老年心血管患者术后护理指导
老年心血管患者术后的护理指导
【摘要】：探讨高龄心血管病病人术后在麻醉恢复室中护理的特殊性, 以便加强护理措施, 保证病人安全。 方法 我院从2010年6月-2011 年6月麻醉恢复室中收治288例高龄心血管病病人进行手术, 年龄70-85岁。心血管疾病是指术前有下列一项以上异常者:高血压, 心绞痛, 心肌缺血, 室性早搏以及左右束支传导阻滞, 窦性心动过缓等。麻醉方法:全身麻醉56例, 硬膜外加全麻230例, 硬膜外阻滞麻醉2例。结果
心肌缺血占53%，高血压35%，室性早搏>5次每分占4.1%，低氧血症占6.2%，束支传导阻滞占1.7%。结论 高龄心血管疾病病人进行手术的风险较大。术后生命体征不稳定，加之手术创伤，麻醉药物，机体应激反应等要素，会加大心血管不良反应事件的发生，采取有效护理措施，严密监护病人，积极预防心肌氧供需失衡，处理低氧血症，预防疼痛应激反应，可降低心血管不良反应的发生或病情加重。
【关键词】： 术后管理 麻醉恢复室 术后恢复 病人安全 护理措施 血氧饱和度 低氧血症 心血管病
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从2010年6月~2011年6月麻醉恢复室中收治288例高龄心血管病病人进行手术，年龄70~85岁。心血管疾病是指术前有下列一项以上异常者：高血压，心绞痛，心肌缺血，室性早搏以及左右束支传导阻滞，窦性心动过缓等。麻醉方法：全身麻醉56例，硬膜外阻滞麻醉2例
1.2方法 病人入室常规面罩吸氧4~6L/min，连接心电监护，严密监测心电图，血压，心率，脉搏，血氧饱和度，呼吸次数及幅度，严格记录出入量，控制输液输血速度，准备抗高血压，心律失常，扩张冠脉及预防心绞痛药物及治疗哮喘的药物。
2 结果
结果见表1
表1 心血管不良事件发生率列表
在恢复室中，心血管不良事件时有发生，这些病人苏醒时间为93±36分钟，均安全送返病房。
3. 讨论
高龄心血管疾病病人进行手术的风险较大。术后生命体征不稳定，加之手术创伤，麻醉药物，机体应激反应等要素，会加大心血管不良反应事件的发生，采取有效护理措施，严密监护病人，积极预防心肌氧供需失衡，处理低氧血症，预防疼痛应激反应，可降低心血管不良反应的发生或病情加重。
3.1 严密监测病人 入恢复室中，行EKG , BP ,HP , SPO2 ,体温监
测每15分钟一次，要求发现及时，判断准确，正确处理。
3.2 呼吸管理 给予病人面罩吸氧4~6L/分，严密观察呼吸频率，幅度及气道是否通畅。对于清醒病人，鼓励其咳嗽，尽量少用吸痰器，避免对咽喉壁的刺激，兴奋迷走神经，引起心脏舒缩失调和冠脉痉挛，加重心肌缺血。对于嗜睡病人，注意保持其呼吸道通畅，避免缺氧，造成低氧血症。对于呼吸浅快病人，应检测血气分析，避免过度换气产生二氧化碳分压过低。
3.3 循环管理 此类病人应维持循环稳定，心肌氧平衡供需平衡是管理关键。心率过快，心肌耗氧增多，血压过低，心脏灌注不足。应严格记出入量，控制输液速度，对于血管活性药物应用微量泵注入，保证药物及时准确应用。
3.4 疼痛的护理 术后满意的镇痛有利于减少病人的躁动，同时减轻病痛引起的应激性反应对心血管的影响，有利于改善心功能。
3.5 控制寒战 术后进行体温检测，此类病人体温大多在36度以下，可能是（1）高龄（2）术中大量输血输液（3）环境温度过低引起病人多在术后发生寒战反应，可加重机体耗氧量，术后应加强保暖。如不缓解可给以利他林10~20mg，效果较好。
3.6 出室标准 病人离开恢复室，必须神志清醒，四肢肌力正常或按指令动作，血压，心率维持在基础值±20%，呼吸空气血氧饱和度92%以上方可离室。
3.7 病人传送 搬运病人动作轻柔，避免大幅度体位改变引起体位性低血压变化，送返途中应氧气袋面罩吸氧，便携式监护仪监测
EKG , BP , HP , SP O 2 。携带简易呼吸器等抢救物品。
1．心血管术后患者，应进入ICU 给予严密监护直至病情平稳。
2．患者返回ICU 时应做到：
(1)协同护送医师将患者搬至床上，取平卧位；各种引流瓶置于床旁。
(2)检查呼吸机应用参数，启动呼吸机，将呼吸机接头与气管插管相连接并固定牢固；行两肺听诊，及时发现与纠正气管插管的移位。
(3)连接心电电极，启动监护仪，持续进行心电监测。
(4)有桡动脉或股动脉压力监测者，应将换能器与监护仪连接，校正零点，监测直接动脉压；无直接动脉压监测者，应行持续间接动脉压监测。
(5)校正中心静脉压测压板零点，测中心静脉压。
(6)固定心包、胸腔及纵隔引流瓶，观察引流液的颜色、性质与量。
(7)用约束带将患者四肢固定，预防自行拔管，约束带的松紧度应适宜。
3．麻醉清醒后且血压平稳者可改为斜坡卧位；行全腔静脉—肺动脉吻合术者取V 字型体位；取大隐静脉供冠状动脉搭桥者应抬高下肢。
4．观察患者意识状态、瞳孔变化及四肢运动有无异常，1／h ，并做好记录直至病情平稳。
5．呼吸系统监护
(1)应用呼吸机患者，按机械通气护理常规护理。
(2)经气管插管行气管内吸痰，每30-60min 一次，严格执行无菌操作。每次吸痰前给予100％氧气吸入1min ，吸痰时间＜20s ，避免加重缺氧。拔除气管插管后，应给予超声雾化吸入，1／4h ；鼓励与指导患者作深呼吸和咳嗽，并拍击背部，协助排痰；必要时用鼻导管行气管内吸痰。记录痰的颜色、性质及量。
(3)拔除气管插管后，可选用鼻塞、鼻导管或塑料面罩给氧，氧流量3-8L/min，至无缺氧现象、病情稳定时停用。经常检查鼻塞、鼻导管是否通畅，每天更换鼻导管2次。肺动脉高压和紫绀型心脏病患者术后早期不可中断吸氧。严密观察呼吸的频率、节律与幅度，注意有无呼吸困难、气短及发绀等异常情况。
(4)气管切开患者，按气管切开护理常规护理。
6．循环系统监护
(1)术后持续监测心率、心律及心电图至病情平稳。
(2)持续监测直接动脉压，观察其波形、数值及脉压，并定时记录；必要时应测量间接动脉压以作对照，至病情平稳。血压过高或过低时应立即报告医师，及时处理。
(3)应用血管活性药物的患者，应由专一静脉通道输入，严格控制药液的浓度与滴入速度，使血压维持在正常水平。待血压稳定后，应根据医嘱逐渐减量。停药后，仍应持续监测血压数小时，确无异常时，方能撤去输液瓶中剩余之药液，此时血压监测可改为每1～2h 一次。对加入血管活性药物的液体，应悬挂小牌，注明药名、剂量与浓度。
(4)准确测量中心静脉压，1／h 。置有左房测压管及Swan-Ganz 导管的患者，应重点监测左房压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压，1／h 。其中任何一项压力异常均表示病情发生变化，应及时报告医师处理。
(5)观察口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、毛细血管充盈度及足背动脉搏动的变化，1/h。
(6)对术后应用起搏器的患者，应观察起搏器的工作状态，并按起搏器植入术护理常规护理。
7．留置尿管至患者病情稳定且能自行排尿为止。严密观察尿量、尿色、比重和pH 值，并予以记录，1/h。留置尿管超过1周者，应定期给予膀胱冲洗，1/6h。
8．术后持续监测体温变化，当肛温38℃时，即应给予头部置冰袋；高达38.5℃时，除头部外还应在腋下、腹股沟处置冰袋或给予
乙醇、温水擦浴。对周围循环差、体温低于35℃的患者，应给予热水袋保温。
9．心包、纵隔、胸腔引流监护
(1)引流管应置入水封瓶内液面下2～3cm 。
(2)保持引流通畅，观察瓶内水柱波动的幅度；引流液的颜色、性质与量。发现异常及时处理。
(3)观察引流液量，1/h，如引流量超过3～5ml/(kg·h)(儿童) 或150～200ml/h(成人) 且连续2h ，应报告医师及时处理。如引流量突然减少或停止，应注意观察有无心包填塞征象。
(4)防止引流管堵塞、屈曲或松脱。
(5)更换引流瓶内液体时，应夹闭引流管，严防气体进入胸腔。
10．出入液量监护
(1)准确计算单位时间内应补充的液体量，使液体均匀输入体内，防止输液过多、过快或过少。
(2)应用三通接头时，要正确掌握药液输入的方向。
(3)准确记录出入量，每8h 小结，24h 总结液体出、入量1次，至病情稳定，保持出入液量平衡。
(4)静脉输液管道应妥善固定以防接头脱落，并应防止管道阻塞。
11．保持患者口腔清洁，气管插管期间应行口腔护理，3/d，拔管后应协助患者刷牙漱口，2/d。
12．气管插管拔除及肠蠕动恢复后可进流质饮食，以后根据病情逐渐改为半流食、普食，鼓励患者多进高营养食物。对术后不能经口进食的患者，应给予鼻饲或完全胃肠外营养。进食后，应注意观察腹部情况，有腹胀者应适当减少进食量或禁食，必要时行胃肠减压。
13．观察患者排便情况，术后3d 未排便者，可酌情给予开塞露或缓泻剂，必要时给予灌肠。心功能不全者应卧床排便。
14．加强皮肤护理，病情允许时，翻身1/2h。保持床单清洁、干燥、平整。病情不允许翻身时，应使用气垫床，臀及背部两侧交替垫起；足跟和外踝垫以海绵。
15．加强心理护理。应尽量减少ICU 内声光对患者的刺激，以避免体外循环术后精神障碍的发生。对置有气管插管不能进行言语交流的患者，护士应细心地观察其神态，并通过手势和书写文字与其进行交流，满足需求，给予精神上的安慰以增强战胜疾病的信心。
16．对心血管手术后患者，应严防院内感染，尤其是细菌性心内膜炎的发生。
参考文献
1《青岛医药卫生》2006年01期 2 耿兢, 乐涛. 心脏术后有创动脉压的监测和护理. 实用医学临床
杂志,2007,4(2):25
3吕凯, 陈肖敏. 全麻术后患者在PACU 期间的临床评估[J].护
士进修杂志,2006,21(4):301－303.
4 吴在德. 外科学，第5版. 北京：人民卫生出版社，2001，159.
5 王明安，王明德. 麻醉后恢复期病人的评估与治疗. 北京：人民卫生出版社，2002，7.