河南省新型农村合作医疗转诊.转院审批表(样式)
附件：
兴化市医疗保险参保人员转诊转院审批表
编号：
转入医疗机构协查情况
2、小学生无身份证的，需附户口簿复印件。
3、参保病人出院后一个月内，应携带此表（加盖转入医疗机构医保办印章）、相关材料，到指定地点申报费用。
4、城镇职工医保因财务关帐，每月最后两个工作日，请不要前来领取结报费用。
5、《转诊转院须知》见反面。
转 诊 转 院 须 知
为方便您的转外费用的报销，请按转诊转院的管理规定办理转院手续，并注意以下事项：
1、参保人员确因我市医疗条件所限，需转外地诊治时，应在我市二级医院或专科医院办理转诊转院手续，所转医院应是市医保处确定的市外定点医院。在乡镇发生的急诊、危重病人确需到市外就诊的，也可在乡镇定点医疗机构办理转诊转院手续。
2、出院时，请向所在医院索要出院记录、费用明细清单，并在出院记录和费用明细清单上加盖就诊医院医保办公章，无就诊医院医保办公章的将不予报销。
3、参保病人在医疗过程中，使用体内置放材料，需提供该材料说明书。
4、就诊结束或出院后，城镇职工医保转外门诊病人（符合慢性病、特殊病）凭门诊病历、检查报告单、处方及发票明细到医保处核报；城镇职工医保住院病人凭转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和医保卡到医保处审核报销。城乡居民医保转诊病人携带转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和身份证复印件到所在乡镇卫生院申报医疗费用。昭阳镇居民和学生医保病人携带转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和身份证复印件到指定结报点申报费用（学生还需带学校证明）。
5、符合相关《药品目录》及《诊疗项目》目录的费用按规定报销，否则不予报销。
附市外定点医院：
泰州：泰州市人民医院、泰州市中医院、泰州市第四人民医院、泰州市普济医院、泰州市海陵济群微创医院
苏州：苏州医学院附属第一医院
盐城：盐城市人民医院
扬州：苏北人民医院、武警江苏省总队医院
南京：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京鼓楼医院、南京军区总医院、南京脑科医院、南京八一医院、南京第二医院、南京胸科医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院
上海：上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海肿瘤医院、上海中山医院、上海仁济医院、上海市东方肝胆医院、上海华山医院、上海长海医院、上海红房子医院、上海市胸科医院、上海长征医院、武警上海市总队医院、上海眼耳鼻科医院、上海交通大学医学院附属新华医院
市医保处转诊转院咨询、告知联系电话：0523-83230109