应用腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房
・534・Ch inese Journal of R eparative and R econstructive Surgery , 2006, V o l 20(5)
应用腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房
刘元波1 徐军2 王静3 穆兰花1 靳小雷1 朱晓峰1
晏小青2 杨红岩2
【摘 要】 目的 对应用腹壁下动脉穿支(deep inferi o r ep igastric perfo rato r , D IEP ) 皮瓣进行乳房再造进行总结。 方法 2000年3月～2005年3月, 收治18例患者, 其中因乳腺癌导致乳房缺损17例, 术前行放射治疗者7例, 未行放射治疗者10例; 先天性Po land ’s 综合征1例。胸壁缺损范围12c m ×8c m ～25c m ×20c m 。应用D IEP 皮瓣游离移植进行乳房再造, 皮瓣切取范围12c m ×8c m ～35c m ×22c m 。15例乳房再造患者使用的受区血管是胸廓内血管, 其中两侧腹壁下动、静脉分别与切断后的胸廓内动、静脉近、远心端行吻合者13例; 仅切取一侧腹壁下血管, 与胸廓内动、静脉近心端行吻合者2例。3例行即刻乳房再造者使用的受区血管分别是胸背动、静脉和胸背动、静脉加旋肩胛动、静脉。 结果 18例患者中16例术后皮瓣全部成活, 2例术后出现皮瓣坏死。其中行放射治疗1例, 未行放射治疗1例。Po land ’s 综合征患者术后皮瓣远端约1 3面积坏死。术后半年行乳头再造和乳房修整者2例。2例术后2周出现腹部供瓣区正中切口部分裂开, 行创面清创后, 分别应用直接缝合和植皮的方法进行修复。 结论 D IEP 皮瓣在保留了传统下腹部横形腹直肌皮瓣乳房再造所具有的优点同时, 可最大限度保留腹直肌的功能, 从而避免术后出现腹壁薄弱、腹壁疝等并发症, 是目前较理想的乳房再造方式。
【关键词】 腹壁下动脉穿支皮瓣 乳房再造中图分类号:R 62211 R 65518 文献标识码:A
CL IN I CAL EXPER IENCESOF BREAST RECONSTRUCTI ON USINGD EEP INFER I OR EP IGASTR I C PERF ORAT OR F LAPS L IU Y uanbo , X U J un , W A N G J ing , et a l . P lastic S u rg ery H osp ita l of P ek ing U n ion M ed ica l Colleg e , Ch inese A cad e m y of M ed ica l S ciences , B eij ing , 100041, P . R . Ch ina
Corresp ond ing au thor :L IU Y uanbo , E 2m a il :y uanbobj @p ublic . bta . net . cn
【Abstract 】 Objective To summ arize the experiences of the b reast recon structi on u sing the deep inferi o r
. M ethods F rom M arch 2000to M arch 2005, 18cases of b reast defects w ere ep igastric perfo rato r (D IEP ) flap s
treated . D efect w as cau sed by m amm ary cancer in 17cases and by Po land’ssyndrom e in 1case .
P reoperative
. T he size of the chest w all defects ranged from 25c m ×20c m to 12c m ×8c m . A ll radi o therapy w as given in 7patien ts
. T he flap size ranged from 35c m ×22c m to 12c m ×8c m (m ean the b reasts w ere recon structed w ith the D IEP flap s
9158c m ×26185c m ) . T he in ternal m amm ary vessels w ere u sed as the reci p ien t vessels in 15patien ts w ho underw en t delayed b reast recon structi on . Among these cases , the b ilateral deep inferi o r ep igastric vessels w ere anastomo sed w ith the p rox i m al and distal ends of the in ternal m amm ary vessels separately in 13cases and on ly un ilateral deep inferi o r . T he ep igastric vessels w ere harvested and anastomo sed to the p rox i m al ends of the in ternalm amm ary vessels in 2cases reci p ien t vessels w ere the tho racodo rsal vessels and tho racodo rsal vessels p lu s the circum flex scapu lar vessels in the patien ts w ho underw en t i m m ediate b reast recon structi on . Results Six teen flap s su rvived comp letely po stoperatively and the su rvival rate w as 89%.F lap necro sis occu rred in 2patien ts ; one underw en t radi o therapy p reoperatively w h ile the o ther did no t .
3po rti on of the flap necro sed in the patien t w ith Po land’ssyndrom e . N i pp le T he distal 1
. Partial deh iscence of the m edian abdom inal incisi on recon structi on and b reast remo lding w ere perfo rm ed in 2patien ts
occu rred in 2patien ts at 2w eek s po stoperatively and w ere repaired w ith resu tu ring and sp lit 2th ickness sk in grafting separately . Conclusion B reast recon structi on u sing the D IEP flap s no t on ly can p reserve the advan tages of the traditi onal m ethod u sing the tran sverse rectu s ab lom in is m yocu taneou s flap s , bu t also can retain the m ax i m al functi on of the rectu s abdom inal m u scle and p reven t the occu rrence of abdom inal w eakness and hern ia . It is an ideal m ethod of the b reast recon structi on .
【Key words 】 D eep inferi o r ep igastric perfo rato r flap B reast recon structi on
作者单位:1中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院(北京, 100041) , 2北京协和医院整形外科, 3肿瘤医院腹部外科
通讯作者:刘元波, 副主任医师, 硕士导师, 研究方向:整形外科,
E 2m ail:yuanbobj@public3. bta . net . cn
乳腺癌是一种严重威胁女性健康的疾病, 目前最
主要的治疗措施仍是乳腺切除。乳房缺损导致胸部的丑陋外观严重影响患者的生存质量。2000年3月～2005年3月, 我们应用腹壁下动脉穿支(deep inferi o r
中国修复重建外科杂志2006年第20卷第5期ep igastric p erfo rato r , D IEP ) 皮瓣进行乳房再造[1, 2]
, 获得满意效果。报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料
本组18例, 均为女性, 年龄22～52岁。因乳腺癌行乳房切除术导致乳房缺损17例, 其中 期11例, 期5例, 期1例; 浸润型导管癌13例, 导管内癌3例, 导管内癌伴部分浸润1例; 左侧9例, 右侧8例; 实施乳腺癌根治切除术者10例, 改良根治术者7例, 术后8个月～7年(平均3年1个月) 后行乳房再造; 术前行放射治疗者7例, 未行放射治疗者10例。先天性Po land’s综合征1例。胸壁缺损范围12c m ×8c m ～25c m ×20c m 。1. 2 手术方法
1. 2. 1 术前设计 患者取站立位, 依据健侧乳房标记出乳房下皱襞的位置, 同时标记出第3肋骨的位置和胸部拟剥离的范围, 对所需组织量行初步估计。在下腹部, 标记出拟切取的皮瓣大小, 皮瓣上缘位于脐上, 可保证皮瓣内含有脐周较粗大的穿支血管。应用超声多普勒对两侧腹壁下动脉及各自在下腹部的主要穿支血管进行探测, 亚甲蓝标记。
1. 2. 2 手术方法 手术分两组同时进行。胸部受区组:按设计线切开, 切除胸部原乳房切除术切口瘢痕, 向两侧剥离, 形成大小合适的容纳皮瓣的软组织囊袋。咬除胸骨端的第3肋软骨约3c m , 切开肋软骨后方的软骨膜, 显露位于其后方的胸廓内动、静脉, 作为受区血管。对于行即刻乳房再造者, 也可使用同侧胸背动、静脉作为受区血管。
腹部皮瓣切取组:按设计线切口, 在腹外斜肌和腹直肌筋膜的浅面, 由外向内进行剥离。当抵达腹直肌鞘的外侧缘时, 需谨慎剥离, 注意保护穿过腹直肌前鞘、来源于腹壁下动、静脉的穿支血管, 保留1～2组穿支血管, 继续向内侧剥离, 直至腹壁中线处。沿腹直肌肌纤维的方向切开围绕穿支血管的腹直肌前鞘, 游离穿支血管, 直至腹壁下血管主干处。同法剥离对侧皮瓣, 掀起整个皮瓣, 游离出足够长度的腹壁下血管后, 切断两侧腹壁下动、静脉, 取下皮瓣。缝合修复腹直肌前鞘。沿腹壁切口向上、下方潜行剥离, 减少切口缝合时的张力。在切口上方腹壁的适当位置, 进行脐重建。分层关闭腹壁切口。
将两组腹壁下动、静脉分别与胸廓内动、静脉的近心端和远心端进行吻合[2]; 行即刻乳房再造者, 可将其与胸背动、静脉进行吻合。血管通畅后, 对皮瓣放置的位置和再造乳房的形态进行塑形和调整, 直至获得最佳乳房形态。D IEP 皮瓣范围12c m ×8c m ～35c m ×
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22c m 。腹壁下动、静脉血管蒂长度7～12c m , 平均8194
c m 。3例行即刻乳房再造, 其中2例以胸背动、静脉为受区血管, 1例以胸背动、静脉和旋肩胛动、静脉为受区血管。余15例均以胸廓内血管为受区血管, 其中两侧腹壁下动、静脉分别与切断后的胸廓内动、静脉近、远心端行吻合13例; 仅切取一侧腹壁下血管, 与胸廓内动、静脉近心端行吻合2例。
1. 2. 3 术后处理 术后常规给予低分子右旋糖苷行抗凝治疗3～5d , 术后5d 内定时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等措施监测皮瓣血运。1. 3 结果
本组术后16例皮瓣全部成活; 2例出现皮瓣坏死, 其中行放射治疗者1例, 未行放射治疗者1例。
Po land ’s 综合征患者术后皮瓣远端约1
3面积坏死。术后半年行乳头再造和乳房修整者2例。有2例术后2周出现腹部供瓣区正中切口部分裂开, 行创面清创后, 分别应用直接缝合和植皮的方法进行修复。随访6个月～5年, 供区伤口愈合良好, 再造乳房形态满意。2 典型病例
患者 女, 48岁。2000年2月发现左乳房外上象限肿物, 穿刺检查发现癌细胞。来我院就诊前, 患者坚持保乳治疗, 曾先后行化疗、中医治疗等, 但均不能控制肿物增长。于2003年1月以“左侧乳腺癌T 4N 3M 0”入院。检查:左侧乳房外上象限见局限性凹陷, 皮肤颜色发暗, 色素沉着, 范围约6c m ×5c m ; 周围皮肤无红肿, 无橘皮样改变, 无浅静脉曲张, 无乳头凹陷; 外上象限触及约4. 5c m ×4. 0c m 肿物, 质硬, 表面较光滑, 与周围组织边界不清, 活动度差, 与皮肤及深部组织均有粘连; 乳头无溢液, 腋窝、胸骨旁、锁骨上未及淋巴结。于2003年1月9日行左乳腺癌切除, 应用D IEP 皮瓣行乳房再造术, 切取皮瓣28c m ×10c m 。术中将两侧腹壁下动、静脉分别与胸背动、静脉和旋肩胛动、静脉吻合。术后皮瓣成活, 乳房形态好。供瓣区 期愈合(图1) 。随访2年, 乳腺癌无复发, 再造乳房形态满意。 3 讨论
乳房再造是整形外科领域最具挑战性的课题之一。在众多的乳房再造方法中, 下腹部横形腹直肌(tran sverse rectu s abdom in is m yocu taneou s , TRAM ) 皮瓣由于提供的组织量丰富、血管蒂长且恒定等优点, 成为乳房再造最常用的皮瓣。但其显著缺点是手术导致腹直肌损伤, 术后会出现腹部不对称、疼痛、残存的肌肉薄弱、萎缩和腹壁疝等。为将供瓣区腹直肌的损害
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图1 典型病例
a 术前乳房形态和皮瓣设计 ○b 修复腹直肌前鞘缺损 ○c 术后乳房侧位像 ○d 术后腹壁切口情况○
F ig . 1 A typ ical case
a B reast contour and flap design p reoperatively ○b T he defect of the anteri o r sheath of the recus abdom inis m uscle w as repaired ○c L eft view ○
d A bdom inal incisi on and the reconstructed um bilicus po stoperatively of the breast po stoperatively ○
降至最低限度, Ko sh i m a 等(1989) 首先提出了不损害
腹直肌的下腹部皮瓣切取技术。其后, A llen 等(1994) 和B londeel 等(1994) 先后应用这种皮瓣切取技术进行乳房再造, 并提出了“的概念。D IEP 皮瓣D IEP 皮瓣”
在保留TRAM 皮瓣固有优点的同时, 不携带任何腹直肌, 是对TRAM 皮瓣的一种精细改良和完善, 是近年乳房再造外科的最新进展[3211]。
皮瓣切取技术要点:①术前应用超声多普勒定位穿支血管的位置, 既可加快手术速度, 又能避免误伤穿支血管[1]; ②找到穿支血管后, 纵形切开腹直肌前鞘, 沿腹直肌肌纤维方向进行剥离, 寻找血管主干; ③每侧保留1～2支穿支血管即可保证皮瓣血运, 保留的穿支血管过多, 不但增加手术时间, 也增加腹直肌的损伤程度; ④如支配腹直肌的节段性运动神经位于腹壁下血管浅面, 应尽量保留该神经; ⑤供瓣区切口关闭时, 向上充分游离, 至肋缘处, 尽量减少切口张力。
受区血管的选择:胸廓内血管位置恒定、口径较大, 是实施二期乳房再造最常用的受区血管[8]。有学者认为术前放射治疗对胸廓内血管不致造成影响[3]。本组有7例术前行放射治疗, 10例未行放射治疗者, 术后各有1例出现皮瓣坏死; 二者无显著差异。但手术时我们发现曾行放射治疗的患者, 在解剖胸廓内血管时, 可见血管周围瘢痕明显, 与周围组织粘连显著, 剥离困难, 有时可见血管壁增厚、僵硬。对行即刻乳房再造者, 腋窝淋巴结清扫使胸背动、静脉得以暴露, 以之为受区血管, 简便易行, 是较好选择。
乳房切除后导致的胸壁畸形主要有:①乳房缺如, 瘢痕紧贴胸壁, 造成胸壁“搓衣板”样丑陋外观; ②锁骨下空虚, 正常乳房上极丰满度消失; ③腋窝凹陷。D IEP 皮瓣移位至胸部后, 由于组织量和皮瓣放置方向的限制, 往往并不能完全满足修复上述胸壁畸形的要求。根据我们的临床经验, 如将皮瓣主要用于再造与对侧乳
房大小相近的乳房, 形成正常的乳房下皱襞, 或修复锁骨下空虚, 恢复乳房上极的丰满度, 满足患者站立位和穿衣时对乳房形态的要求, 患者往往容易对手术效果感到满意。如果皮瓣组织量足够, 且在皮瓣的放置方面无限制的情况下, 才考虑矫正腋窝的凹陷, 否则需结合其它方法矫正腋窝凹陷畸形。
4 参考文献
12
徐军, 穆兰花, 刘元波, 等. 腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造和胸壁溃疡修复中的应用. 中华外科杂志, 2001, 39(4) :3022304.
L i S , M u L , L i Y , et a l . B reast reconstructi on w ith free bi pedicled interi o r TRAM flap by anastomo sis to the p roxi m al and distal ends of the internal m amm ary vessels . J R econstr M icro surg , 2002, 18(3) :1612168.
Feller AM , Galla TJ. T he deep inferi o r ep igastric artery perfo rato r flap . C lin P last Surg , 1998, 25(2) :1972206.
Gill PS , H unt JP , Guerra AB , et al . A 102year retro spective review of 758D IEP flap s fo r breast reconstructi on . P last R econstr Surg, 2004, 113(4) :115321160.
M unhoz AM , Ish ida L H , D uarte GG , et a l . A eshetic refinem ents in breast augm entati on w ith deep inferi o r ep igastric perfo rato r flap :a case repo rt . A esthetic P last Surg , 2003, 27(2) :1072111. C raigie JE , A llen RJ , D ellaC roce FJ , et a l . A utogenous breast reconstructi on w ith the deep inferi o r ep igastric perfo rato r flap . C lin P last Surg , 2003, 30(3) :3592369.
Yano K , Ho sokaw a K , N akai K , et al . A rare variant of the deep inferi o r ep igastric perfo rato r :i m po rtance of p reoperative co lo r 2flow dup lex scanning assess m ent . P last R econstr Surg , 2003, 111(4) :157821579.
M unhoz AM , Ish ida L H , M ontag E , et a l . Perfo rato r flap breast reconstructi on using internal m amm ary perfo rato r branches as a reci p ient site:an anatom ical and clinical analysis . P last R econstr Surg , 2004, 114(1) :62268.
T hom a A , V eltri K , Khuthaila D , et a l . Comparison of the deep inferi o r ep igastric perfo rato r flap and free transverse rectus abdom inis m yocutaneous flap in po stm astectom y reconstructi on :a co st 2effectiveness analysis . P last R econstr Surg , 2004, 113(6) :165021661.
刘立刚, 武勇进, 王亮, 等. 保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造. 中国修复重建外科杂志, 2004, 18(6) :4712474.
徐军, 刘元波, 穆兰花, 等. 腹壁下动脉穿支岛状皮瓣修复大腿环形瘢痕挛缩. 中国修复重建外科杂志, 2002, 16(5) :3372339.
(收稿:2005203209 修回:2005208208)
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(本文编辑:王雁 俞军)