个案护理业务查房流程及质量标准
个案护理业务查房流程及质量标准
项目 序号 备 品 评分 扣分 操 序号 程 序 1 着 装 整 齐 2 入 室 顺 序 正 确 2 3 站 位 正 确 4 责 护 向 病 人 解 释 查 房 目 的 5 查 房 者 问 候 病 人 2 6 讲 查 房 目 的 内 容 2 7 责 护 报 告 病 情 2 操 序号 程 序 20 颈 部 检 查 21 胸 部 检 查 22 腹 部 检 查 23 脊 柱 四 肢 关 节 2 24 向 病 人 了 解 情 况 2 25 向 责 护 了 解 情 况 2 26 查 房 者 解 答 病 人 2 提 问 行 康 复 指 导 2 作 8 一 般 情 况 流 9 简 要 病 情 程 10 治 疗 原 则 11 护 理 诊 断 措 施 4 12 提 出 护 理 难 点 2 13 查 房 者 护 理 查 体 1 1 基 本 用 物 2 查 房 车 2 3 血 压 计 2 4 听 诊 器 2 5 手 消 液 1 6 手 电 筒 2 物 7 压 舌 板 2 品 准 8 体 温 计 2 9 方 盘 备 质 量 标 10 专 科 用 物 11 皮 尺 12 打 诊 锤 1 准 20 分 13 病 人 资 料 14 医 疗 病 历 2
2014 年 01 月 03 修订
15 护 理 病 历 2
16 影 像 资 料 1
17
18
19
20
1
14 首 先 与 病 人 沟 通 2
15 一 般 状 态 检 查 2
16 生 命 体 征
17 意 识 状 态
18 皮 肤
19 头 部 检 查
评分 扣分
2
2
2
1
2
2 程
2
2
2
2
作 流 27 总 结 阳 性 体 征 等 2 28 查 房 者 提 问 并 4
29 组 织 讨 论 护 士 回 答
30 查 房 者 指 导 下 一 4 步 护 理 方 案 措 施
31 查 房 者 介 绍 该 病 2 前 沿 信 息
32 查 房 者 总 结
33 向 病 人 家 属 致 谢 2
34 出 病 室
评分 扣分
2
2
2
2
4
2
1
质
量
标
准
80 分
1.一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。 2.主述：现病史， （疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果） 。 3.治疗原则：主要包括治疗措施及用药。 4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划） 。 5.入室顺序符合要求：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士 6.站位符合要求：病人右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在 床尾。床尾：传递物品护士、物品车。护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离要求。 7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开深入讨论，内容包括： （1）医学基础知识（2）临床医学知识 （3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主） （5）能否了解引用国内外新业 务、新技术。 （6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在 20-40 分钟，超时扣 2-5 分。 8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善） ，康复指导（标准教育计划） 。 9.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高
到低排序、实习护生、推车护士。 10.程序颠倒一次扣 1 分，漏项扣掉相应分值。85 分达标。90 分优秀。
扣分
扣分
分
总得分：