肝切除前肝脏储备功能的评估

・前沿与进展・Ｆｒｏｎｔ

ａｎｄＡｄｖａｎｃｅ・

中国现代

普通外科进展

Ｃｈｉｎ

Ｊ

Ｃｕｒｒ

ＡｄｖＧｅｎ

Ｓｕｒｇ

２０１１年３ＪＪ第１４卷第３期Ｍａｒ．２０１ｌ～０１．１４Ｎｏ．３

肝切除前肝脏储备功能的评估

项灿宏

吕文平董家鸿

中国人民解放军总医院肝胆外科医院全军肝胆外科研究所（北京１００８５３）

【摘要】现代精准肝切除要求对肝脏储备功能进行准确评估。现有指标主要包括肝脏血清生化试验、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝脏体积测量等。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分是临床最常使用的方法，吲哚氰绿（ＩＣＧ）试验是外科决策的重要参考，而ＴｃＧＳＡ显像技术的价值也日益得到重视。【关键词】肝脏储备功能・Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分・ＩＣＧ试验・ＴｃＧＳＡ显像【中图分类号】Ｒ６５７．３

【文献标识码】Ａｄｏｉ：１０．３９６９４．ｉｓｓｎ．１００９－９９０５．２０１１．０３．０１４Ｉ文章编号】１００９—９９０５（２０１１）０３—０２０８—０４

现代精准肝切除要求在彻底清除目标病灶的同时．确保剩余肝脏解剖结构完整和功能体积最大化．并最大限度控制术中出血和全身性创伤侵袭．最终使手术患者获得最佳康复效果ｆ１］。这其中剩余肝脏的功能性体积。即预留肝脏的储备功能．是决定患者术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素之一，肝脏储备功能的评估对于判断患者是否耐受手术和耐受何种程度的手术有重要意义。影响肝脏储备功能的因素包括肝脏实质细胞功能状态、网状内膜系统、Ｉｔｏ细胞等肝内特殊细胞及肝脏血流情况等。临床上导致肝脏储备功能不全的原因很多，对于原发性肿瘤、病毒性肝炎导致的肝硬化是肝脏功能不全的主要原因【２－３】：对于继发性肿瘤、化疗相关的肝功能不全（包括脂肪变性、脂肪性肝炎和肝窦损伤）被认为是肝脏切除的危险因素㈦］。

近年来，肝脏储备功能评价的临床价值Ｅｔ益凸现．一方面．外科医师试图克服解剖学和肿瘤体积的限制以提高手术切除率，但同时要避免肝功能衰竭的发生：另一方面，选择性门静脉栓塞（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ

ｐｏｒｔａｌ

ｖｅｉｎ

ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．ＳＰＶＥ）等在大范围肝切除前提高预

留肝脏储备功能的方法逐渐普及，但如何有效评价区域肝脏功能的变化至今仍是一个令人困惑的问题。

现有评估肝脏功能的指标主要分为四大类．１）肝脏血清生化试验：包括丙氨酸氨基转移酶、胆红素及白蛋白等；２）综合评分系统：Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分、终末期肝病模型（ｍｏｄｅｌ

ｆｏｒｅｎｄ—ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．

ＭＥＬＤ）评分等；３）肝脏功能定量试验：吲哚氰绿（

ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅ

ｇｒｅｅｎ，ＩＣＧ）试验、氨基比林呼吸试验等；

４）肝脏体积测量：包括ＣＴ、ＭＲＩ检查得到的肝脏物理体积和核医学检查得到的功能性肝脏体积。

１

肝脏血清生化试验

肝脏血清生化试验主要包括丙氨酸氨基转移

酶、白蛋白、胆红素及凝血酶原时间等．分别反映肝细胞损伤，胆道梗阻和胆汁淤滞。肝细胞的摄取、结合及排泄等功能。上述指标虽可在一定程度上反映肝脏功能的受损情况，但仅仅片面或者孤立地根据这些指标判断肝脏储备功能常存在很大的偏差．对肝切除术后是否出现肝功能衰竭没有预测价值＂］。

［基金项目］国家传染病科技重大专项资助（２００８ＺＸｌ０００２—２６）

［作者简介］项灿宏（１９７４—０１－），男，江苏靖江人，博士，副主任医师，研究方向：肝胆外科。

Ｔｅｌ：（０１０）６６９４８４３０

Ｅ－ｍａｉｌ：ｒｏｙ．ｘｘ＠１６３．ｃｏｍ

［通讯作者］董家鸿（１９６０—０３～），男，江苏连云港人，主任医师，研究方向：肝胆外科。

Ｔｅｌ：（０１０）６６９３８０３０

Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｒｎ

万方数据

项灿宏，等．肝切除前旰盹储备功能的汗估

２综合评分系统

２．１

Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分

近４０年以来，Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分一直被认为是肝功能分级的金标准，早先被用

于判断肝硬化患者的长期预后。现也用于预测接受肝切除患者的短期预后．但结果各异，其价值尚未确定。选择性肝切除患者的Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分大多是Ａ级，但是仍有术后肝功能衰竭和死亡的病例Ｌ３－ｓＪ。同时，用量化的肝功能检查进行分析时可以发现．Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分Ａ级患者彼此之间的肝脏储备功能存在很大差别阻１０１。另一方面。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分Ｃ级患者间的肝硬化严重程度也有较大不同．因此Ｈｕｏ等［１１］提议Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分中增加Ｄ级．以进一步区分肝硬化的严重程度。

２．２

ＭＥＬＤ评分ＭＥＬＤ评分相应的公式为３．８ｘｌｎ

【胆红素（ｍｇ／ｄＬ）］＋１１．２ｘｌｎ（ＩＮＲ）＋９．６ｘｌｎ［肌酐（ｍｇ／

ｄＬ）１＋６．４ｘ（病因：胆汁性或酒精性为０，其他为１），它也被用于评价肝切除后死亡的风险。Ｔｅｈ等ｎ２１报道在一组８２例肝硬化患者的研究中，１３例术后死亡，ＭＥＬＤ评分超过９是肝细胞癌行肝切除死亡的独立危险因素之一。值得注意的是，ＭＥＬＤ评分无法对没有肝硬化的患者术后是否出现肝功能衰竭作出预测。原因可能是与行经颈静脉肝内门腔分流术（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ

ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ

ｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）

和肝移植的患者相比，选择性肝切除患者的ＭＥＬＤ评分较低．因此ＭＥＬＤ评分可能只适用于进展期肝硬化的患者。

３肝脏功能定量试验

如前所述，传统的肝功能检查和以Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ【ｇｈ评分为代表的评分系统不能完全满足外科临床的需要。因此很多学者致力于定量的肝功能检查的研究，这些检查测定肝脏功能的某一个方面．如微粒体、胞液、阴离子分泌、尿素合成等。静脉注射外源性物质以后，只被肝脏清除和代谢，故可被用于量化分析。肝脏摄取率低的外源性物质代表微粒体功能（氨基比林、安替比林、咖啡因、利多卡因等）或胞液功能（半乳糖），肝脏摄取率高的外源性物质（山梨糖醇和ＩＣＧ等）主要反应的是肝脏血流的情况。

ＩＣＧ试验ＩＣＧ的特点是不被代谢，也不参加

肝肠循环。ＩＣＧ试验主要反映肝脏的血流情况和肝细胞的离子分泌功能。ＩＣＧＲｌ５超过１４％的患者被胞癌的循证研究中．ＩＣＧＲｌ５被认为是评价肝功能的Ｂ级指标【１３］。ＩＣＧ试验在预测患者术后死亡率方面特别有价值。Ｈｅｍｍｉｎｇ等隅３报道，ＩＣＧ清除率是唯

万方数据

一的可预测术后肝功能衰竭和死亡率的指标。Ｌａｕ等（１４］研究了接受肝切除的１２７例患者，１４例（１ｌ％）术后死亡。在他们的研究中，ＩＣＧＲｌ５是死亡组和非死亡组唯一不同的指标。ＩＣＧ试验的主要问题是检查结果受肝脏血流的影响很大。此外．ＩＣＧ试验不适合有黄疸的患者。３．２其他的定量肝功能检查

其他的定量肝功能

检查包括半乳糖清除试验、葡萄糖负荷试验、氨基比林呼吸试验、安替比林负荷试验、利多卡因负荷试验等。这些检查指标在预测肝切除术后的手术结果方面并不比Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分更好“４１。另外，除ＩＣＧ试验外．这些检查实施起来较为复杂，因此更多的是用于临床研究，而不是常规检查。４肝脏体积测量

４．１

肝脏物理体积的测量根据ＣＴ或ＭＲＩ的影

像计算出的肝脏体积与肝脏的实际体积有很好的相关性［１５］。对于肝硬化患者，文献报道Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分Ｂ级和Ｃ级患者的肝脏较正常肝脏体积明显减小［１６］。当肝实质功能均匀一致时，可以利用肝脏体积反映肝脏功能性肝细胞团的数量，但在肝脏不同病变状态下。其受损有时并不均匀一致．单位体积内的肝功能也不一致，在核医学图像上表现为各体素内的放射性分布不均匀，单纯的体积无法反映出功能的不均匀分布。因此有必要参考后述的功能性肝体积测量结果。

４．２利用ＴｃＧＳＡ显像技术进行功能性肝脏体积的测量去唾液酸糖蛋白受体在哺乳动物中仅表达在肝细胞表面。静脉注射的ＴｃＧＳＡ可以快速与受体结合，然后被肝细胞摄取。ＧＳＡ的特点如下：ＧＳＡ仅由肝脏摄取；在肝脏内快速摄取；不仅是血液清除，肝脏的摄取也可被评估：可以获得连续的时间活性曲线。因此可利用ＴｃＧＳＡ对肝脏功能进行量化的动态评估。

早期的平面动态显像技术可以得到的参数有受体指数（ＬＨＬｌ５）、血液清除指数（ＨＨｌ５）、受体浓度（‰）和ＧＳＡ最大清除率（Ｒｍａｘ）等。有报道称ＬＨＬｌ５与ＩＣＧＲｌ５和肝切除术后并发症率相关［１７］。Ｋｏｋｕｄｏ等ＮｓＪ报道了受体浓度和术后肝功能衰竭的关系．指出如果预留肝脏总的Ｒ０低于０．０５

Ｉ，上ｍｏｌ／Ｌ，

则患者术后肝功能衰竭的比例是１００％。而随着受体浓度的增加，肝功能衰竭的比例也相应减少。随后发展的与单光子发射型计算机断层显像（ＳＰＥＣＴ）相结合的技术可以得到功能性肝体积、肝脏摄取率、肝脏摄取密度、预测残肝指数等诸多指标．该技术的优点是可以测量区域肝脏的功能，对外科手术

……

３．１

认为是高风险的Ａ级患者。在日本进行的有关肝细

规划的制定有重要的参考价值。此外。有文献报道在９％～２０％的患者中，ＩＣＧ清除率的结果与ＴｃＧＳＡ的结果并不一致，后者可以更好地反映疾病组织学

的严重程度【１９］。ＴｃＧＳＡ显像技术在评估黄疸患者的肝功能方面也是有效的ｆ２０－２２］。ＴｃＧＳＡ显像技术最早在１９９１年用于临床，但最近１０年才逐渐得到广泛使用，在日本已经作为一个有用的工具，作为ＩＣ．ＧＲｌ５的补充。预测肝脏切除短期预后的参考［１３１。但尚有一些问题尚待明确，诸如：与ＩＣＧ类似，ＴｃＧＳＡ显像技术的检查结果受肝脏血流的影响：目前功能性肝体积的测定采用的是图像轮廓提取技术（ｏｕｔ—

ｌｉｎｅｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ

ｍｅｔｈｏｄ）。其基准值在不同的文献中

有一定的差异。

５预留肝脏储备功能的评估

与整个肝脏的储备功能相比，肝胆外科医师在施行肝切除前更为关注预留肝脏储备功能的评价。评价预留肝脏的储备功能时．预留肝脏的物理体积（或相应的比例）是一个重要指标。研究发现，当预留肝脏的体积与功能性肝实质体积的比例低于３０％时，肝切除术后并发症明显增加，且在ＩＣＵ的时间显著延长［２３］。

临床＿ＬＩ＇１静脉栓塞（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．ＰＶＥ）等提高预留肝脏储备功能的手段正逐渐得到普及。ＰＶＥ前后预留肝脏体积和功能的变化也是研究的一个热点。近年来。利用ＴｃＧＳＡ显像技术进行区域肝功能评价时发现，ＰＶＥ后功能性肝体积的增加超过了物理体积的增加Ｃ２４－２５］．而上述发现与先前Ｕｅ．ｓａｋａ等晒］进行的栓塞肝叶与非栓塞肝叶的胆汁中ＩＣＧ的分泌量检测所得到的结果相似。６手术患者的选择和手术方式的制定

对患者的适当选择和肝脏手术技术的进步。使肝切除的死亡率在大的肝胆外科中心已低于５％∞－２８］。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分尚很难完全满足临床的需要，很多肝胆外科中心都有自己的选择标准。在日本，Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分Ａ级和部分Ｂ级的患者考虑肝切除。肝切除的决策主要采用Ｍａｋｕｕｃｈｉ标准（图１）［２９１。由此，日本全国的肝切除死亡率为０．９％…。以巴塞罗那研究小组为代表的欧洲学者强调，血清胆红素水平和门静脉压力是选择手术患者及手术方式的重要参考【３ｌ】。美国的Ｊａｍａｇｉｎ等㈨报道了ｌ

８０３

例肝切除的经验。他们选取Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分Ａ级的患者进行手术，强调通过术前、术中的仔细评估，肝功能衰竭发生率为５％，手术死亡率为３．１％。我院董家鸿教授提出了基于必需功能性肝体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌ

ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒ

ｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）和剩余功能性肝脏体

万方数据

中国现代普通外科进展２０１１年３月第１４卷第３期

积（ｒｅｍａｎａｎｔ

ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）的肝脏切

除安全极量的新概念，选择肝实质病变、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分、ＩＣＧＲｌ５作为肝储备功能分级评定标准，根据ＲＦＬＶ和标准肝体积（ｓｔａｎｄａｒｄ

ｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）的

比值（Ｒ／Ｓ）来设定肝切除的安全限量（图２）‘２９１。

腹腔积液

Ｉ丕壅星丝曼１

未控制

．．．．．．．．．．．．．．１血清胆红素水平

１．一

芷回臣曲豳匦壶固

正常

１．１～Ｌ晏＿∥血１．６￣１．９＿Ｉ／扎≥是０

ｔ＿ｇ／ｇＬ

蓬圈卤卤由卤

正常

瞒￣ｌ冁勰坤韩强一搿

≥螂

肝硬化

＝ｒ

Ｏａｉｌｄ＾毁

ＴＯＧＲ１５

ｌａ卜２ｃ瞳２１卜舶％３１卜４ａｌ

由卤由

肿瘤ＩＩ肝切除

剜除Ｉｌ禁忌

图２解放军总医院肝脏切除安全限量的个体化

评估决策系统

７结语

综上所述。肝切除病例的选择主要根据的是Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分。ＩＣＧ试验、术前影像学对预留肝脏体积的测定等也为手术规划的测定提供了重要的参考。此外，对肝硬化严重程度判断时，术者的临床经验也起着很大的作用。肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基础和技术保证，是肝脏外科的核心问题之一。目前临床主要根据Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分选择手术患者．并参考定量的肝功能检查指标进行手术决策。由于肝功能较为复杂，需要对现有的综合了常规生化指标、定量的肝功能检查和体积测量指标的决策树进一步研究，以更好地避免术后肝功能衰竭的发生。

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１９９９２８（４）＇．３２９－３３３．

【２１】ＭｉｔｓｕｍｏｒｉＡ，ＮａｇａｙａＩ，ＫｉｍｏｔｏＳ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ

ｈｅｐａｔｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ”ｅｓｅｎｒｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｂｙｔｅｃｈｎｅｔｉｕｍ－９９ｍｇａｌａｃｔｏｓｙｌｈｕｍａｎｓｅｒｕｍ

ａｌｂｕｍｉｎｌｉｖｅｒｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙａｎｄ

ｃｏｒｎ・

ｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．ＥｕｒＪＮｕｃｌＭｅｄ，１９９８，２５（１０）：１３７７－１３８２．【２２】ＭｉｍｕｒａＴ，ＨａｍａｚａｋｉＫ，Ｓａｋａｉ

Ｈ，ｅｔ

ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｃ

ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｓｅｒｖｅ

ｉｎｒａｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｊａｕｎｄｉｃｅｂｙａｓｙａｌｏｇｌｙ—

ｃｏｐｍｔｅｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒ［３３．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，４８（３９）：７７７－

７８２．

【２３】ＹｉｇｉｔｌｅｒＣ，ＦａｒｇｅｓＯ，ＫｉａｎｍａｎｅｓｈＲ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｓｍａｌｌ

ｒｅｍｎａｎｔｌｉｖｅｒ

ａｆｔｅｒ

ｍａｊｏｒｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ｈｏｗｃｏｍｍｏｎａｎｄｈｏｗｒｅｌｅｖａｎｔ［Ｊ］．Ｌｉｖｅｒ

Ｔｒａｎｓｐｌ，２００３＇９（９）：１８－２５．

【２４］ＫｕｂｅＳ，Ｓｈｉｏｍｉｓ＇Ｔａｎａｋａｌ－ｋｅｔａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｆｆｅｃｔ０ｆｐｏｒｔａｌ

ｖｅｉｎ

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ｈｕｍａｎｓｅｌａｌｍ

ａｌｂｕｍｉｎｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＲｅｓ，２００２，１０７（１）：１１３－１１８．

【２５】ＮｉｓｈｉｇｕｃｈｉＳ’Ｓｈｉｏｍｉｓ＇ＳａｓａｋｉＮ，ｅｔａＬＣｏｕｒｓｅｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｐｅｒ－

ｃｕｔｓｌｎｅｅｕｓ

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ｔｏｓｙｌｈｕｍａｎｓｅｒｕｍａｌｂｕｍｉｎ［３３．ＡｎｎＮｕｃｌＭｅｄ，２０００，１４（３）：２３ｌ一

２３４．

【２６】ＵｅｓａｋａｋＮｉｍｕｒａＹ，ＮａｇｉｎｏＭ．Ｃｈａｎｇｅｓ

ｉｎ

ｈｅｐａｔｉｃｌｏｂａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ

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ｃｙａｎｉｎｅ铲∞ｎｅｘｃｒｅｔｉｏｎｆＪ】．Ａｎｎｓｕ％１９９６，２２３（１）：７７－８３．

［２７】ＢｅｌｇｈｉｔｉＪ，ＨｉｒａｍａｔｓｕｋＢｅｎｏｉｓｔＳ，ｅｔａ１．Ｓｅｖｅｎｈｕｎｄｒｅｄｆｏｒｔｙ—

ｓｅｖｅｎ

ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｉｅｓ

ｉｎｔｈｅ

１９９０ｓ：ａｎｕｐｄａｔｅ

ｔｏ

ｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅａｃｔｕａｌ

ｒｉｓｋｏｆｌｉｖｅｒ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［３３．ＪＡｍＣｏｉｌＳｕｒｇ，２０００，１９１（１）：３８√惦．

【２８】ＭｕｌｌｅｎＪＴ，ＲｉｂｅｒｏＤ，ＢｅｄｄｙＳＫ

ｅｔ

ａ１．Ｈｅｐａｔｉｃｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄ

ｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎ１０５９ｎｏｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃ

ｐａｔｉｅｎｔｓ

ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

ｍａｊｏｒ

ｈｅｐａｔｅｅ・

ｔｏｍｙｆＪ】．Ｊ

Ａｍ

Ｃ，ｏｌｌＳｕｒｇ，２００７，２０４（５）：８５４—８６２．

［２９】董家鸿，郑树森，陈孝平，等．肝切除术前肝脏储备功能评估的专

家共识（２０１１版）ｆＪ】．中华消化外科杂志，２０１ｌ，１０（１）：２０－２５．【３０１ＩｋａｌＩ。ＡｒｉｉＳ，Ｉｃｈｉｄａ

Ｔ

ｅｔ

ａ１．Ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅ１６ｔｈｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ

ｓｕｒｖｅｙ

ｏｆ

ｐｒｉｍａｒｙ

ｌｉｖｅｒ

ｃａｎｃｅｒｌ３３．Ｈｅｐａｔｏｌ

Ｒｅｓ，２００５，３２（３）：１６３－７２．

【３１】ＬｌｏｖｅｔＪＭ，ＢｒｕＣ，ＢｒｕｉｘＪ．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ

ｃ日ｔｒｃｉｎｏｍａ：

ｔｈｅＢＣＬＣｓｔ８９ｌｎｇｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［３３．ＳｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，１９９９，１９（３）：

３２９－３３８．

ＷＲＧｕｎｅｎＭ，ＦｏｎｇＹ，ｅｔａ１．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ

ｉｎｐｅｒｉｏｐｅｒａ－ｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅ

ａｆｔｅｒｈｅｐａｔｉｃ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｌ，８０３

ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ

ｅａｆｌｅｓｏｖｅｒ

ｔｈｅｐａｓｔｄｅｃａｄｅ［３３．ＡｎｎＳｕｒｇ，２００２。２３６（４）：３９７－４０６．

（收稿日期：２０１１－０２－２１）（本文编辑：周然，李佳健）

【３２】Ｊｍｓｉｎ