医疗机构传染病防治监督检查表2014
医疗机构传染病防治监督检查表
一、基本情况：
医疗机构名称： 检查日期： 年 月 日 法定代表人： 单位地址：
联系人： ， 联系电话： ，
邮 编：口 口 口 口 口 口
机构等级 1、三级[甲、乙、丙] ; 2、二级[甲、乙、丙] ; 3、一级[甲、乙、丙] ;
4、其他 ; 5、病床位数： 张 。
二、预防接种工作监督检查
是否具有合法的接种资质 是（ ） 否（ ）; 持有接种人员上岗证的人员数 是否在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法 是（ ） 否（ ）;
是否开展接种前告知和询问 是（ ） 否（ ）;
第二类疫苗进货渠道是否符合《条例》要求 是（ ） 否（ ）
购进、使用的疫苗是否索证 是（ ） 否（ ）
是否建立并保存疫苗购进、分发、供应记录 是（ ） 否（ ）
三、传染病疫情报告工作监督检查
是否建立疫情报告制度并有专人负责 是（ ） 否（ ）
是否设有疫情登记记录 是（ ） 否（ ）; 是否实现网络直报 是（ ） 否（ ） 是否开展疫情报告 是（ ） 否（ ）; 是否按照规定报告传染病 是（ ） 否（ ）
四、传染病疫情控制工作监督检查
是否设置感染性疾病科（二级以上综合医院）或传染病分诊点（其他医疗机构） 是（ ） 否（ ） 是否建立落实预检分诊制度 是（ ） 否（ ）
是否设置对传染病病人及疑似病人采取隔离控制措施的场所 是（ ） 否（ ）
是否对传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒 是（ ） 否（ ）
个人防护是否符合要求 是（ ） 否（ ）
五、消毒隔离制度执行情况监督检查
是否设置消毒管理组织 是（ ） 否（ ）; 是否开展消毒技术培训 是（ ） 否（ ）
是否定期开展消毒与灭菌效果监测 是（ ） 否（ ）
是否开展消毒产品进货检查验收和使用管理 是（ ） 否（ ）
六、医疗废物处置监督检查
建立管理制度并有专（兼）职人员管理 是（ ）否（ ）; 实行集中处置 是（ ）否（ ） 是否分类收集 是（ ） 否（ ）; 是否使用专用包装物及容器 是（ ） 否（ ） 是否有登记记录 是（ ）否（ ）; 暂时贮存设施（暂存点）符合规定 是（ ） 否（ ）
暂时贮存时间不超过2天 是（ ） 否（ ）; 运送工具的消毒和清洁符合要求 是（ ）否（ ） 自行处置设施、方法符合要求 是（ ）否（ ）; 个人防护符合要求 是（ ）否（ ） 是否开展医疗废物处置管理培训 是（ ）否（ ）
七、病原微生物实验室生物安全监督检查
建立生物安全责任制、管理制度和突发事件应急预案 是（ ）否（ ）
明显位置标示有生物危险标识和生物安全实验室级别标志 是（ ）否（ ）
一、二级实验室经备案 是（ ）否（ ）
三、四级实验室持有《高致病性病原微生物实验室资格证书》 是（ ）否（ ）
是否建立生物安全操作规程 是（ ）否（ ）; 有生物安全工作自查记录 是（ ）否（ ） 有工作人员培训、考核记录 是（ ）否（ ）
发生病原微生物被盗、被抢、丢失、泄露按规定报告 是（ ）否（ ）
发生实验室感染和高致病性病原微生物泄露按规定报告并采取控制措施 是（ ）否（ ） 按规定建立实验档案 是（ ）否（ ）; 菌（毒）种保存符合规定 是（ ）否（ ）
监督单位（名称）：
卫生监督员签名：
受检单位陪检人签名：
年 月 日