表格式住院病历
田庄乡卫生院住院病历
一般项目
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者
病史
主诉
现病史
既往史
平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 过敏原 外伤史 手术史
系统回顾(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
呼吸系统
咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 循环系统
心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 高血压 消化系统
食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
泌尿系统
腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿多尿 少尿 面部水肿 造血系统
乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨髓 鼻衄 代谢及内分泌系统
食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统
游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
个人史
出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约 年 支/日
戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 ml/日 其它
婚姻史 平均
结婚年龄 配偶健康状况
月经及生育史
初潮 周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄)
经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则
妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
难产及病情
家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)
父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹 子女及其他
体格检查
生命体征 体温 C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 一般状况
发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质
面容 无病容 急性 慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠
体位 自主 半卧位 其他 步态 正常 不正常
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作
皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有(类型及分布 )
皮下出血 无 有(类型及分布 ) 毛发分布 正常 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有(部位及程度
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他:
淋巴结
全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特征 )
头部
头颅 大小: 正常 大 小 畸型 无 有 (尖颅 方颅 变形颅)
其他异常 压痛 包块 凹陷(部位 )
眼 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 正常 充血 水肿 出血
眼球 正常 突出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 )
巩膜 无黄染 黄染 角膜 正常 异常 (左 右 ) 瞳孔 等圆
等大 不等 左 cm , 右 cm 对光反射 正常 迟钝(左
消失 (左 右 ) 其他
耳 耳廓 正常 畸型 瘘管 其他 (左 右 ) 外耳道分泌物 无(左 右 性质)
乳突压痛 无 有(左 右 ) 听力障碍 无 有 (左 右 )
鼻 外形 正常 异常( ) 其他异常 无 有 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物
鼻窦压痛 无 有 (部位 )
口 唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜: 正常 异常 (苍白 出血点)
腮腺导管开口 正常 异常 (肿胀 脓性分泌物 )
舌 正常 异常 (舌苔 伸舌震颤 向左、右偏斜) 牙龈 正常 肿胀 溢脓
出血 色素沉着 牙列
缺牙 龋牙 义牙
扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑
颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 减弱 (左 右 )
颈静脉 正常 充盈 怒张 气管 正中 偏移 (向左 向右 )
肝颈静脉回流征 （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 对称 侧为主
弥漫性 结节性 质软 质硬 其他异常 无 有( 压痛 震颤 血管杂音) ) 右 ) 齐
胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 (左 右 )
心前区膨隆 胸骨压痛
乳房 正常对称 异常 左 右 (男子乳房发育 包块 压痛 乳头分泌物)
肺
视诊 呼吸运动 正常 异常: 左 右 (增强 减弱)
肋间隙 正常 增宽 变窄 (部位 )
触诊 语颤 正常 异常: 左 右 (增强 减弱) 胸膜摩擦感 无 有(部位 )
叩诊 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
肺下界 肩胛线 右 肋间 左 肋间
移动度 右 cm , 左 cm
听诊 呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质, 部位描写 )
罗音 无 有 干性 鼾音 哨笛音
湿性 大 中 小水泡音 捻发音(部位见图)
语音传导 正常 异常 减弱 增强
胸膜摩擦音 无 有(部位 )
心
视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散
心尖搏动位置 正常 移位 (距左锁中线内外 cm)
其他部位搏动 无 有(部位 )
触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期
心包摩擦感 无 有
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大(右 左)
锁中线距前正中线距离(cm)
听诊 心率 次/分 心律 (齐 不齐 绝对不齐)
心音 S 1 正常 增强 减弱 分裂 S 2 正常 增强 减弱 分裂
S3 无 有 S4 无 有 A 2 P 2
额外心音 无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠性) 开瓣音 其他
杂音 无 有 (图示并描述强度、传导)
心尖部 主A 瓣区 肺A 瓣区 三尖瓣区 胸骨左缘第3肋间 心包摩擦音 无 有
周围血管 无异常血管征 枪击音 无 有 杜柔双重音 无 有 水冲脉 无 有
毛细血管搏动 无 有 脉搏短绌 无 有 奇脉 无 有 交替脉 无 有 其他
腹部
视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹(腹围 cm) 舟状腹 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失
脐 正常 凸出 分泌
其他异常 无 有 (腹壁静脉曲张 条纹 手术疤痕 疝)
触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有 反跳痛 无 有
液波震颤 无 有 振水音 无 有 腹部包块 无 有(部位 大小见图示)
特征描述
肝 未触及 可触及: 肋下 cm
特征描述 )
压痛 无 有 Murphy 征 阳性 阴性
脾: 未触及 可触及 肋下 cm
特征描述
肾 未触及 可触及 大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无 有(部位 )
叩诊 肝浊音界 (存在 缩小 消失) 肝上界位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有(左 右 )
听诊 肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 血管杂音 无 有(部位 ) 生殖器 未查 正常 异常
肛门直肠 未查 正常 异常
脊柱四肢
脊柱 正常 畸型 ( 侧 前 后凸)
棘突 压痛 叩痛 (部位 ) 活动度 正常 受限
四肢 正常 异常 畸型 关节红肿 关节强直 肌肉压痛
肌肉萎缩 下肢静脉曲张 (部位及特征 ) 杵状指趾
神经系统
肌张力( 正常 增高 减弱 强直) 肌力 (0 I II III IV V 级)
肢体瘫痪 无 有 (左 右 上 下)
神经反射 腹壁反射 (正常 ) 肱二头肌反射 左(正常 ) 右(正常 肱三头肌反射
左(正常 ) 右(正常 ) 膝反射 左(正常 ) 右(正常 )
跟腱反射 左(正常 ) 右(正常 )
实验室及器械检查结果
(重要的化验、X 线、心电图及其它有关化验) X 线片号
病历摘要