社会医疗保险精算方法浅析

社会医疗保险精算方法浅析

蔡文俊

机设08-06班

20081712

1．1 社会医疗保险的改革历程

医疗保障制度是整个社会保随体系的重要组成部分。新中国成立以后建立起来的公费和劳保医疗制度，在保随城镇职工的身体健康，维护社会稳定和促进国家经济建设方面曾发挥过积极的作用，但随着社会主义市场经济体制的建立和国有企业改革的不断深化，旧的医疗保障制度已难以适应井解决市场经济条件下城镇职工的医疗保障问题，弊端日渐暴露。

1989年3月，国务院正式批准在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲4个中等城市进行职工医疗保险制度改革的试点工作。1991年11月召开的中共十四届三中全会则提出要建立“个人账户与社会统筹相结合的社会医疗保险制度”。此后，深圳币和海南省在国内率先开展了职工医疗保险制度改革试点工作。1994年底，在江苏镇江和江西九江开始的城镇职工医疗保险改革试点(俗称“两江医改”) 则正式拉开了职工医疗保障制度改革的序幕。与此同时，原中国人民保险公司也积极配合各地的职工医疗保险制度改革，有计划、有步骤地开始了商业医疗保险业务的经营试点工作。

1996年，国家体改委等四部委提出了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，要求各省、自治区选定两个以上中等城市作为扩大试点城市，标志着医疗保障制度改革试点工作开始由镇江、九江两市推向全国。至此，职工医疗保障制度改革试点工作已在全国27个省、自治区、直辖市全面展开。与此同时，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他一些股份制保险公司也开始了商业医疗保险业务的经营试点并取得了一定成效。

1998年底，在总结各地试点经验和广泛征求意见的基础上，国务院下达了“关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”(国发第44号文，以下简称“决定”) ，标志着城镇职工医疗保险制度改革工作在全国范围内正式展开。 “决定”的基本内容是：实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式在内的医疗保险体系。“决定”为各地建立适合本地特点的具体实施方案规定了基本原则和运作框架。到2M2年初．全国大部分省、区的城镇职工基本医疗保险制度已经建立。可以预计，在不久的将来，一个以社会医疗保险为基础、商业医疗保险为补充，包含医疗保险、医疗救助和合作医疗等多种保障形式的系统、全面的医疗保障体系将在我国逐步建立并完善起来。

2．1社会医疗保险和商业医疗探险的现状和特点

1．社会医疗保险

社会医疗保险，是广大社会劳动者国疾病或伤害需要接受医疗诊治时，由社会提供必需医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。在社会医疗探险中，保险费的缴纳与被保险人实际的风险水乎没有关系，采取是政府财政拨款，企业、劳动者个人缴费相结合的基金筹集方式，企业和个人的缴费是强制的。国家财力的大小和社会经济发展水平决定了社会医疗保险的保障程度，因此，对我国这样的发展中国家来讲，社会医疗保险保障的是员基本的医疗服务需求，其保障水平非常有限。

目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”是与我国国情和当前经济发展水平相适应的一种社会医疗保险制度，它的指导思想是“低水平、广覆盖”，保险费由企业和个人共同缴纳(按1998年的筹资水平分别为职工工资总额的6％

和2％左右) ，采用的是“统账结合”的制度模式，筹集到的医疗保险基金按一定比例分配到个人账户和统筹基金中，参保职工患病后到约定的医疗机构就诊，门诊医疗费和小额住院费由个人账户支付，起付线(约为当地社会平均工资的10％) 以上的住院费用，大部分由统筹基金支付，小部分由个人自付(自付比例约为20％左右)o 在上述筹资水平下，社会医疗保险只能提供员基本的医疗保障，因此，社会医疗保险除了在检查、用药、治疗等方面都规定有严格的补偿范围外，每年统筹基金的支付还有一定的限额(约为当地社会平均工资的4倍左右) 。起付线以下、支付限额以上的住院费用和社会保险机构规定范围外的检查和治疗项目(包括药物) 只能由商业医疗保险和其它自愿投保的医疗保险计划来解决。

2．商业医疗保险

商业医疗保险作为社会医疗保险的有益补充，是由商业保险机构设计和经营，对被保险人因疾病、伤害造成的医疗费用进行补偿的一类保险。商业医疗保险由投保人自愿投保，保险费与被保险人的风险状况紧密挂钩，即风险状况越差，保险费越南，同时，投保人缴纳的保险费越高，保障越充分。因此，商业医疗保险能够满足人们多层次的医疗保障需求，对社会医疗保险起着重要的补充作用。

目前国内保险市场上的商业医疗保险业务以住院医疗保险(hMpttd以p(m烷iMuMce) 和重大庆病保险(d佃d di 删i 删p an 既) 为主，被保险人患病或遭遇意外伤害后去约定的医疗机构就诊，然后凭医院证明和费用单据向保险公司索赔。虽然商业医疗保险的发展在国内才刚刚起步，但由于它可以由个人或单位自愿购买，可选择性强，保贸公平，既可满足部分人群较高层次的医疗需求，又可解决城镇职工“基本医疗”以外的医疗费用和其他没有社会医疗保险人群的医疗保障问题，随着社会主义市场经济的进一步发展，它在完善国家医疗保障体系方面将会发挥更大的作用。

3．1 医疗保险精算和风险控制方法研究

保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其它各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。

具体来讲，保险公司或其它保险机构在经营保险业务时，需要预先估计他们所承担风险的大小，了解风险事故造成损失的分布，井在此基础上依照保险合同的规定计算不同保险方案下投保人需缴纳的保险费和保险公司在不同时期为未来损失应提取的责任准备金等。

需要注意的是，保险精算不同于会计核算．因为保险产品的价格是先于成本产生的。此外，保险精算也不同于统计预测，统计预测只是保险精算中用到的一个重要的技术手段。从实质讲，保险精算应该是在保险合同成立时的预先计算，是对由被保险人的出险串、利串、保险种类、保额和保险期限等因素决定的保险成本的科学计算。

保险从经济上讲是一种经济补偿制度，即当遇到自然灾害和意外事故而在经济上蒙受损失，或发生死亡、伤残、疾病等不幸事件以及生存到保险期满时，被保险人或受益人可以从保险公司或其它保险机构得到一笔赔偿或保险金给付。保险公司或保险机构为了向少数被保险人支付赔偿费或给付保险金，需要向全体投保人收取一定数额的费用，这就是保险费。

以数学或统计的观点来看，保险人向被保险人支付的保险金通常可用一个非负的随机变量来表示，在保险精算中习惯称之为风险，保险精算的主要工作就是

根据对保险标的风险大小的评定，合理地确定保险费，而保险贫可以看成是定义在风险集合上的一种泛函。

当我们把保险经营中的各种损失结果抽象成随机事件后，求相应损失事故的概率就可以转化成求某一随机事件的概率。保险人可以根据一定的损失概率确定损失的期望值，这就是制定纯保险费的数理基础”。要确定损失概率就需要运用概率论的知识和统计分析的工具，而概率的确定是建立在大数法则基础上的。保险就是利用风险的不确定性在大数中消失的规律来分散风险的．一般说来，财产保险主要在数量方面分散风险，而人寿保险主要在时间方面分散风险。

3． 2 医疗保险的精算方法

在欧美等发达国家．精算学在医疗保险中已有一定的应用。许多大型保险公司和保险机构都积累了大旦精算所需的基础数据，并可利用精细的数学模型和精算软件对医疗保险风险进行分析和估算。保险费的测算一般均由专业精算人员来完成，

我国在医疗保险方面起步较晚，医疗保险的梢算研究才刚刚开始。1987年，卫生部与世界银行合作，组织中美专家在四川省的眉山、简阳两县开展了“中国农村健康保险试验研究”，结合该项研究，潘传讼、杨树勤、李良军等对农村健康保险中的精算方法进行了较深人的探讨。二十世纪九十年代以后，随着职工医疗保障制度改革的逐步深人．各级管理人员都深刻认识到保险费科学测算的重要性，不少学者针对社会医疗保险的保费测算提出了一些简单实用的测算方法。周为犁” “利用保险精算学中的损失分布理论对“大病统筹”型社会医疗保险的保费测算方法进行了较深入的探讨。目前已知用于医疗保险精算的方法主要有以下三类。

1．农村健康保险和职工医疗保险中的粗估法

这类方法是在我国农村健康保险试验研究和职工医疗保障制度改革实践中产生的，它对资料要求不高，也较少涉及高深的数理统计知识和测算分析技巧，易于理解、测算简单，在实际工作中发挥了重要的作用。

由于农村健康保险和城镇职工医疗保险均属社会医疗保险范畴，保险费测算的主要目的是维持保险基金的收支平衡。其保险费由以下三部分组成：纯保险费、安全附加费和管理费，重点是纯保险费的侧算，应用中又以住院医疗保险的保费测算最为多见。常用的方法可分为以下两类：

(I)合成粗算法

合成粗算法是直接根据基线期职工医疗费用总额或人均医疗费并考虑其变动趋势捌算出测算期的保险贸”7I 。若根据职工医疗费总额侧算．则：

测算期医疗费总额＝基线期医疗费总额x 补偿比例x 医疗费增加系数 测算期人均保险费＝测算期医疗费总额删算期投保职工总数

侧算期职工医疗保险筹资比例；测算期医疗费总额瑚算期职工工资总额 以上仅是纯保险费的测算公式，尚未考虑到管理费、风险储备金和参加保险后利用增加的效应(即保险因子) 。实际应用中公式2．6的右边还应乘上保险因子和(安全附加贷率管理费率) 。若根据基线期职工年人均医疗费2gd 算，则只需将上述公式中基线期年度医疗费总额改为基线期人均医疗费即可。

合成粗算法由于所需资料较少，计算简便，在社会医疗保险研究和实践领域都得到了广泛的应用，如杨树办“]提出了平衡农村健康保险收支的粗估法，通过调节平衡系数R 即可确定合适的补偿比例。李勇凯提出的集资医疗报销比例的测算及选择方法中，考虑了投保人在不同级别医疗机构消费构成比的影响，可

据此确定不同级别医疗机构的补偿比例。朱石龄率则提出的“风险型”合作医疗保险保险费的测算方法，解决了有一定起付线(免赔额) 的医疗保险的保费测算问题。

根据基线期医疗费总额或人均医疗费进行保费测算的合成粗算法虽然在实际工作中有较好的应用价值，但它的涸算方法较粗，没有分别考虑影响医疗服务利用率和医疗服务费用的因素及其作用，一般仅适用于社会医疗保险的开始阶段。

(2)分解推算法

分解推算法是将医疗费用分解为医疗服务利用率和次均医疗费用(门诊和住院) 两部分，分别估计测算期住院(或门诊) 的利用率和次均住院(或门诊) 费用，并根据其变动趋势测算保险费，即：

人均纯保险费；住院(或门诊) 利用率x 次均住院(或门诊) 费用x 补偿比例 年人均保险费；人均纯保险费M(If安全附加费率l 管理费用宰)

以上算法中未考虑医疗费用自然增长和保险的刺激作用，实际应用中可在式右边乘以增加系数和保险因子。计算住院(或门诊) 利用率时分子应为住院(或门诊) 人次数，分母应为基线期职工的观察人年数。应用中有时还将医疗费用分解成人均住院(或门诊) 次数与住院(或门诊) 次均费用的乘积。

这类方法中具代表性的有：深圳市职工医疗保险中用门诊(住院) 人次和次均费用测算医药费的方矽，林子华，顾杏请提出的酗算保险费和保险基金的方法。倪思明、邱晓丹提出的测算婴幼儿住院医疗保险费的方法等。

由于医疗费用由医疗服务利用率(赔付频率) 和次均费用(赔付额) 两个方面决定，但两者的影响因素和变动趋势并不一致，所以分解推算法的精确度要高于合成粗算法。

2．农村健康保险中的模型法

1982年，在中美合作的农村健康保险实验研究中，美国Rand 研究所的Naihua Duan 将多元回归模型引入医疗保险的保费泅算中，提出用四部模型预测门诊、住院的利用率和费用。其模型如下：

(1)门诊利用的概率模型：

(2)门诊利用者的费用模型：

(3)住院利用的概率模型：

(4)住院利用者的费用模型：

其中，P0是门诊利用的概率，P1是住院利用的概率，Y0是每个利用者的年门诊费用，Yl 是每个利用者的年住院费用，则每人每年的医疗费用：

模型法测算保险费分别考虑了医疗服务利用率和次均费用的影响因素及其效果，测算结果较粗估法要精确得多，而且容易测算不同保险计划下的保险费。但由于医疗费用的影响因素较多，各因素的作用难以用模型完全加以表达，有关影响因素的资料搜集也较为困难，建立模型需要一定的数理统计学知识，限制了它在实际工作中的推广和应用。

3．基于损失分布的测算方法

从风险的角度来讲，医疗保险中的医疗贫支出是围疾病或意外伤害造成的不确定损失。要测算医疗保险的保险费，既要估计损失发生的概率，又要估计损失的严重程度。如果能够准确估计年损失总额的概率分布，就能得到保费计算时所需的诸多参数，如损失发生的概率、每年的平均损失、损失领的波动范围等，所以研究医疗保险的损失分布，或实际医疗费用的分布是进行医疗保险精算的重要途径。

在非寿险精算领域，基于损失分布进行保险费的计算是比较常用的方矽，周办在其博士论文中探讨了建立医疗保险损失分布的方法，包括模型的选择、参数估计和拟合优度检验等，并利用成都市的实际资料拟合了大病统筹医疗保险的损失分布，在此基础上，提出了利用医疗保险损失分布测算纯保险费的方法。 实际应用中我们虽然可以根据较大样本的数据测算出赔付频率和每次赔付金额的均值以求得保险费，但多数情况下样本数据并不满足分析的要求。此时我们若能了解医疗保险的损失分布，就能较推确地估计出医疗费用的期望和对应不同损失额度的概率，并在此基础上测算出保险费，这就是损失分市法测算保险费的主要优点，但应用这类方法要积累大量的经验数据，随影响因素的改变，医疗保险损失分布的参数，甚至分布类型均会发生变化，这些都是应用该法时的不足之处。

参考文献：

1．王育宪，孟兴国，陈宪乎译．非寿险精算基础．北京：中国金融出版社，1992

2．王院军，江星，刘文卿．保险棺算学．北京：中国人民大学出版社，1995

3．胡炳志．保险数学一保险经营中的计算．北京：中国金融出版社，1993

4．卓志．寿险精算理论与操作．成都：西南财经大学出版杜，1993