各种护理操作告知书
瓯海区人民医院医院
特殊护理操作同意书
科室
入院诊断
拟做护理操作名称 留置导尿术或尿培养导尿
在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、尿道黏膜损伤 2、尿路感染 3、尿道出血 4、虚脱
5、暂时性性功能障碍 6、尿道假性通道形成 7、血尿 8、尿路感染
9、导尿管拔出困难
经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
年月日
特殊护理操作同意书
科室
入院诊断
拟做护理操作名称 留置胃管或胃肠减压
在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、腹泻
2、胃食管反流、误吸 3、便秘
4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 5、引流不畅 6、插管困难 8、声音嘶哑 9、呼吸困难 10、等其他情况
经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名 患者签字
患者/亲属签字
与患者关系
日
特殊护理操作同意书
科室 床号 姓名 住院号
入院诊断
为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。拟做护理操作名称 静脉留置针置管术 。该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。
但在护理操作过程中，可能出现以下情况：
1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等 ） 2、疼痛 3、神经损伤 4、静脉穿刺失败
5、注射部位皮肤损伤 6. 等其他可能
护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
日
瓯海区人民医院医院
特殊护理操作同意书
科室
入院诊断
拟做护理操作名称 灌肠或肛管排气
在护理操作过程中，可能发生以下情况： 1、肠道黏膜损伤 2、肠道出血 3、肛周皮肤擦伤 4、等其他情况
护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
年月日