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2010-03-21收稿 本文编辑:刘 瑾

有所帮助。三环类抗抑郁药因其抗胆碱能作用, 在老年人中应谨慎使用。

414 其他疾病所致头痛 许多疾病均可导致继发性头痛。高血压头痛通常发生在舒张压持续高于120mmH g (1mmH g =01133kP a) 时, 头痛表现为全头部搏动性痛, 清晨醒来时加重, 活动后有所减轻。睡眠呼吸暂停伴有低氧或高碳酸血症造成的头痛表现为睡醒时头痛明显, 起床四周走动后头痛减轻。蛛网膜下腔出血头痛被描述为一生中遭遇的最剧烈的头痛。低血糖也可以造成头痛, 但常伴有出汗、心悸及饥饿感等症状。急性青光眼常表现为急性爆发的、严重的眶周疼痛, 伴有恶心、呕吐、视物模糊及眼睛发红。此外, 发生于头部任何部位的感染均可产生头痛, 包括鼻窦与牙齿, 也可以是全身性的感染或败血症, 应积极寻找感染的部位与证据。

对于老年人出现新发生的头痛一定要考虑存在恶性疾病的可能。此时头痛可发生于原发性脑瘤或脑内转移瘤, 特别来源于乳腺与肺的肿瘤。由于早期这种头痛常不太严重, 且无具体位置, 可被误诊为紧张型头痛, 应该注意。而当出现严重头痛伴喷射样呕吐时, 已为较晚期, 出现了严重的颅内高压。此外, 当肿瘤病灶较大而影响脑脊液循环时, 头痛与体位有一定的关系。

老年人常同时服用多种药物。老年患者头痛的诊治前应首先彻底检查其服药单, 特别对于那些最近服用药物发生改变, 出现新发头痛或头痛方式发生改变者。引起头痛的常用药物有肼苯哒嗪、硝苯地平、硝酸甘油、维拉帕米、环孢霉素A 、那达唑、雌激素、组胺2受体拮抗剂等。

总之, 头痛在老年人中很常见, 严重影响老年人的生存质量。老年人头痛有其自身的特点。部分原发性头痛随着年龄的增长而明显减少, 而另一些头痛仅存在于老年人中。有些头痛在发作的形式及程度上可能会有些改变, 变得不典型。更需要注意的是在老年人中新发的头痛一定要排除肿瘤、药物及各种继发性因素引起头痛的可能。老年人头痛需要临床医生更多地关注。参考文献

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文章编号:1005-2194(2010) 06-0500-04

紧张型头痛的诊治

万 琪, 顾 萍

中图分类号:R5 文献标志码:

A

万琪, 主任医师、教授、硕士生导师。南京医科大学第一附属医院(江苏省人

民医院) 神经内科主任, 南京医科大学第一临床医学院神经病学教研室主任, 兼任国际头痛联盟中国分会副主席, 中华医学会疼痛专业委员会头面痛分会副

主任委员, 中华医学会江苏省神经内科专业委员会委员。承担多项国家、省市级研究课题。主参编专著15部, 在国内外发表论文100多篇。获国家科技进步二等奖等多项奖项。

提要:发作性紧张型头痛是人群中最常见的头痛类型, 通常患者自己处理这种疼痛。慢性紧张型头痛具有较高的致残率, 患者经常求助于各类医疗机构。遵循公认有效的诊断标准和流程, 可以临床诊断紧张型头痛。发作性紧张型头痛与周围头面肌损伤有关, 而慢性紧张型头痛则与中枢疼痛机制改变有关。单一止痛药物如阿司匹林是常用的急性期治疗药物, 预防治疗中阿米替林、生物反馈辅助放松训练对缓解疼痛非常有效。

关键词:发作性紧张型头痛; 慢性紧张型头痛

D i agnosis and c li n ical man age m en t of ten sion -typ e head -ache .

WAN Q i , GU P ing. D epart m ent of N euro logy, The

F irst Affiliated H osp ital of N J M U, N anj i ng 210029, Ch i na

Summ ary :Ep isod ic tens i on -type headache is t he most comm on headache i n t he genera l population and is usua ll y se lf m anaged . Chron i c tensi on -type headache m ay be high l y d i sab -li ng and o ften pro m pts m edical consultation . D i agnos i s is c li n-i ca , l based on w i dely accepted and va li dated cr i teria and algo -rith m. P eri phe ra l facto rs are i m plica ted i n ep isodic tens i on -type headache , w hereas centra l f ac t o rs probab l y under lie chron i c tens i on -type headache . S i m ple ana l ges i cs , such as aspir i n , a re

作者单位:南京医科大学第一附属医院神经内科, 南京210029电子信箱:q i _wan@126. com

used fo r acute trea t m ent . Am itri pty li ne and b i o feedback assi sted re l axation tra i ning hav e the best ev i dence of effec tiveness f o r headache prevention .

K ey words :episodic tension -type headache ; chronic ten -sion -t ype headache

紧张型头痛是最常见的原发性头痛, 也是不易引起临床医生兴趣与相关医疗机构重视的一类头痛。多数偶发或者频发紧张型头痛的患者常自服止痛药控制发作而不是寻求医生的帮助。只有平均每月发作超过15次的慢性紧张型头痛才是临床需要处理的主要的健康问题。

造成紧张型头痛的确切病因仍不清楚, 据认为与周围头面部肌肉受损机制和疼痛过程在中枢下调有关, 但对于头痛的发作频率和患者间不同类型头痛还是不能很好的解释。临床上也没有特异性检查可以帮助诊断紧张型头痛, 也不像偏头痛临床症状特点那样鲜明。由于这些原因, 某些继发性头痛也可表现相似于紧张型头痛[1]。

尽管最近在诊疗上没有取得突破, 也很少有紧张型头痛机制和治疗的科学研究, 但是紧张型头痛的患者还是有不少可以成功治愈。1 流行病学资料

一项基于人口资料的研究显示, 在人一生中患有紧张型头痛的人约占79%, 而有慢性紧张型头痛的人约3%。妇女的患病率高于男性, 男女性均随着年龄的增长而逐渐降低[2]。另一次40岁以上人口紧张型头痛一年患病率的调查, 偶发型占4812%, 频发型达3318%, 而慢性型则为213%。

还有一项长期随访研究, 观察对象为从出生到26岁的人群, 26岁人群中紧张型头痛年患病率为1111%, 偏头痛为312%, 混合型头痛为413%。

有人还对初发的紧张型头痛转归进行随访, 结果发现约70%偶发性紧张型头痛大多在3~4年自动消失, 20%左右发展为频发性紧张性头痛, 10%发展为慢性紧张型头痛。

2 分类与诊断标准

根据国际头痛联盟制定的第二版头痛疾病国际分类(I CHD-2), 紧张型头痛主要分为偶发性、频发性或慢性三种亚型, 根据发作的频度次数划分其亚型, 这种划分对临床工作十分有益[3]。尤其是慢性紧张型头痛, 可以严重影响生存质量、具有较高的致残性和巨大医疗花费。也许这种亚型的病理生理过程与偶发性和频发性亚型有不同之处。

从表1-表3紧张型头痛可以看出, 紧张型头痛诊断标准主要包括两个基本要素, 即基本的诊断标准和特异性诊断标准。符合基本诊断标准, 我们可以诊断紧张型头痛, 在此基础上根据特异性诊断标准才能进行偶发性、频发性和慢性的分型。

表1 紧张型头痛(发作型) 基本诊断标准(B -E)

B 头痛持续30m i n 至7d

C 具备下述2项以上头痛特点

(1) 双侧性

(2) 压迫性或紧箍性(非搏动性) (3) 轻或中度程度疼痛

(4) 日常体力活动如行走或上楼梯不会加重D 具备下述中2项

(1) 无恶心呕吐(可有厌食) (2) 畏光或畏声中1项E 排除其他性疾病

表2 紧张型头痛特异性诊断标准

偶发型紧张型头痛

A 至少有10次类似发作, 但平均每月发作不到1次(或每

年不到12次) 并满足基本诊断标准中的B -D 项频发性紧张型头痛

A 至少有10次类似发作, 平均每月发作1次以上但少于15

次(每年发作12~180次之间) 并满足基本诊断标准中的B -D 项慢性紧张型头痛

A 最近3个月平均每月发作15次以上(每年发作180次以

上) 并满足基本诊断标准中B-D 项 B 头痛发作持续数小时或持续性 C 具备下述2项

(1) 畏光畏声或轻度恶心之一(2) 没有中至重度恶心或呕吐可能的紧张型头痛

A 除1项不能满足, 满足上述3种紧张型头痛A -D 的诊断

标准

B 发作不能满足先兆偏头痛的诊断标准 C 排除其他疾病

表3 紧张型头痛严格诊断标准(推荐)

B 头痛持续30m i n 到7d C 具备至少下述3项特点:

(1) 双侧性

(2) 压迫性或紧张性(非搏动性) (3) 转到中度疼痛

(4) 能走或上楼梯, 日常活动不会加重D 无恶心呕吐(可有食欲不振), 畏光或畏声E 排除其他疾病

关于紧张型头痛的疼痛部位, 与偏头痛偏侧不同, 主要局限于全头部, 常位于头顶, 亦可以沿发际的一条束带状, 约50%患者可以有明显的颞肌或后枕部相关肌肉的触痛现象。

3 诊断与治疗流程

311 诊断流程 头痛的诊断流程参见参考文献[4],见图1。

由于发作性紧张型头痛症状的非特异性, 按照欧洲神经病学联盟制定的指南, 在下述情况下, 应该进行神经影像学检查:(1) 不典型头痛, (2) 有抽搐病史, (3) 具有神经系

统症状和体征, (4) 躯体性疾病如人类免疫缺陷病毒(HI V ) 感染、肿瘤或神经纤维瘤。

312 紧张型头痛的治疗流程 紧张型头痛的治疗流程参见参考文献[4], 见图2

。

4 治疗

由于紧张性头痛病理生理过程的复杂性, 其治疗难以取得满意的结果, 各种治疗方法可以序贯使用也可联合使用[5]。今后应该设计出针对不同患者周围性和中枢性机

制的治疗选择性试验(见图3), 紧张型头痛的治疗目的是避免发展成慢性紧张型头痛[6]。

紧张型头痛还应进行分期治疗, 即每次发作的疼痛终止治疗和前期治疗(包括药物治疗与非药物治疗) 。

图3 紧张型头痛预防治疗的病理生理靶点

411 急性期治疗 已发表许多对照性止痛单一药物非甾体抗炎药物(N S A I D s) 治疗紧张型头痛急性发作的对照性研究, 有些研究符合国际头痛联盟推荐的药物试验标准。这些研究结果推荐N S A I D s 为第一线治疗选择[7]。

阿斯匹林(500m g 或1000m g) 是较好的紧张型头痛急性期的治疗药物, 在多数研究中, 单一止痛效果优于其他NSA ID s 药物。

布洛芬(800m g) 是目前急性紧张型头痛的首选药物, 主要原因在于其较好的胃肠道耐受性, 较少发生消化道出血和穿孔。

止痛药咖啡因、安定类药物联合使用对某些患者可能优于单一止痛药物。咖啡因(130m g 或200mg ) 的辅助治疗可以增强单一药物的疗效。

氟西丁, 一种神经钾离子通道开放和N-甲基-D-天冬氨酸(NM DA ) 受体拮抗作用的止痛药, 与对乙酰氨基酚对儿童紧张型头痛止痛效果一样。但对成人尚欠缺随机对照研究。

在额部贴虎皮膏药或涂抹风油精治疗紧张型头痛效果也好于安慰剂, 但与对乙酰氨基酚对比差异无统计学意义。

目前, 广泛使用肌松剂治疗紧张型头痛没有科学依据。412 预防治疗 三环类抗抑郁药是广泛使用的一线预防慢性紧张型头痛的药物[7]。阿米替林使用最广, 其次是氯丙咪嗪、去甲替林、多赛平、马普替林, 米安色林可以作为二线药物使用。

初期使用应从小剂量开始, 例如10~25mg 阿米替林每日1次, 许多患者对小剂量即有效果, 平均有效剂量为50~75m g /d。

许多专家推荐连续6个月使用, 有效后, 每2~3d 减少20%~25%的每日剂量可以避免头痛反跳。

413 非药物治疗 非药物治疗包括心理与行为治疗技术和其他非药物治疗。临床应用不多, 不再赘述。参考文献

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2010-03-06收稿 本文编辑:刘 瑾