诊所.门诊部管理办法

卫生厅关于印发《新疆维吾尔自治区诊所、门诊部管

理办法（暂行）》的通知

伊犁哈萨克自治州卫生局、各地、州、市卫生局：

为加强诊所、门诊部的监管，规范诊所、门诊部的医疗服务行为，维护人民群众身体健康，保障医疗安全，根据有关法律、法规，结合我区实际，我厅制定了《新疆维吾尔自治区诊所、门诊部管理办法（暂行）》，现印发你们，并就实施工作提出如下要求，请一并遵照执行。

一、《新疆维吾尔自治区诊所、门诊部管理办法（暂行）》是保障群众安全就医的一项重要措施，也是深化医疗卫生体制改革的一项基础性的行业监管制度，各地、州、市卫生局要高度重视，组织有关管理人员和诊所、门诊部从业人员认真学习和贯彻实施，并大力宣传，引导群众安全就医。

二、该办法涉及卫生行政部门的医政、监督等职责，各级卫生行政部门要加强统一领导，履职尽责，做到分工不分家，协调一致，加强监管，将该办法涉及的违法行为计分制度、学习例会制度、执业行为监督信息公示等制度逐一落实，使各项监管措施落实到位，确保群众就医安全。

三、该办法自2009年9月1日起施行。根据《医疗机构管理条例》对医疗服务信息公示的要求，医疗机构必须主动公示执业信息，各级卫生行政部门应于10月30日前要求辖区内诊所和门诊部完成在其执业场所醒目位置悬挂诊所、门诊部执业行为监督公示牌的工作。为方便就医群众识别，要求统一信息公示牌格式和大小。制作联系方式见附页。

四、各地卫生行政部门要在10月30日前将落实情况书面报卫生厅。

联系人：医政处刘向

联系电话：0991－8550975

二〇〇九年八月二十五日

新疆维吾尔自治区诊所、门诊部管理办法（暂行）

为加强对诊所、门诊部的监督管理，规范诊所、门诊部的医疗服务行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《新疆维吾尔自治区医疗机构管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准（试行）》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《护士条例》等法律法规，结合我区诊所、门诊部管理实际，制定如下管理办法：

一、设置审批

（一）各级卫生行政部门应根据国家有关法律法规，制定医疗机构设置审批工作程序，并按政务公开的要求向社会公开。设置审批工作必须严格按照程序进行。

（二）各级卫生行政部门在批准设置诊所、门诊部时，必须符合当地医疗机构设置规划，未对医疗机构设置进行规划的，不得批准设置诊所和门诊部。

（三）各级卫生行政部门在批准设置诊所、门诊部前，申请人所选地址须征得有利害关系业主的同意。

（四）卫生行政部门对受理的医疗机构设置申请要进行为期5个工作日的公示,公示内容包括拟设置医疗机构的类别、执业地址、诊疗科目、床位(牙椅、观察床),以及设置人和设置申请人名称、符合当地《医疗机构设置规划》情况等。公示期间接到举报或提出异议的,要及时组织查实,未查实前不得批准设置。

（五）卫生行政部门批准设置诊所、门诊部，必须按照《医疗机构管理条例实施细则》第二十一条的规定，向上级卫生行政部门备案。上级卫生行政部门必须在规定的时限内完成备案审查，决定是否需要纠正或撤销下级卫生行政部门的设置审批，并书面通知下级卫生行政部门。

（六）设置批准书有效期诊所为六个月、门诊部为一年，在此期间未批准正式执业的，该批准书自行失效。设置申请人拟变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构类别、规模、选址和诊疗科目，必须按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，重新申请办理设置审批手续。设置申请人需要延长或者变更《设置医疗机构批准书》有效期的，向原批准机构提出申请并办理相关手续。

二、执业登记

（一）各级卫生行政部门应根据国家有关法律法规制定医疗机构登记审批工作程序，并按政务公开的要求向社会公开。登记审批工作必须严格按照程序进行。

（二）筹建人必须按照《设置医疗机构批准书》所批准的诊所、门诊部类别和相应的设置基本标准进行诊所、门诊部的筹建。

（三）申请执业登记的筹建人必须按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的要求，向卫生行政部门提出登记申请。除提交《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条规定的材料外，还需提交以下材料：

1、本诊所、门诊部医疗废物处置方案（包括分类包装、暂时存放、与集中处置机构的协议副本或当地政府、环保部门规定的过渡性处置要求）；

2、医疗用房消防安全验收的相关材料；

3、登记机关要求的其他材料。

（四）负责登记的卫生行政部门必须按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》以及《医疗机构基本标准（试行）》，组织评审专家组对其进行审查和实地考察、核实。

（五）核发《医疗机构执业许可证》前，需将核准的登记内容进行为期5个工作日的公示。公示期间接到举报或提出异议的,要及时组织查实。

（六）取得《医疗机构执业许可证》后，诊所和门诊部方可按照医疗机构的登记的地点、诊疗科目开展相应的医疗服务。

三、执业

（一）批准执业的诊所和门诊部必须按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展相应的医疗服务。

（二）诊所、门诊部必须及时为在本机构执业的医师、护士办理相关注册手续。诊所、门诊部不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

（三）诊所和门诊部须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、收费标准、工作人员信息表悬挂于入口或明显处所，以方便群众选择就医。

（四）在诊所、门诊部从事医疗、护理工作的卫生专业技术人员上岗时，必须穿工作衣、戴工作帽，并佩戴标有本人姓名、职称和职务的工作牌。

（五）使用的牌匾、印章、银行账户以及医疗文件中使用的名称必须与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。

（六）诊所、门诊部不得在报刊、电视、电台等媒体上擅自发布未经批准的医疗广告。

（七）卫生行政部门建立诊所、门诊部不良执业行为公示和计分制度（附件1）。诊所、门诊部不良执业行为计分和卫生行政部门对诊所、门诊部日常监督管理情况是登记机关对其校验的重要依据之一。

（八）卫生行政部门实行诊所、门诊部例会制度（附件2），定期组织诊所、门诊部的法定代表人、主要负责人以及从业人员学习有关卫生法律法规，传达各级卫生行政部门医疗卫生管理政策，通报相关疫病情况等，指导诊所、门诊部依法执业；组织诊所、门诊部的法定代表人、主要负责人以及从业人员进行卫生法律知识的考核。诊所、门诊部参加例会考核情况纳入不良执业行为计分制度考核范围。

四、校验

（一）各级卫生行政部门应根据国家有关法律法规制定医疗机构校验工作程序，并按政务公开的要求向社会公开。医疗机构校验工作必须严格按照程序进行。

诊所、门诊部必须按照《医疗机构管理条例》有关规定，在规定的时限内向登记机关提出校验申请，登记机关依法进行校验。

（二）诊所、门诊部应当于校验期满前3个月向登记机关申请办理校验手续，并提交下列校验申请材料：

1、《医疗机构校验申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》副本；

3、校验申请报告，包括以下内容：

（1）本校验期执业情况的总结，包括诊所、门诊部管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营情况和进药渠道规范管理等；

（2）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（3）医疗技术项目开展情况；

（4）校验期内受到卫生等相关行政部门检查、指导结果及整改情况；

（5）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（6）登记机关要求的其他相关材料。

（三）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，登记机关应当在5个工作日内书面告知申请人在规定期限内需要补正的相关材料及内容；申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请。

（四）登记机关在受理校验申请后，应当及时向申请人发出《医疗机构申请校验受理通知》，并在30个工作日内完成校验审查、办理相应的校验手续。受理时间从做出受理决定之日算起。

（五）诊所、门诊部不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在20日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

（六）现场审查由登记机关组织有关专家进行。

有下列情形之一的，必须进行现场审查：

1、2个校验期内未曾进行现场审查的；

2、医疗机构在执业登记后首次校验的；

3、暂缓校验后再次校验的。

（七）登记机关对诊所、门诊部校验审查的内容和项目包括：

1、校验申请材料的真实性；

2、医疗机构基本标准符合情况；

3、各类人员聘用、执业、定期考核及管理情况；

4、依法执业情况；

5、对诊所、门诊部保证医疗安全和医疗服务质量措施落实或者进行整改考核情况；

6、在突发公共卫生事件和传染病流行期间，卫生行政部门特殊执业要求的执行情况。

7、登记机关需要审核的其它校验内容和事项。

（八）诊所、门诊部有下列情形之一的，登记机关应当根据情况，给予一至六个月的暂缓校验期，并予以公示：

1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

2、不符合医疗机构基本标准；

3、限期整改期间；

4、停业整顿期间；

5、擅自变更注册登记事项，或者未按规定办理变更登记；

6、诊所、门诊部在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

7、发布虚假广告等其他违规行为。

医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。

（九）诊所、门诊部在暂缓校验期内不得执业。

（十）医疗机构应当于暂缓校验期满后5个工作日内向卫生行政部门提出再次校验申请，由卫生行政部门再次进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

五、监督管理

（一）各级卫生行政部门依法加强对诊所、门诊部的管理，建立公正规范、严格的管理制度，落实各环节的管理要求，抓好审批、监管信息公示制度，学习例会制度，提高管理水平，促进诊所、门诊部健康发展，保障医疗服务安全。

（二）各级卫生监督部门要在同级卫生行政部门的指导下，加强综合执法，重点做好依法执业的监督管理，强化违法执业行为计分制度的建立和执业监督信息公示制度，严历打击非法行医，维护医疗服务市场的正常秩序。

（三）上级卫生行政部门和卫生监督部门要对下级卫生行政部门和卫生监督部门的工作进行督查和抽查，每年抽查数量不低于辖区内诊所、门诊部数量的10%。

（四）诊所、门诊部应按照卫生行政部门的规定，参加卫生行政部门组织的学习例会，不断提高依法执业的意识，提高服务能力和水平，保障医疗服务安全。

附件：1、诊所、门诊部违法执业行为公示和计分制度(试行)）

2、诊所、门诊部学习例会制度(试行)

附件1：

诊所、门诊部违法执业行为公示和计分制度（试行）

第一章 总则

第一条 为了规范自治区诊所、门诊部执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强诊所、门诊部依法执业意识，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》等有关法律、法规和规章的相关规定，结合我区实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于我区行政区域内经依法执业登记，取得《医疗机构执业许可证》的诊所、门诊部。

诊所、门诊部违法执业行为，是指诊所、门诊部在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、制度和诊疗常规的行为。

第三条 自治区卫生厅负责全区各地（州、市）、县(市、区）卫生行政部门对诊所、门诊部违法执业行为公示、计分管理工作进行指导和监督。

诊所、门诊部违法执业行为的公示、计分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。

第四条 各级卫生监督部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对诊所、门诊部的监督检查，并对诊所、门诊部的违法执业行为进行公示、计分。

第二章 公示和计分

第五条 全区实行诊所、门诊部违法执业行为公示制度。诊所、门诊部有违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的行为，卫生监督部门应当在现场检查笔录上做好记录，要求诊所、门诊部签字确认，告知诊所、门诊部立即或者限期改正，并在检查后7日内将结果公示。

诊所、门诊部必须在执业地点明显处所必须悬挂自治区统一式样的《医疗机构执业行为监督公示牌》(附件1-1，以下简称《公示牌》）。《公示牌》内容包括执业登记的有关内容和监督检查信息，其中采用红、黄、绿三种标识显示监督检查差、中、良好三种结果。诊所、门诊部经整改或行政处罚结案后，根据卫生监督机构再次检查结果更换公示牌中的监督信息标识。《公示牌》监督信息内容（单页）一式三份，一份留存卫生监督机构，一份报送卫生行政机关，一份交当事人。

第六条 全区实行统一诊所、门诊部违法执业行为计分制度。诊所、门诊部有违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的行为，根据诊所、门诊部违法执业行为的种类和程度，分为1分、2分、4分、6分、12分，现场记录《诊所、门诊部违法执业行为计分表》(附件1-2，以下简称《计分表》）。

卫生监督部门应当在监督检查后的3日内制作《诊所、门诊部违法执业行为计分通知书》(附件1-3，以下简称《通知书》）。《通知书》一式三份，一份留存卫生监督机构，一份报送卫生行政机关，一份交当事人。

第七条 诊所、门诊部执业行为违反卫生法律、法规、规章规定应受到行政处罚的，卫生监督机构在卫生行政部门作出行政处罚决定后给予公示和计分，并制作《通知书》。卫生行政部门并将诊所、门诊部行政处罚结果记录在《医疗机构执业许可证》副本中“处罚记录”一栏，医师违法执业行为记录在《医师执业证书》中“执业行为”一栏。

第八条 登记机关应当建立诊所、门诊部执业行为档案，归档范围包括诊所、门诊部的基本情况、《公示牌》中监督信息结果和《通知书》等。

卫生监督部门每年至少对辖区内的诊所、门诊部检查两次。现场检查后10日内将《公示牌》和《通知书》交至登记机关，登记机关应当及时累积诊所、门诊部违法执业行为的计分情况。

第九条 诊所、门诊部违法执业行为的累积计分周期以年度为单位，从诊所、门诊部取得《医疗机构执业许可证》起计算。一个计分周期期满后，该周期内的累积计分值消除，重新开始计分。

诊所、门诊部违法执业行为累积计分超过12分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；计分累积超过18分的，认定其不能通过校验

第十条 诊所、门诊部暂缓校验或者不能通过校验的，登记机关应当依法建议其上级主管部门给予诊所、门诊部或者其法定代表人、负责人一定的行政处分。

第四章 附则

第十一条 《公示牌》、《计分表》和《通知书》由自治区卫生行政部门统一格式。

第十二条 本办法由自治区卫生厅负责解释。

第十三条 本办法自二00九年九月一日起施行。

相关附件：

附件1-1、诊所、门诊部执业行为监督公示牌

附件1-2、诊所、门诊部违法执业行为计分表

附件1-3、诊所、门诊部违法执业行为计分通知书