深呼吸,让超声诊断肝血管瘤更简单
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，以海绵状血管瘤最常见。一般血管瘤的超声图像比较典型，容易诊断，但对于一些合并脂肪肝、病变与周围组织分界不清、超声表现为低回声需与肝癌鉴别的不典型血管瘤有时诊断较困难。以往学者曾应用术中超声发现肝血管瘤受压时回声降低，这种回声变化是海绵状血管瘤的独特发现，可用于区分海绵状肝血管瘤与其他肿瘤。Valsalva 动作为深吸气后屏气，再用力做呼气动作，可增加胸腔内压。因此韩国学者 Won 等人利用常规超声检查观察肝血管瘤患者在 valsalva 动作中回声变化情况，以提高临床医师对不典型血管瘤的诊断，文章发表在 2017 年第 7 期 J Clin Ultrasound 杂志上 。
研究共纳入 12 例肝血管瘤患者，其中男性 7 例，女性 5 例，共计 16 例血管瘤，分别采用增强 CT（12 例）、MRI（5 例）及 SPECT（1 例）确诊。纳入标准为超声检测
在 Valsalva 试验前即平静呼吸时，血管瘤超声表现缺乏特异性，其中 7 个显示为线状等回声环绕的低回声结节 ；1 个为后方回声增强的低回声结节 ；1 个为线状高回声环绕的不均匀结节; 1 个为不均匀结节；1 个为线状高回声环绕的等回声结节；5 个为均匀等回声结节。
在 valsalva 动作中 11 例（69%）血管瘤出现回声增强的表现，其中 5 例表现为整体均匀增强，6 例表现为部分增强，而这 11 例血管瘤中 8 例在平静呼吸时表现为均匀回声（图 1）。平静呼吸时表现为回声环绕的 9 例血管瘤在 valsalva 动作中出现环绕回声增强，另有 5 例新出现边缘回声效应（图 2）。Valsalva 动作中没有额外出现后方回声增强的血管瘤。
图 1 65 岁女性，MRI 诊断为肝硬化伴肝血管瘤。图 A 为 10 个月前获得的超声图像，表现为左外叶上段均匀稍高回声的血管瘤。图 B 为当前平静呼吸时，血管瘤表现为具有回声环绕的稍低回声结节，提示血管瘤的超声表现随着疾病的进展有所改变，当患者改变体位时血管瘤的回声特性并未发生变化。图 C 为患者在做 Valsalva 动作过程中，病灶内部回声均匀增强
图 2 42 岁女性，肝右叶血管瘤的超声所见。图 A 为患者平静呼吸时病灶表现，表现为伴有部分边缘回声的低回声结节。图 B 在 Valsalva 动作中，可见血管瘤内部回声不均匀增强，并伴有明显的边缘回声强化，使血管瘤轮廓更清晰
血管瘤主要由扩张的毛细血管及淤积的血液构成，其内被纤维隔膜分开。超声上主要表现为高回声，其原因可能是由于扩张的毛细血管及血管内淤积的血液之间形成了多重界面，从而导致回声反射性增强。Valsalva 动作可以通过增加胸腔内压显著减少中心静脉回心血量，导致外周静脉压增加血管扩张，血管管道内径变化从而引起血管瘤回声的改变，综上所述，在 valsalva 动作中，血管瘤呈现出均匀或不均匀回声增强的趋势，同时可能出现回声环绕或者环绕回声增强效应。
作者认为，该方法在临床操作中简便易行，可操作性强，可以提高操作医师对血管瘤判断，但由于此研究样本量小，缺乏对回声变化的定量研究，故需要更大的前瞻性研究来确定 valsalva 动作在肝血管瘤诊断中的临床价值。
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