的重要步骤，可是有些医院并没有认真对待这一环节。”刘庭芳很遗憾地表示。

　　作业标准化是指在作业系统调查分析的基础上，将现行作业方法的每个操作程序和每个动作进行分解，以科学技术、规章制度和实践经验为依据，以安全、质量效益为目标，对作业过程进行改善，从而形成一种优化作业程序，达到安全、准确、高效、省力的作业效果。

　　研究指出，目前标准化过程中存在的问题主要包含：标准化缺失；标准作业说明简单、不具体、操作性不强；流程图不规范；有标准化说明，未编写标准书；不适宜标准化而进行标准化。

　　对此，刘庭芳强调，好的标准制定一定是要具备四大要求，即准确性、数量化、现实可操作性、修订及时。在制定标准时，一定要避免使用“适当”“加强”“注意”“随时”等抽象词语。“‘固定鼻胃管时要小心’，‘要小心’这类模糊的词语是不适宜的。标准中还应多使用图和数字，使每个读标准的人能以相同的方式解释标准。”

　　在为四大问题中涉及的各类细节提出解决方法之余，刘庭芳强调，品管圈的应用还需要政策支持，在利用中国医院品管圈大赛平台帮助医院规范、提高品管圈应用的同时，也会借助中国医院品冠群联盟、清华大学医院管理研究院的资源帮助各级医院学习、提高，并将积极争取国家卫生计生委医政医管局综合评价处的支持，进一步推动我国医院品管圈的科学、规范化应用。