加强病历管理措施
加强病历管理措施
各科室：
根据总后勤部《军队医院病历书写与管理规则》要求，结合当前病历书写及管理方面的情况，特制定如下措施，望各科遵照执行。
1、按科室、出院审核、病案室三级开展病历质量管理，病历质量审核以科室为主。
2、各科要以严肃认真的态度组织全体医护人员学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》以及《住院病历质量审核检查标准》，建立有关病历书写及管理的奖惩制度并报办公室备案，责任落实到人。
3、科室要培养医生护士养成严谨的书写病历的习惯，按时记录病历，把病历书写错误消灭在审核以前。如检查发现病历未按时完成，将按照一份病历300元对医生进行处罚。
4、病人出院前2天内，医生必须做好以下工作：⑴要对自己书写的病历进行复查；⑵告知病人出院后的注意事项；⑶对有复印需求的病人，告知病人出院后复印病历的注意事项、时限，打印《病历复印申请书》、《复印病历委托书》给病人，嘱病人填好《病历复印申请书》、《复印病历委托书》后，带好有效身份证明10个工作日后来病案室复印病历；⑷请病人对个人信息进行确认，填写《病历病人个人信息确认书》并按手印。
5、科室要设置专门的病历审核人员，负责本科室病历审核。病历审核必须一丝不苟，不合格的病历不能出科室，否则科室将承担相应后果。
6、病历审核按照《住院病历质量审核检查标准》进行，
标准上加黑处理的部分为严重错误。
7、出院审核和病案室整理病历时发现问题要做好记录并报办公室，提出处理意见，给予一定经济处罚，发生一般性错误3条以内200元，严重错误1条300元，在此基础上增加1条加罚50元，直到1000元封顶。在相同错误上屡教不改的医生，在此处罚的基础上加罚500元。
8、病历复印特殊情况处理：⑴病人或委托人因特殊原因只带了身份证复印件而未带原件来复印病历时，须由科室出具确认证明，证明要有科室负责人签名。⑵因医生交待不清病人未带好病历复印申请书和（或）复印病历委托书的，由科室负责协助病人补填。⑶调查发现医生未交待清楚有关复印病历注意事项的，处罚医生100元。
9、科室借阅病历需本大科主任签字同意。
10、出入院审核、病历归档、复印时若出现问题，请及时电话联系、报告审核人或病案室人员，如未及时联系、报告而产生不良后果，将视情况对科室进行处罚。
附：《住院病历质量审核检查标准》，《病历病人个人信息确认书》，《病历复印申请书》，《复印病历委托书》。
办公室
二〇一四年六月二十六日