慢性胆囊炎 病程
北京市昌平区华一医院病历续页
姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄: 首次病程记录
2012-10-16 09:55
患者刘秀英,女性,56岁,主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09:25收住院治疗。
病例特点:
1.现病史:患者诉入院前5年余,无明显诱因突感右上腹部疼痛,呈局部持续性钝痛,并向右侧肩背部放射,伴恶心,未呕吐,无明显胸闷、憋气,无腹胀、腹泻,伴反酸、烧心,无嗳气,无畏寒、发热等不适,患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”,给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。5年多来,右上腹痛曾间断多次发作,病人未在意。近2月来反复出现右上腹痛,病人遂到附近医院就诊,经完善彩超提示:胆囊多发结石。患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。入院症见:患者神清语明,一般情况尚可。诉饮食、睡眠可,大小便正常,无呕血、黑便,无头晕、头痛等不适,近期无明显体重减轻。
2.既往史:否认高血压、心脏病,否认糖尿病,否认肝炎、结核病史,否认药物过敏史,否认外伤史及输血史,1990年曾在当地医院行绝育手术。
3.体格检查:T:36.7℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:120/70mmHg,发育正常,营养中等,神清,精神状态可,自然面容,自动体位,步入病室,应答切题,查体合作,全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血,浅表淋巴结未及肿大;头颅形态无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,叩清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音;腹部查体见专科情况;脊柱及四肢无畸形,活动不受限;生理反射存在,病理反射未引出。舌红,苔黄腻,脉弦滑。
4.专科情况:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。
5.辅助检查:
腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。 诊断依据:
中医辨证依据:患者老年女性,饮食劳倦,渐伤脾胃,中焦运化不利,水谷不化,生湿生热,湿热蕴结,炼液成石,结于胁下,气血瘀滞,不通则痛;舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下,病性属实。辨病为胁痛,辩证为湿热蕴结。
西医诊断依据:
1.病史:慢性病程。 2.症状:间断性右上腹痛5年余。 3.体征:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。 4.辅助检查:腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。
56岁 病案号: 0085798
北京市昌平区华一医院病历续页
姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
鉴别诊断:
中医鉴别诊断:胸痛:胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁肋部,伴有胸闷不舒,心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;胃脘痛:胃脘痛病位在胃脘,兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;相关疾病:黄疸以身目发黄为主症;鼓胀为气、血、水互结,腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符,故可鉴别。
西医鉴别诊断:
1.急性肠梗阻:患者多有腹部手术史,因饮食不当出现腹胀、腹痛,恶心、呕吐,肛门停止排气、排便,查体脐周部压痛明显,立位腹平片可见液气平面影,患者病情暂不考虑该诊断。
2.消化道溃疡穿孔:患者多有溃疡病史,表现为突发上腹痛刀割样疼痛,并迅速弥漫至全腹,查体呈弥漫性腹膜炎体征,疼痛以上腹部为剧,立位腹平片可见膈下游离气体,患者病情暂不考虑该诊断。
3.急性胃肠炎:患者多有不洁饮食史,恶心、呕吐,腹痛、腹泻等胃肠道症状明显,腹部体征不明显,血常规白细胞计数升高,便检可及大量红细胞及白细胞,患者病情暂不考虑该诊断。
初步诊断:
中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎
2.胆囊多发结石
诊疗计划:
1.完善入院检查,如血常规、血凝四项、生化全项、心电图及胸片等;
2.中医治则:中医治疗以疏肝理气为治则,方用柴胡疏肝散加减,全方如下: 柴胡6g 陈皮9g 川芎12 香附12g 枳壳12g 芍药10g 莱菔子10g 炙甘草6g
饮片2付 日一剂 口服 患者于近期手术治疗,病人拒绝应用中药方剂治疗。 3.请示上级医师,制定治疗方案; 4.避风寒,慎起居,调情志,节饮食。 即行措施:
1.外科护理常规; 2.二级护理; 3.普食;
4.积极术前准备,择期行手术治疗。
医师签名: 高富贵
病程记录
2012-10-17 09:00 李克亮主治医师查房记录
入院后第1日,李克亮主治医师查房,患者神清语明,一般情况可,诉饮食、睡眠可,大小便
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
正常,无腹胀、腹痛,无胸闷、憋气,无头晕、头痛,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神可,
生命体征平稳,心肺(-);专科查体大致同入院情况。李克亮主治医师指示:患者老年女性,饮食劳倦,渐伤脾胃,中焦运化不利,水谷不化,生湿生热,湿热蕴结,炼液成石,结于胁下,气血瘀滞,不通则痛;舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下,病性属实。辨病为胁痛,辩证为湿热蕴结。西医诊断依据:1.慢性病程;2.间断性右上腹痛5年余;3.腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声;4.腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。中医鉴别诊断:胸痛:胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁肋部,伴有胸闷不舒,心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;胃脘痛:胃脘痛病位在胃脘,兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;相关疾病:黄疸以身目发黄为主症;鼓胀为气、血、水互结,腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符,故可鉴别。西医鉴别诊断:急性肠梗阻患者多有腹部手术史,因饮食不当出现腹胀、腹痛,恶心、呕吐,肛门停止排气、排便,查体脐周部压痛明显,立位腹平片可见液气平面影,较易鉴别;消化道溃疡穿孔患者多有溃疡病史,表现为突发上腹痛刀割样疼痛,并迅速弥漫至全腹,查体呈弥漫性腹膜炎体征,疼痛以上腹部为剧,立位腹平片可见膈下游离气体,较易鉴别;急性胃肠炎患者多有不洁饮食史,恶心、呕吐,腹痛、腹泻等胃肠道症状明显,腹部体征不明显,血常规白细胞计数升高,便检可及大量红细胞及白细胞,较易鉴别。中医诊断:胁痛、湿热蕴结。西医诊断:1.慢性胆囊炎,2.胆囊多发结石。生化:CHO:5.73mmol/L,LDL:3.80mmol/L,血脂代谢异常,调节饮食结构,LDH轻度降低,无需特殊处置,余检查基本正常,无明显手术禁忌症,做好术前准备工作,继观病情变化。
高富贵
2012-10-18 09:00 邱国锋主任医师查房记录
入院后第2日,邱国锋主任医师查房,患者晨起无不适主诉,一般情况可,诉饮食、睡眠好,大小便正常,无腹胀、腹痛,无胸闷、憋气,无头晕、头痛,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神可,生命体征平稳,心肺(-);专科查体同入院情况。邱国锋主任医师指示:患者老年女性,饮食劳倦,渐伤脾胃,中焦运化不利,水谷不化,生湿生热,湿热蕴结,炼液成石,结于胁下,气血瘀滞,不通则痛;舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下,病性属实。辨病为胁痛,辩证为湿热蕴结。西医诊断依据:1.慢性病程;2.间断性右上腹痛5年余;3.腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声;4.腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。中医鉴别诊断:胸痛:胸痛是以胸部胀痛为主,可涉及胁肋部,伴有胸闷不舒,心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;胃脘痛:胃脘痛病位在胃脘,兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下,症状不符,故可鉴别;相关疾病:黄疸以身目发黄为主症;鼓胀为气、血、水互结,腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符,故可鉴别。西医鉴别诊断:急性肠梗阻患者多有腹部手术史,因饮食不当出现腹胀、腹痛,恶心、呕吐,肛门停止排气、排便,查体脐周部压痛明显,立位腹平片可见液气平面影,较易鉴别;消化道溃疡穿孔患者多有溃疡病史,表现为突发上腹痛刀割样疼痛,并迅速弥漫至全腹,查体呈弥漫性腹膜炎体征,疼痛以上腹部为剧,立位腹平片可见膈下
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
游离气体,较易鉴别;急性胃肠炎患者多有不洁饮食史,恶心、呕吐,腹痛、腹泻等胃肠道症状明
显,腹部体征不明显,血常规白细胞计数升高,便检可及大量红细胞及白细胞,较易鉴别。中医诊断:胁痛、湿热蕴结。西医诊断:1.慢性胆囊炎,2.胆囊多发结石。病人各项化验检查无明显异常,心电图:窦性心律,未见异常,胸片:肺纹理增粗,肺功能检查:通气功能正常。给予做好术前准备工作,定于明日上午9点在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,继观病情变化。
高富贵
以下空白。
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
术前讨论记录
讨论日期:2012年10月18日 11:00 姓名:刘秀英 性别:女 年龄:56岁 入院日期:2012年10月16日09:25
术前诊断:
中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎
2.胆囊多发结石
拟行手术: 腹腔镜胆囊切除术 参加者:邱国锋主任医师、李克亮主治医师、高富贵医师、高信国麻醉医师、李春玲护士长 主持者:邱国锋主任医师 讨论地点:外一科医生办公室
讨论发言主要内容:
高富贵经治医师汇报病历:患者刘秀英,女性,56岁,主因 “间断性右上腹痛5年余。”于2012-10-16 09:25收住院治疗。患者诉入院前5年余,无明显诱因突感右上腹部疼痛,呈局部持续性钝痛,并向右侧肩背部放射,伴恶心,未呕吐,无明显胸闷、憋气,无腹胀、腹泻,伴反酸、烧心,无嗳气,无畏寒、发热等不适,患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”,给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。5年多来,右上腹痛曾间断多次发作,病人未在意。近2月来反复出现右上腹痛,病人遂到附近医院就诊,经完善彩超提示:胆囊多发结石。于10月14日在我科门诊就诊,彩超提示:胆囊多发结石,建议病人入院手术治疗。患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。入院查体:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。辅助检查:腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。初步诊断:中医诊断:胁痛、湿热蕴结。西医诊断:慢性胆囊炎、胆囊多发结石。拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
李克亮主治医师:根据患者病史、查体及辅助检查支持目前诊断慢性胆囊炎、胆囊多发结石。患者右上腹痛间断反复发作,有明确手术指征,现病情平稳,术前各项化验检查已回报,无绝对手术禁忌,同意行腹腔镜胆囊切除术治疗。
高信国麻醉医师:患者老年女性,相关诊断明确,有明确手术指征,术前检查已完善,无绝对手术禁忌,同意在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中严密监测患者生命体征变化,及时给予对症处理。
李春玲护士长:患者右上腹痛间断反复发作,有明确手术指征,无绝对手术禁忌,同意行腹腔镜胆囊切除术治疗,术前准备要充分,做好相关宣教工作,术后加强护理,辩证施护,积极防治术后并发症。
邱国锋主任医师总结:同意各位的意见。根据患者病史、查体及辅助检查,慢性胆囊炎、胆囊多发结石诊断明确。中医方面患者平素嗜食生冷、油腻,日久生湿生热,湿热蕴结于肝胆,肝络失和,胆不疏泄故胁痛;湿热中阻,以致胸闷纳呆,呕吐。舌苔黄腻脉弦滑均为肝胆湿热之征。本病当属中医“胁痛”范畴,病位在肝胆涉及脾胃,病性属实。患者右上腹痛间断反复发作,有明确手术指征,现病情平稳,术前各项化验检查已回报,无绝对手术禁忌,同意在全麻下行腹腔镜胆囊切
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
除术。术中严密监测患者生命体征变化,及时给予对症处理。向患者及家属交待病情,存在中转开
腹、术中证实为恶性病变等可能,据实际情况给予相应处理。术后加强患者护理,鼓励早期下床活动,促进胃肠功能恢复,密切观察患者病情变化,辩证施护,积极防治术后并发症。
讨论结果:
1.诊断: 中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎
2.胆囊多发结石
2.手术指征:慢性胆囊炎伴胆囊结石 3.拟麻醉方式:全麻 4.手术方式:腹腔镜胆囊切除术 5.术中及术后注意事项:术中仔细操作,明确重要解剖标志之间的关系,确认肝总管、胆总管走行,解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野,明确胆管结构后再使用钛夹,防止副损伤;术后鼓励患者早期下床活动,促进胃肠功能恢复;术后8小时如无呕吐,可少量进水,第二日进食流食;部分病人术后可有轻度肩痛,此为手术时刺激横隔所致,不需处理;术后低热也可在1-2天恢复正常,不需特殊处理。密切观察患者病情变化。 6.参加手术人员:邱国锋主任医师、高富贵医师。 记录者: 高富贵
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄: 术前小结
2012-10-18 17:00
患者刘秀英,女性,56岁,主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09:25收住院治疗。目前住院第2日。
术前情况:
神清,精神状态可,心肺(-)。专科情况:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。
术前诊断:
中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎 2.胆囊多发结石
手术指征:右上腹痛间断反复发作 拟施行手术名称和方式:腹腔镜胆囊切除术 拟实施手术日期:2012年10月19日 09:00 拟行麻醉方式:全麻 手术风险及可能出现的问题:麻醉意外、中转开腹可能、术后切口出血、感染、脂肪液化、术后肠梗阻、下肢静脉血栓形成、心肺脑栓塞等。
注意事项:完善术前准备,术中仔细操作,术后鼓励患者早期下床活动,促进胃肠功能恢复,密切观察患者病情变化。 手术者术前查看患者相关情况:患者精神状态好,情绪稳定,愿意接受手术,病史及各项检查未提示存在绝对手术禁忌。
医师签名: 高富贵
56岁 病案号: 0085798
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姓名: 刘秀英 当页空白。
性别: 女 年龄: 56岁 病案号: 0085798
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姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄: 术后病程记录
2012-10-19 12:40
患者刘秀英,女性,56岁,主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09:25收住院治疗。入院完善相关化验检查,积极术前准备后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,手术顺利,术后患者安返病房。术后诊断:1.慢性胆囊炎,2.胆囊多发结石。术后给予外科护理常规,一级护理,暂禁食水,去枕平卧,胃肠减压,保留导尿,心电监护,吸氧,给予头孢西丁钠及奥硝唑注射液静点抗感染、氨甲环酸氯化钠注射液静点止血治疗,密切观察患者生命体征变化,及时调整诊治方案。
医师签名: 高富贵
2012-10-20 09:00 李克亮主治医师查房记录
术后第1日,昨日病人术后血压升高,达172/79mmHg,给予硝苯地平缓释片10mg,舌下含服,血压降至正常。李克亮主治医师查房,患者神清语明,一般情况可,诉感切口略疼痛,尚可忍受,未排气,未排便,无腹胀、腹痛,无恶心、未呕吐,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神差,生命体征平稳,心肺(-);腹部切口敷料外观干燥,无渗出,腹膨隆,上腹部轻压痛,肠鸣音约4次/分。李克亮主治医师指示:1.患者术后病情平稳,无腹胀、腹痛等不适,今日改二级护理,试进流食,停心电监护及吸氧,拔除尿管及胃管;2.继续给予抗感染及对症治疗;3.嘱患者适度下床活动,促进胃肠功能恢复;4.密切观察患者病情变化,及时调整诊治方案。
高富贵
2012-10-21 09:00 邱国锋主任医师查房记录
术后第2日,邱国锋主任医师查房,患者神清语明,一般情况可,诉切口疼痛明显缓解,进流食后无腹胀、腹痛等不适,已排气,未排便,无恶心、未呕吐,无畏寒、发热。查体:神清,精神可,生命体征平稳,心肺(-);腹部切口敷料外观干燥,无渗出,腹膨隆,腹软,上腹部轻压痛,肠鸣音约5次/分,今日行腹部切口换药,见切口对合整齐,创缘略红肿,无明显渗出及异常分泌物。邱国锋主任医师指示:1.患者术后病情平稳,继续给予抗感染及对症治疗,今日停奥硝唑注射液及氨甲环酸氯化钠注射液静点;2.嘱患者注意休息,适度活动,积极防治术后并发症;3.及时复查,了解患者病情变化;4.密切观察患者病情变化,及时调整诊治方案。
高富贵
2012-10-22 09:00
术后第3日,患者神清语明,一般情况可,诉饮食、睡眠可,未排便,无腹胀、腹痛,无恶心、未呕吐,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神可,生命体征平稳,心肺(-);腹平软,腹部切口处敷料外观干燥,挤压无渗出,全腹未及压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音约4次/分。患者术后病情平稳,继续现方案抗感染及对症治疗;加强患者护理,积极防治术后并发症;了解患者病情变化;密切观察患者病情变化,及时调整诊治方案,停流食,准予进食半流食,继观病情变化。
高富贵
2012-10-24 09:00 李克亮主治医师查房记录
术后第5日,李克亮主治医师查房,患者神清语明,一般情况可,诉饮食、睡眠可,已排便,不干燥,无腹胀、腹痛,无恶心、未呕吐,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神可,生命体征平稳,心肺(-);今日行腹部切口换药,见切口对合整齐,创缘无红肿,无渗出及异常分泌物,皮下未及硬结或积脓;腹膨隆,腹软,全腹未及压痛,肠鸣音约5次/分。李克亮主治医师指示:病理回报:(胆囊)慢性胆囊炎,胆石症,符合临床诊断。1.患者术后病情平稳,继续抗感染及对症
56岁 病案号: 0085798
北京市昌平区华一医院病历续页
姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
治疗,血常规:WBC正常,停头孢西丁钠注射液静点,改头孢克洛胶囊375mg po bid治疗;2.嘱
患者注意休息,保持大便通畅,积极防治术后并发症;3.及时复查,了解患者病情变化;4.密切观察患者病情变化,及时调整诊治方案。
高富贵
2012-10-25 09:00
患者术后病情平稳,昨日复查彩超提示:胆囊切除,胆囊窝无回声,经请示邱国锋主任医师同意今日治愈出院。
高富贵
以下空白。
北京市昌平区华一医院病历续页
姓名: 刘秀英
性别: 女
年龄: 出院记录
2012-10-25 13:00
患者刘秀英,女性,56岁,主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“慢性胆囊炎、胆囊多发结石”为诊断于2012-10-16 09:25收住院治疗。经手术治疗现患者恢复可,定于2012-10-25治愈出院,共住院9天。
入院情况:入院查体:T:36.7℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:120/70mmHg,神清,精神状态可,心肺(-)。舌红,苔黄腻,脉弦滑。专科情况:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,下腹正中可见陈旧手术疤痕,长约1.0cm,右上腹部压痛(-),未及反跳痛及肌紧张,Murphy征(-),腹部未及明显包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝脾肾区叩痛(-),肠鸣音约4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。辅助检查:腹部彩超(2012-10-14 华一医院):胆囊多发结石,最大直径2.5cm。
入院诊断:
中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎
2.胆囊多发结石
诊疗经过:入院完善相关化验检查,积极术前准备后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,手术顺利,术后患者安返病房。术后诊断:1.慢性胆囊炎,2.胆囊多发结石。术后给予外科护理常规,一级护理,暂禁食水,去枕平卧,胃肠减压,保留导尿,心电监护,吸氧,给予头孢西丁钠及奥硝唑注射液静点抗感染、氨甲环酸氯化钠注射液静点止血治疗,密切观察患者生命体征变化,及时调整诊治方案。现患者恢复可,定于2012-10-25治愈出院。
出院情况:术后第6日,患者神清语明,一般情况可,诉饮食、睡眠可,已排便,不干燥,无腹胀、腹痛,无恶心、未呕吐,无畏寒、发热等不适。查体:神清,精神可,生命体征平稳,心肺(-);腹部切口愈合良好,创缘略红肿,无渗出及异常分泌物,皮下未及硬结或积脓,未拆线;腹膨隆,腹软,全腹未及压痛,肠鸣音约5次/分。复查腹部彩超回报:胆囊切除,胆囊无回声。病理回报:(胆囊)慢性胆囊炎,胆石症。
出院诊断:
中医诊断:胁痛
湿热蕴结
西医诊断:1.慢性胆囊炎
2.胆囊多发结石
出院医嘱:1.注意休息,避免剧烈运动; 2.忌油腻,进易消化饮食;
3.门诊换药随诊。
出院带药:头孢克洛缓释胶囊375mg.Po.Bid.。
医师签名: 高富贵
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56岁 病案号: 0085798
北京市昌平区华一医院病历续页
姓名: 刘秀英 当页空白。
性别: 女
年龄:
56岁
病案号: 0085798
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