气管导管气囊内压力低于30 mmH2O为最佳?

为寻求机械通气气管导管理想气囊压力的管理方法，应用最小闭合容量技术注气测量机械通气患者气管导管气囊压力，并统计分析。结果实际测得的气囊压力范围为10~42cmH2O,与指南推荐气囊压力25~30cmH2O差异较大。结论 应用最小闭合容量技术个体化测量气囊压力并定时校正，可有效预防气道黏膜损伤。

来源：《中国医疗设备》

作者：马洪芳

病例选择与方法

随机选择 2011 年 1~12 月收入重症医学科机械通气病人共 56 例，病人采取左或右侧卧位，翻身角度 30°，床头抬高 30°，采用最小闭合技术法注气并同步监测气囊压力，由同 1 名医生和 1 名护士配合操作。注气测压前先吸尽患者口咽部、气囊上方分泌物。关闭测压表的注气开关，打开三通阀的 3 个端口，护士将测压表的侧孔与三通阀的水平端口一端相连接，另一水平端口与气囊外注气孔相连接，气囊会自动放气，同时医生听诊颈部外侧喉与气管处，可听到粗大的气过声，此时用 10mL 注射器接三通阀丁字端口，向气囊内缓慢充气，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5mL气体，此时又可听到少量漏气声，再从0.1mL开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，并同时监测气囊压力表所监测到的数值。

每日上午 9:00 按以上方法常规测压、注气 1 次，作为当日最理想气囊压力值做好记录并交班，以后每隔 4h 由护士单用气囊压力表测压校正 1 次。测压时避免患者烦躁、咳嗽、呼吸急促等因素影响测定结果。并统一在吸气期测压，避免不同的呼吸周期所造成的误差。另外当气道吸气峰压超过 30cmH2O 时，重新由 2 名医护人员协作注气、测压进行校正。

结果

实际测量压力范围 10~42cmH2O,其中气囊压力范围在25~30cmH2O 的患者仅有 53.57%,压力范围在 10~25cmH2O和 30~42cmH2O 患者各为 28.57%、17.86%。

讨论

机械通气是治疗呼吸衰竭等危重疾病的重要手段，人工气道的气囊内注气量的多少，一直未有明确的规定。人工气道气囊充气过度，长时间过高的气囊压力会造成气管黏膜的损伤，如缺血、溃疡和炎症，气囊充气不足可导致通气不足、下呼吸道感染、人工气道滑脱等并发症。但气囊压力的监测还不被重视，多数医院使用传统的手指捏感法注气，感觉以“比鼻尖软，比口唇硬”的程度，但此法的判断标准不同个体感觉差异大，无法准确判断气囊压力。

机械通气时气囊压力的管理必需兼顾密封性和安全性，呼吸治疗提倡应用“充最小量的气体于球囊”而起到最佳的气道密闭效果（最小闭合量技术，即 MOV 技术），应用高容低张气囊导管插管和最小闭合容量技术对气囊注气是一种比较理想的方法。但并非绝对安全，要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton所做的一项 15 例患者的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。李泽葵等人的研究当气道吸气峰压超过 30cmH2O 时，气囊的压力有可能过高，有可能对气管粘膜造成缺血性损害。

气囊压力除了受气囊注气量影响以外，还受气管套管类型，患者体位和气管套管使用时间等多种因素的干扰。Granja 在一项 95 人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天 3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。蒋芳琴等人研究患者吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快，因此，对于存在吞咽反射的患者 4h 后注气校正，防止气囊漏气尤为重要。赵静月等人研究对于机械通气治疗的气管插管建立人工气道的危重病人，应该至少每隔 4h 注气校正 1 次。杨晶等人的研究气管导管气囊对黏膜所产生的压力受不同体位的影响，半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小。

《机械通气指南》（2006）推荐机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，以减少呼吸机相关肺炎的发生。但综合管理病人，预防危重病人压疮发生，避免剪切力对皮肤的损害建议床头抬高不宜超过 30°，所以，入住重症医学科的病人除禁忌症外常规床头抬高 30°，每 2h 翻身 1 次左、右侧位，翻身角度 30°。张汉湘等对 Hudson 导管不同管号注入不同气量与囊内压的变化关系进行了测试，发现管号越小，套囊充气量越少，增加或减少囊内气量使得囊内压变化幅度较大。反之，管号越大，其顺应性越大。并对不同品牌导管的套囊注气量与气囊内压值的关系进行了对比测试，结果显示同一管号在相同注气量时囊内压有明显差别。因而，临床管理需要精确测量气囊压力，如果每隔 4h 由 2 人注气测压校正 1 次，工作量大，浪费人力，所以每日常规注气、测压校正后护士记录当日实际理想压力值，每隔 4h 单用测压表测压校正 1 次，可节省人力。

结论

为了避免由于气囊压力过高或气囊压力过低造成的各种并发症，确保气囊管理的安全性和密闭性，建议应用高容低张气囊导管和最小闭合容量技术对气囊注气同时测气囊压力作为病人当日理想气囊压力值，常规 4h 测压校正 1次，另外当气道吸气峰压超过30cmH2O时，重新由2人注气、测压进行校正。为了减轻气囊对气道粘膜的压力兼顾预防压疮及呼吸机相关性肺炎的发生，综合管理病人，病人体位除禁忌症外建议常规床头抬高 30°，病人采取左或右侧卧位，翻身角度 30°。