消化性溃疡
第四节 消化性溃疡病人的护理
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡和十二指肠溃疡。指肠溃疡较胃溃疡为多见。十二指肠溃疡可见于任何年龄,但以青壮年居多,胃溃疡的发病年龄较迟,平均晚10年。
(一)病因
消化性溃疡的病因较为复杂,研究表明,与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等因素有关。概括起来,这是溃疡发生的基本原理。
1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌分泌的空泡毒素蛋白和细胞毒素相关基因蛋白可造成胃十二指肠黏膜上皮细胞
受损和炎症反应,损害了黏膜的防御修复机制。幽门螺杆菌感染还可引起高胃泌素血症,胃酸分泌增加,这两方面协同作用促使胃十二指肠黏膜损害,形成溃疡。
2.胃酸和胃蛋白酶
3.非甾体抗炎药 如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等,除具有直接损伤胃黏膜的作用外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。另外,肾上腺皮质激素也可与溃疡的形成和再活动有关。
4.粗糙和刺激性食物或饮料 可引起黏膜的物理性和化学性损伤。不定时的饮食习惯会破坏胃酸分泌规律。刺激性饮料、烈性酒除直接损伤黏膜外,还能促进胃酸过度分泌。这些因素均可能和消化性溃疡的发生和复发有关。
5.持久和过度精神紧张、情绪激动等精神因素 可引起大脑皮质功能紊乱,
6.研究证明吸烟可增加胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率,同时可以影响溃疡的愈合。
7.研究发现,胃溃疡和十二指肠溃疡的发病与遗传因素有关,O型血型者比其他血型患十二指肠溃疡的发病率高达1.4倍。家族中有患消化性溃疡倾向者,其亲属患病机会比没有家族倾向者高3倍。
(二)临床表现
发作,容易复发,其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。
1.症状
(1)腹痛:上腹痛是消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性。
临床上少数溃疡病人可无症状,称为“无症状性溃疡”,这类病人首发症状多为呕血和黑便。
二指肠溃疡为多见。
(2)全身症状:可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状,也可有消瘦、贫血等症状。
2.体征 缓解期多无明显体征,发作时可有上腹部局限性压痛点。
3.并发症 (1发症,十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表至可排鲜血便。 (2征。当溃疡病病人腹部疼痛变为持续性,进食或用抑酸药后长时间疼痛不能缓解,并向
背部或两侧上腹 部放射时,常提示可能出现穿孔。
(3)幽门梗阻:少数病例可出现,主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。主要重时可引起水和电解质紊乱,并有营养不良和体重下降症状。
(4)癌变:少数胃溃疡可发生癌变,尤其是45岁以上的病人,发生率1%以下,十二指肠溃疡则少见。
(三)辅助检查
1.胃镜检查 与黏膜活检可直接观察
2.X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象
3.幽门螺杆菌检测 是消化性溃疡的常规检查的项目,检测结果常可决定治疗方面。
4.胃液分析 胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低于正常,十二指肠溃疡病人则常有胃酸分泌过高。
5.粪便潜血试验 活动性十二指肠溃疡或胃溃疡常有少量渗血,粪便潜血试验阳可能。
(四)治疗原则
治疗目的在于消除病因,缓解疼痛,促进溃疡愈合,减少复发、避免并发症的发生。
1.首先给予根除幽门螺杆菌治疗 质子泵阻滞剂或胶体秘剂和两种抗菌药物如氨节西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗,可使幽门螺杆菌根除率可达80%以上。
2.抑制胃内酸度的药物
(1)H2受体拮抗剂:能阻止组胺与H2其受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。
(2)质子泵阻滞剂:以奥美拉唑为代表的,是目前最强的胃酸分泌抑制剂,作用时间长,可以抑制壁细胞分泌H+离子的最
++后环节H离子、K离子、ATP酶(质子泵),减少了胃酸分泌。常用的药物有奥美拉唑、
兰索拉唑等。
(3)制酸剂:使胃内酸度降低,常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。
3.保护黏膜的药物在酸性环境中,与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。
(1)枸橼酸铋钾:可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。常用枸橼酸铋钾240mg,每日2次口服。
(2)硫糖铝:是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐,可与溃疡面上带阳电荷的渗出蛋白质相结合,它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成,对黏膜起保护作用。
(3)前列腺素类药物:如米索前列醇,也具有增强胃黏膜防御能力。因价格昂贵,不作为治疗首选的药物。
4.手术治疗
除后,将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态,多适用用于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后,缝闭十二指肠残端,残胃与上段空肠吻合。优点是即使胃切除较多,胃空肠吻合也不致张力过大,术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系,术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。
(五)护理问题
1.疼痛 与消化道黏膜溃疡有关
2.营养不良:低于机体需要量与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关
3.特定知识缺乏:缺乏溃疡病防治的知识
4.焦虑 与疼痛、症状反复出现、病程迁延不愈有关
5. (六)护理措施
1.非手术护理
(1)注意病情观察,观察病人疼痛的特点,包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素,与饮食的关系,有无放射痛、有无恶心、呕吐等伴随症状出现。
(2)病情较重的活动性溃疡病人或大便潜血试验阳性病人应卧床休息,病情较轻
(3餐时应细嚼慢咽,不宜过快、过饱,溃疡活动期病人每天可进餐5~6顿。同时以清淡、富有营养的饮食为主,应以面食为主食,或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料,如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。两餐之间可给适量的脱脂牛奶,但不宜多饮。
(4西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服
用。用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。
(5)注意关心病人心理变化,鼓励其说出心中的顾虑与疑问。帮助病人减轻焦虑紧张心理,以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋,从而减少胃酸的分泌。采用适当方式给病人补充消化性溃疡的自我护理知识,指导病人使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法,以减轻腹痛。
(6)对于年龄偏大的胃溃疡病人,应嘱其定期到门诊复查,防止癌变。
2.手术治疗护理
(1)手术前护理:做好心理护理,增加病人的营养支持,除按手术前常规护理外,还需做好下列特殊护理。
1入腹腔。输液,应用抗生素,作好急症手术前准备。严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。
2)合并出血者观察和记录呕血、便血、循环血量不足的表现。取平卧位,暂时禁食,
输液、输血,按时应用止血药物。若经止血、输血而出血仍在继续者,应急症手术。
3不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3 (2)手术后护理
1)一般护理:血压平稳后取低半卧位,禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。观察生命体征以及胃肠减压和引流管吸出液的
2)并发症的观察和护理
术后短期内从胃管引流出大量鲜血,甚至呕血和黑便。多采用非手术疗法,包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时,应手术止血。
一般多发生在
术后3~6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。
③胃肠吻合口破裂或瘘:多发生在术后5~7日。多数因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。吻部分病人可向外穿破而发生腹外瘘,经局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗,一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。
④吻合口梗阻:常由于吻合口过小或水肿引起。X线检查可见造影剂完全停留在胃内,经非手术治疗不能解除梗阻者,需手术治疗。
因胃容积减少及失去对胃排空的控制,多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠,大量细胞外液转移至肠腔,循环血量骤然减少。同时,肠道遭受刺激后释放多种消化道激素,引起一系列血管舒缩功能的紊
数病人经调整饮食后,症状可减轻或消失。包括少食多餐,避免过甜、过咸、过浓流质,多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。
为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高,使胰岛素大量时稍进食,尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量,增加蛋白质比例,少量多餐可防止其发生。
(七)健康教育
1.告知病人导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素。
2.指出保持情绪稳定,避免精神过度紧
张,避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激等,有利于疾病的康复。
3.指导病人提高对环境的适应能力,避免与他人发生纠纷,创造宽松、和睦的家庭和社会环境,以及和谐的人际关系。
4.帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯,如合理安排生活和工作,保证充足的睡眠和休息,避免过度劳累;定时进食,进食时保持心情舒畅,少食多餐,细嚼慢咽,防过饥过饱,忌暴饮暴食,禁食辛辣、过酸的食物和油炸食品,不吃过冷或过热的食物,禁喝咖啡、红茶、酒类等饮料;戒烟、禁酒。建立合理的饮食结构,进富含营养、高热量、易消化、非刺激性食品,如豆浆、蛋汤、牛奶等。因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高,可刺激胃酸分泌,不宜多吃;红烧肉、猪蹄等在胃内停留时间长,可使胃过度扩张,应少吃。
5.教会病人药物的正确使用方法,介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防,嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物,如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。
6.告知病人消化性溃疡常见并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等的迹象,叮嘱病人病程中一旦出现时应及时就诊。 练习题:
胃十二指肠溃疡急性大出血的临床表现,应除外
A.腹部轻度膨隆
B.大量呕血或黑便
C.腹肌紧张不明显
D.上腹部有轻度压痛
E.肠鸣音减弱或消失
[答疑编号[1**********]1] 『正确答案』
胃大部切除术后最早出现的并发症为
A.吻合口瘘
B.吻合口梗阻
C.倾倒综合症
D.上消化道出血
E.十二指肠残端破裂
[答疑编号[1**********]2] 『正确答案』
胃十二指肠溃疡术后病人,进食的指征是
A.麻醉清醒后,血压平稳
B.病情好转,病人食欲增加
C.手术切口愈合拆线后
D.术后3天
E.肠蠕动恢复,肛门排气
[答疑编号[1**********]3] 『正确答案』
胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗护理中,最重要的是
A.禁食水
B.给予半坐位
C.严密监测病情变化
D.维持水电解质平衡
E.持续有效地胃肠减压
[答疑编号[1**********]4] 『正确答案』
胃十二指肠急性穿孔病人术前准备和非手术治疗中,错误的是
A.病人应取半卧位
B.应给予少量流质饮食
C.保持有效的胃肠减压
D.维持水、电解质及酸碱平衡 E.及时应用抗生素及监测病情
[答疑编号[1**********]5]
『正确答案』
1. 关于消化性溃疡的发病因素,应除外( )
A. 胃酸和胃蛋白酶
B. 非甾体类消炎药
C. 遗传因素
D. 持久或过度精神紧张
E. 前列腺素
2. 与消化性溃疡发病关系最密切的细菌是( )
A. 链球菌
B. 厌氧菌
C. 金黄色葡萄球菌
D. 痢疾杆菌
E. 幽门螺杆菌
3. 引起消化性溃疡的损害因素中,占主导地位的是( )
A. 饮食不当
B. 精神紧张
C. 细菌感染
D. 消炎药刺激
E. 胃酸-胃蛋白酶
4. 消化性溃疡特征性的主要表现是( )
A. 反酸 嗳气
B. 恶心 呕吐
C. 消瘦
D. 贫血
E. 周期性 规律性上腹痛
5. 十二指肠溃疡患者上腹部疼痛的典型特点是( )
A. 疼痛-进食-缓解
B. 持续性疼痛
C. 缓解-疼痛-进食
D. 进食-疼痛-缓解
E. 无规律性疼痛
6. 十二指肠溃疡患者腹痛的节律特点为( )
A. 午夜疼痛缓解
B. 进餐后疼痛
C. 餐后0.5-1小时腹痛明显
D. 服用制酸剂疼痛无缓解
E. 空腹时腹痛明显
7. 胃溃疡穿孔的腹痛性质是 ( )
A. 持续性刀割样疼痛;
B. 阵发性烧灼痛
C. 持续性疼痛阵发性加剧
D. 持续性绞痛
E. 阵发性钝痛
8. 胃十二指肠溃疡急性大出血的主要表现是 ( )
A. 剧烈上腹痛;
B. 上腹部反跳痛;
C. 大量呕血或黒粪
D. 肠鸣音活跃
E. 血细胞比容下降
9. 消化性溃疡并发幽门梗阻患者的主要临床表现是( )
A. 体重下降;
B. 食欲减退;
C. 水和电解质紊乱
D. 餐后上腹部饱胀
E. 呕吐大量宿食
10.消化性溃疡患者的疼痛节律改变或消失,常提示患者可能的原因是()
A. 晨起
B. 饮酒过度
C. 夜晚
D. 癌变
E. 过度劳累
11.为胃溃疡穿孔的患者行腹穿,其抽出液是( )
A. 黄色,浑浊,无臭味,可有食物残渣;
B. 暗红色血性液
C. 稀脓性略带臭味
D. 淡黄色透明液体
E. 血性,胰淀粉酶含量增高
12.十二指肠球部溃疡患者原疼痛节律消失,变为持续性上腹痛,伴频繁呕吐宿食,推断患者出现的并发症是( )
A. 溃疡出血;
B. 溃疡穿孔;
C. 多发性溃疡;
D. 溃疡癌变;
E. 幽门梗阻.
13.毕II式胃大部切除术,与残胃吻合的器官是()
A. 空肠近端;
B. 空肠远端
C. 十二指肠
D. 回肠远端
E. 结肠远端
14.患者,女性,39岁,餐后3小时突觉上腹部刀割样剧痛,持续性,伴恶心入急诊,急诊护士查体:腹式呼吸消失,移动性浊音阳性,全腹压痛.反跳痛.肌紧张,上腹为甚,该护士的初步判断是( )
A. 胃十二指肠溃疡急性穿孔
B. 胃溃疡出血
C. 十二指肠溃疡出血
D. 胃溃疡癌变
E. 胆囊炎.
15.患者,女性,56岁,胃窦部多发溃疡,今日患者在持硬膜外麻醉下行胃大部切除术,术后安返病房,病区护士在术后12小时内,应注意观察的并发症是()
A. 吻合口瘘;
B. 吻合口炎症;
C. 吻合口出血
D. 近侧空肠段梗阻
E. 十二指肠残端瘘
16.患者,男性,42岁,十二指肠溃疡病10年,近2月来,上腹胀满不适,伴反复呕吐酸臭味宿食.术前诊断最可靠的检查是()
A. X线钡剂造影;
B. 血培养
C. MRI
D. 纤维胃镜
E. 腹部CT
17.患者,男性,42岁,十二指肠溃疡病史5年,聚会饮酒后出现刀割样剧烈上腹疼痛入急诊.患者面色苍白,护士查体示:血压80/65mmhg,全腹肌紧张,压痛.反跳痛明显.该护士此时为患者采取的首要措施是()
A. 安慰患者,给予镇痛药;
B. 持续低流量吸氧
C. 立即禁食和胃肠减压;
D. 输注冷冻红细胞
E. 持续心电监护
18.患者,女性,37岁,胃溃疡,胃大部切除术,术后24小时内,护士应重点观察()
A. 胃管引流液与血压变化
B. 有无尿潴留
C. 生命体征变化
D. 切开感染
E. 咳嗽与肺部并发症
19.患者,男性,53岁,患有胃溃疡出血,经治疗出血停止,病情缓解,粪便隐血实验阴性.如果患者再次出现呕血时,护士应采取的体位是()
A. 平卧位,头偏向一侧;
B. 头低足高位
C. 截石位
D. 平卧曲膝位
E. 半坐卧位
20.患者,男性,47岁,胃大部切除术后4天,观察发现:体温38.6摄氏度,切开红肿.疼痛,该患者最可能出现的情况是( )
A. 切口裂开
B. 切口感染
C. 膈下脓肿
D. 肺部感染
E. 吻合口破裂
21.患者,女性,47岁,胃十二指肠溃疡,手术后第7天护士发现患者出现高热.寒战,右上腹疼痛,伴有呃逆,该护士首先考虑患者并发了()
A. 膈下脓肿;
B. 盆腔脓肿
C. 肠间脓肿
D. 吻合口瘘
E. 切口感染
22.患者,女性,37岁,胃大部切除术后第3天,肠蠕动未恢复,护士查体发现患者腹胀仍非常明显,该患者给予患者最有效的护理措施是()
A. 增加床上活动
B. 胃肠减压
C. 腹部热敷
D. 肛管排气
E. 环行按摩腹部
23.患者,女性,48岁,毕II式胃大部切除术后6天,突发右上腹剧烈疼痛伴腹膜刺激征.外科护士应首先考虑()
A. 术后胃出血;
B. 输入端梗阻
C. 低血糖综合症
D. 碱性反流性胃炎
E. 十二指肠残端破裂
24.患者,男性,34岁,因十二指肠溃疡行毕II式手术,术后8天进食,进食后出现上腹部饱胀感,后出现呕吐,呕吐物为食物和胆汁.护士根据患者的情况,考虑其出现了()
A. 幽门梗阻
B. 吻合口梗阻
C. 输入段梗阻
D. 输出段梗阻
E. 十二指肠溃疡复发
25.患者,女性,49岁,胃溃疡行胃大部切除术,术后第10天,护士发现患者进午餐后感头晕.心悸.出汗,伴恶心.呕吐,护士立即为患者采取平卧位,数分钟后症状缓解,该护士考虑患者出现了()
A. 吻合口水肿
B. 吻合口梗阻
C. 倾倒综合症
D. 吻合口破裂
E. 远端空肠段梗阻.
(26-28共有题干)
患者,女性,50岁.十二指肠溃疡病史10余年.今日患者自觉疼痛加剧,1小时前突感上腹部刀割样疼痛,很快蔓延到全腹疼痛,急诊入院:查体全腹有明显的压痛,反跳痛,肌紧张板样强直,初诊为十二指肠穿孔
26.确诊肠穿孔的重要依据是:
A. 既往病史;
B. X现示膈下游离气体
C. 肛门停止排便排气
D. 是否有休克表现
E. 腹痛的程度
27.医嘱予非手术治疗,其措施不包括:
A. 禁食
B. 胃肠减压
C. 静脉补液
D. 应用抗生素
E. 腹腔穿刺抽液
28.护士指导患者应采取的适应体位是:
A. 截石位
B. 半卧位
C. 平卧位
D. 俯卧位
E. 头高足低位