少儿医疗保险参保行为影响因素分析--以上海市少儿住院互助基金参保者为例
第28卷第6期
v01.28
No.6
统计与信息论坛
2013年6月
JurL,2013
Statistics&Infomation
Forum
【统计调查与分析】
少儿医疗保险参保行为影响因素分析
——以上海市少儿住院互助基金参保者为例
张录法,陈永国
(上海交通大学国际与公共事务学院,上海200030)
摘要:利用问卷调查,以上海市少儿住院互助基金参保为例,分析少儿医疗保险参保行为的影响因素。利用单因素方差分析和I乃gistic回归进行定量分析,结果表明:年龄、户籍、家庭收入、父亲学历、对制度知晓程度、对收费价格认可程度、居民医疗保险参保状态7项因素对少儿参保有显著性影响。为进一步提高少儿的参保率,相关部门需要进一步完善缴费方式并延长缴费期,更加关注低收入和外来群体并切实提高制度宣传的有效性。
关键词:少儿医疗保险;少儿住院互助基金;参保;影响因素;上海中图分类号:F840.684
文献标志码:A
文章编号:1007—3116(2013)06一0095—07
一、引言
身因素,比如保费、报销水平、参保方式等;三是参保决策人对所参保医疗保障制度的认知情况,比如对
保险制度的熟悉程度、对保费的认可程度以及满意程度等‘7-10]。
少年儿童(18岁以下的人,以下简称“少儿”)是否能够及时获得所需的医疗服务离不开有效的少儿
医疗保障制度[1-3]。迄今,发达国家大都为少儿构筑了较为完善的医疗保障制度,比如在英国和加拿大等全民免费医疗保险型的国家,少儿被自然纳入医疗保障且待遇比成人还高;在德国等社会保险型的国家,少儿可以通过家庭联保跟随父母参保并享受
同样的待遇。近年来,一些发展中国家,如马来西
新中国建立后,伴随着成人劳保医疗和公费医疗的诞生,城市少儿的医疗保障也以家属保障的形式出现,享受医疗费报销50%的待遇,但随着医疗保险制度的不断改革,到20世纪90年代中后期,城镇少儿半劳保、半公费的医疗保障已基本销声匿
迹[11]。可与之相对应的是,同期少儿重大疾病的患病率不断上升,治疗费用更是快速增长,最终导致病
亚、印度、古巴、泰国等也对少儿的医疗保障采取了
相应的特别政策[4]。
患家庭产生了巨额的现金卫生支出,形成了严重的“看病贵”问题[1
2|。
当然,在那些没有全民医疗保险的国家,不论是发达的美国还是其他发展中国家,少儿医疗保障覆盖率低仍然是一个普遍的问题[洲],可能的制约因素大致有以下三类:一是少儿及其家庭参保决策人的个体特征因素,比如少儿的性别、年龄、健康状况、
少儿的家庭收入、父母婚姻状况、父母受教育程度、
上海是中国经济最发达的地区之一,也最早开始关注少儿医疗保障制度的重建。1991年上海市发布了《上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险
办法(试行)》,在全国率先开始对住院医疗费用和特殊门诊大病医疗费用予以分级补偿。1996年起,该
父母职业等社会经济特征;二是医疗保障制度的自
收稿日期:2012—11一08;修复日期:2012—12—12
保险改名为“上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助
基金项目:国家社会科学基金项目《社区卫生服务机构与医院协同改革模式研究》(11CGL095);国家自然科学基金项目
《大中型城市公立医院改革的医疗联合体模式理论和实证研究》(71071094)
作者简介:张录法.男,山东安丘人,管理学博士,讲师,研究方向:医疗保险与卫生管理;
陈永国,男,安徽安庆人,管理学博士,副教授,研究方向:民意与政治信任,公共政策量化分析等。
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统计与信息论坛
基金”(以下简称“少儿住院互助基金”)。2007年底《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下简称“居民医疗保险”)正式发布,中小学生和婴幼儿
被全部纳入且待遇得到进一步提升。至此,上海少儿
定量研究少儿医疗保险的影响因素及其完善对策,从而对日新月异的卫生改革实践提供一定的决策借
鉴[18|。鉴于少儿住院互助基金的推出时间较长,已经有较好的实践基础,本研究以少儿住院互助基金为例进行研究。
医疗保障“双保险”体系初步建成[13|。与城镇职工的医疗保险不同的是,这两个保险项目都采取了自愿参加的原则。
为了充分发挥“双保险”的合力,政府将少儿的少儿住院互助基金和居民医疗保险定位为明确的互补关系。以住院为例,如果一个少儿同时参加了“双保险”,其住院产生的费用在扣除居民医疗保险的起付标准后先由居民医疗保险报销,其余的费用在扣除住院互助基金的起付标准后全部由住院互助基金报销直至其封顶线。如果不计起付标准和目录外费用,封顶线下少儿住院费用的理论报销水平已经达到100%。考虑到这两个项目的缴费都仅为每年80元①,从逻辑上分析,双保险的覆盖面应该非常高甚至应该接近全覆盖,但事实上尚有很多的少儿游离
在这两个保险项目之外。截至2011年底,上海少儿住院基金的参保人数近200万,少儿居民医疗保险的参保少儿为110万,如果将上海市常住少儿②作为
二、研究方法
(一)研究设计
首先,基于上海市少儿医疗保险体系的实际架构,结合上述国内外文献的研究结果,我们设计了所需的调查问卷,再通过预调查进一步完善并形成最
后问卷。问卷调查的因变量为“是否参加了少儿住院互助基金”,如果参加则定义为l,否则为0。自变量
则涵盖以下四方面:(1)少儿及其家庭的基本特征,
衡量指标包括少儿的性别、年龄、户籍、家庭收入、父
母学历、父母职业;(2)少儿的健康和医疗费用支出状况,衡量指标是少儿健康自测水平、上年度少儿生病、住院情况以及上年度自负医疗费用支出;(3)少
儿参加其他医疗保险项目的情况,衡量指标包括少
儿是否参加了居民医疗保险、商业医疗保险;(4)对
少儿住院互助基金的认知情况,衡量指标包括对住
分母,那么这两个保险项目的整体参保率仅为73%
和40%左右。
院保险基金的熟悉程度、对保费的认可情况以及对该保险项目的改进意见和建议。
(二)调研过程
是哪些因素制约了少儿的参保?应该采取哪些措施来提高少儿的参保率?对此,陈文等指出影响少儿参保的因素有保费水平、过去一年内住院情况、医
疗保险情况以及户籍、家庭收入、对制度了解程度
为了能兼顾样本的随机性和调查的可行性,选择儿童医院作为被调查地点,将门诊就医的少儿作
为被调查对象。选择理由是:第一,由于疾病的不确
等[14];方辉军认为宣传效果、个人侥幸心理、户籍和收费细节能影响参保[1司;薛新东等研究表明健康状况、家庭平均收入水平对参保有显著影响[161;仇叶龙等也指出个人对自身健康状况的自信程度是影响少儿参保的重要因素,在影响因素分析的基础上,他们也提出了一些相应的完善对策[17I。毋庸置疑,上
述文献对少儿参保的研究做了较好的铺垫,但与国外的研究以及当前医改进程的快速推进相比,还明
定性,虽然婴幼儿(o~5岁)的发病率比学龄少儿(6岁以上)高,但两者的发病率相差不大,因此儿童医院的患者可以涵盖所有年龄阶段的少儿;第二,门诊的少儿虽然处于疾病状态,但常见病患者多,大部分少儿的健康情况不是很差,不至于因健康状况而
对研究结果造成严重的偏差。
问卷调查的时间是2011年7月l一10日。问卷
调查的地点是上海市三所三级甲级儿童专科医院。具体样本选取是:A医院内科两个病区、外科一个病区为样本病区,对样本病区内候诊的患者进行判断
显存在着局限性:一是由于少儿医疗保险出现较晚,现有相关研究总体比较缺乏;二是仅有的研究或者集中于对少儿医疗保险制度的总体定性分析,或者仅停留于描述性分析的层面,分析有待深入。为此,本研究试图通过问卷调查的方式收集数据,在此基础上,综合利用单因素方差分析和Logistic回归来
抽样,每个病区抽样量均为200份,合计为600份(占同期门诊量的5%左右);对B医院和C医院的内科、外科两个病区各判断抽样调查60份,合计为
240份,最终总样本量达到840份,有效问卷为777
①80元是2011年的缴费标准。2010年少儿住院互助基金缴费为60元,居民医疗保险的缴费为80元。②根据上海第六次人口普查公报,2010年上海2301.91万常住人口中,18岁以下少儿有274.71万人。
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张录法,陈永国:少儿医疗保险参保行为影响因素分析
份,成功率92.5%。以上数据的录用、统计处理和分
析均由SPSsl7.O进行。
(三)被调查对象的基本情况
1.被调查少儿及其家庭的基本特征。从性别来
看,男性比例为62.6%,女性为37.4%;上学龄前少
儿占多数,为54.5%;户籍以上海本市户籍为主,占83.9%;整体的家庭收人水平较好,平均月收入
4
OOO元以上的占67.4%;父母的受教育程度普遍
较高,接受过大学及以上教育的比例分别达到61.4%和58.6%;父母尤其是父亲的职业状况较好,无业的比例仅为3%(表1)。
表1
少儿及其家庭基本特征的描述性统计分析表
2.少儿的健康和医疗费用支出状况。60%的少儿健康自测水平为良好,35%为一般,仅有5%认为身体较差;上一年度生过病和住过院的比例分别为34.5%和17%;上年度自负医药费用小于1ooO元
的占47.1%,1001~2OOO元的为21.2%,2001~
4
000元的为14.4%,4000元以上为17.3%。
3.少儿参加其他医疗保险项目的情况。31.8%的少儿参加了居民医疗保险,8.6%的少儿购买了商业医疗保险。
4.家长对少儿住院互助基金的认知情况。对收费价格的认可程度较高,79.6%认为可以接受,11.9%认为太贵,8.5%认为无所谓;对保险项目的了解程度较差,认为熟悉者只占15.2%,不熟悉者
为38.2%,有些了解的比例为46.6%。
三、结果与讨论
79%的被调查少儿加入了少儿住院互助基金,这个比例略高于上海市平均值,但依然还有21%的少儿未能被该制度覆盖。因此,本文将综合利用单因素方差分析和回归分析来识别哪些因素影响了参保
行为。
首先,不考虑诸多自变量综合作用的影响,只考虑各个自变量对因变量的单独影响,为此进行单因素方差分析。表2中的分析结果表明:年龄、户籍、家庭收入、父亲职业、父亲学历、对制度知晓程度、认为收费价格的合理程度、是否参加了居民医疗保险、商业医疗保险等9项因素在少儿住院互助基金的参与上有显著差异(p<O.05),而性别、母亲职业、母亲学历、少儿自测健康水平、上年度生病、住院情况以及自负医疗费用在少儿住院互助基金的参与上并无显著差异。
表2
调查因素对少儿住院互助基金参与影响的
方差分析显著性水平汇总表
结合均值分析,上述变量的具体显著性检验结果是:年龄越大,参保的比例越高;本市户籍家庭的
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统计与信息论坛
孩子更易于参保;收入越高家庭的孩子越倾向于参保;父亲学历越高,少儿越容易参保;父亲经商或者无业的少儿参保比例明显较低;已经参加城镇居民
医疗保险的少儿加入住院保险基金的比例显著降
低;购买了商业医疗保险的少儿也更倾向于不参保;对少儿住院互助基金熟悉者加入比例最高;认为收费合理者加人比例明显较高;认为缴费方式合理者参保比例明显较高。
这些结果大致是与现有的研究结果相符合的,但年龄、商业医疗保险的影响方向与现有的研究不
符。此外,父亲而不是母亲的学历和职业对少儿的参保有显著影响,也从直觉上感觉与实践不符,因为在
中国男主外、女主内的传统下,少儿参保的事情应该更多由母亲来操办,从而母亲的学历和职业对参保的影响应该更加显著。造成这种不符现象的原因,单因素的直接影响是主要的,但多因素综合作用是否会导致这种不符的消失需要进一步验证。为此,以上述9项显著性因素为自变量进一步进行回归分析。
由于因变量和自变量多为分类变量,所以本文利用Logit模型来进行回归分析,以便把握诸多自
变量对参保行为因变量的综合影响状况。Logit模型
可以表示:
logit[P(y刮X)]乩[苦蔷碧‰]
一口+肛
其中口表示截距,p为系数向量,卢一(向,…,像);x为自变量向量,X一(zl,.”,zt)。
回归结果见表3,总模型的似然比卡方检验结果P—o.ooO,说明模型总体通过了显著性检验,具有统计学意义。从参数估计结果来看:年龄、户籍、父亲学历、家庭收入、对制度知晓程度、对收费价格的认可程度、是否参加了居民医疗保险7项因素对是否参加少儿住院互助基金有显著影响,而在多因素
的相互共同作用下父亲的职业和是否参加了商业医
疗保险的影响不再显著。
综合单因素和回归分析可知:年龄、户籍、家庭收入、父亲学历、对制度知晓程度、对收费价格认可程度、居民医疗保险参保状态7项因素应该是影响少儿是否参保的关键因素,结合自变量的四个方面划分,上述因素的具体影响结果如下:
(1)从少儿和家庭基本特征方面来看,影响因素集中于年龄、户籍、父亲学历和家庭平均收入。男孩和女孩在参与少儿住院互助基金方面没有显著差
异,说明在保险参与上,传统的重男轻女现象已经不
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表3
I力gistic回归分析结果表
注:括号内为参照组;’、一、…分别在5%、1%、o.1%的置
信度水平下显著。
复存在。年龄对保险的参与有着显著性影响,o~2岁的少儿参保意愿显著降低,与对照组的少儿相比,少儿参保优势比减小61.8%(一l—o.382),这与已有的研究结果不相符合。现有文献一般认为,少儿的年龄越大,患病率越低,所以参保的比例一般越
低[10|。为了排除患病率的影响,分别对年龄和去年
是否患病、是否住院以及健康程度进行相关分析,结
果发现只和住院负相关,也就是越大越不容易住院,这和文献相符合。进一步对年龄与户籍、收入等进行相关分析,结果发现收入、父母学历都是负相关。到
底是什么导致了年龄的影响?由于年龄对参保的显著差异存在于o~2岁少儿与其他年龄段之间,如果排除了前面的户籍、收入等差别,这两个群体最大的差别应该在于前者基本是居家的,而后者基本已
入托或入学。详细对照制度发现,这种差别导致了这两个群体在缴费方式方面的差别。因为少儿住院互助基金制度在缴费方面规定:在校中小学生和托幼机构少儿由学校、托儿所、幼儿园集体办理参加手
续;未入托幼机构的学龄前少儿,单独到户籍(《上海
张录法,陈永国:少儿医疗保险参保行为影响因素分析
市居住证》居住地)所在地的街道、乡镇医疗机构办理缴费手续。此缴费方式的差异使得学龄前或学龄少儿,一旦入幼儿园或者入学后,她们就会在每年的缴费期(每年9月1日一9月30日)有规律地被正式告知参保事宜,加之集体参保手续比较简单,该少儿
就越有可能加入这个制度,年龄越大被告知的次数
越多,参保的可能性也就越大。一旦加入后,除非中间转学,一般会延续性缴费。对于婴幼儿来说,由于要自己主动参保,参保过程相对比较繁琐,且很容易错过仅有一个月的缴费期,加之宣传不到位,所以不是每个家庭都知晓这个制度,导致婴幼儿参保的可能性进一步降低,最终的结果就是年龄越大的少儿
比小的少儿更可能被这个制度覆盖。
从户籍来看,相对本市户籍人口,外来无居住证的孩子参保意愿显著降低,少儿参保优势比将减小96.8%(一1一O.032);家庭收入对少儿参保有显著
影响,月均收入低于1000元家庭的少儿参保明显
较低。相对于月收入低于1000元的家庭,其他收人
水平家庭中少儿加入少儿住院互助基金的发生比是28.4~101.5倍。父亲的文化程度依然对参保有显著影响,相对于初中学历,高中/中专学历父亲的孩
子参保意愿显著提高,参保可能性发生比是8.3倍。这有两个可能的解释:第一,高中教育的重要性。当
父亲是初中以下文化程度时,因为知识的局限,对保
险知识比较贫乏,认识不到保险的作用,所以容易抗拒这种行为;当父亲达到高中及以上文化程度时,相关的知识加强了,参保的动机提高了。但相对于大学以上群体,高中文化程度人群对外部世界的不确定性感觉更高,所以更容易参保。第二,在中国,男权社会的影响依然非常明显,虽然少儿参保并不是非常大的决策,但其中父亲可能还是主导角色,母亲可能有建议,但可能最终的决策权在父亲,因此父亲的教育程度显然影响了父亲对这个决策的态度。
(2)少儿的健康情况和医疗费用状况方面,上
年度少儿生病、住院情况以及上年度自负医疗费用
支出状况均未对少儿的参保行为产生显著影响,这也与现有的结论不符。相关文献认为,医疗保险存在严重的逆向选择,即身体越差、医疗花费越高者越容易参保。本研究利用少儿自钡0健康水平、去年是否生过病或者住过院以及上年度的个人自负医疗费用四个变量来衡量少儿的健康状况及其医疗支出,结果发现这四个变量对少儿的参保行为都没有产生明显的影响,这说明对少儿这个群体,逆向选择现象并不
很明显。
(3)其他医疗保险制度方面,没有参加城镇居民医疗保险的少儿相对于参加者,加入少儿住院互助基金的发生比是21.6倍,这表明居民医疗保险和
少儿住院互助基金已经成为事实的替代关系,这是
与两个制度的设计初衷相悖的。可能的原因主要有
两个:第一,民众不清楚现有少儿社会医疗保险体系
的“双保险”结构,很多人认为只有一个保险项目,所以一旦加入了其中一个就认为已经加入了社会保险;第二,民众对现有政策缺乏透彻了解,没有弄清楚这两个保险的互补功能,所以即使家长们知道这
两个项目,也由于心目中认为两者有很强的替代性,
同时参保则相当于重复缴费。是否购买了商业医疗保险对参保影响不显著。
(4)具体的制度要素对参保的影响结果方面,对少儿住院互助基金不熟悉者参保比例显著较低,相对于熟悉者参保优势比减小了81.9%(一1一o.181);认为少儿住院互助基金收费合理者参保比例显著较高,参保发生比是认为太贵者的3.4倍,这说明虽然保费并不高,但对是否参保的影响依然不
能忽视。
四、结论与政策建议
少儿的健康不仅是个人问题,更事关国家的未来。医疗保险作为应对疾病巨额支出的最有效制度,已经得到了共识。上海市少儿住院互助基金历年的数据统计资料表明对减轻患病学生家庭的经济负担、保障少儿的健康发挥了积极作用。遗憾的是,这样一个设计初衷良好的制度至今未能实现全覆盖,尚有20%左右的少儿游离在制度之外而不能得到相应的保护,本文的分析结果认为其主要影响因素有:(1)缴费方式和缴费期的不合理阻碍了少儿尤其低龄少儿的参保;(2)低收入以及外来群体的经济状况影响了其少儿参保;(3)制度宣传不到位,致
使家长对少儿医疗保险体系不了解甚至误读,影响
了少儿的参保;(4)父亲是否接受了高中以上的教育对少儿的参保具有显著影响。
为进一步完善少儿住院基金制度,让每一个少儿能够被该制度覆盖,基于之前的实证分析,提出以
下三点建议。
1.完善少儿住院互助基金的缴费方式,延长缴费期。可在当面缴费的基础上增加自动转账、网银转账等适应网络时代的续费方式,在少儿初次参保时,
让家长任选一种,之后在每年的缴费期到来之前用
短信、电话或电子邮件提醒,督促家长不要错过缴
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统计与信息论坛
费。当前,最好的方式应该是让家长提供自动扣费账号,其后在每年的缴费期,如家长没有明确的不续保
意见就默认续保,直接扣费,从而减少甚至杜绝因缴
亲对现有少儿医保制度体系的知晓度。要提高宣传的有效性,有三方面的要点:第一,准确告知少儿住院互助基金本身的保障作用及其政策的若干关键点;第二,必须简明但无误地告诉民众少儿住院保险基金和居民医疗保险的互补性;第三,必须把上述信息切实传递到有参保决策权的家长。
为此,建议相关部门在今后要通过多种途径,比如电视台、电台的公益广告,相关政府网站的网络宣传,居委会、学校及相关医疗机构内张贴的宣传画来扩大宣传面。在宣传中,要简明易懂地对少儿住院互助基金以及居民医保各自的定位及其互补性进行阐述,提高家长的知晓度,提高家长的保险意识,降低对两项制度可能的误读。
相对于在一般中小学和幼托机构就读的少儿,农民工子弟学校和散居少儿是宣传的重点也是难点。为了提高宣传的针对性,除上述一般性途径外,必须让民工子弟学校的领导充分认识到少儿住院基
金的重要性,并通过学校发放“告家长书”,可以在上
费方式而脱保的可能性,提高参保率。
同时,由于当前少儿住院互助基金的缴费期仅为30天,且逾期不予补办,这很容易导致少儿因错过缴费期而无法参保。少儿住院互助基金是一个非营利性的制度,其目的是为了更好地保障少儿的健康,加之目前的低缴费并未出现显著的逆向选择,因此缴费期完全应该全年放开。当然,为防止恶意的补缴者,可以设计一个等待期,比如一个月,这样就能在兼顾基金的可持续性基础上提高制度的弹性。
2.更多关注低收入和外来群体,给予其经济上的资助[19]。虽然80元的缴费对于多数家庭而言并不贵,因此有很多人认为可进一步提高缴费水平,但必须看到,对于低收入群体来讲,现有的缴费水平也已经成为制约他们参保的阻碍。从2007年9月1日起,上海已经出资为低保困难家庭的近10万名孩子参加少儿住院基金的投保费埋单。由于现有的低保制度水平太低,比如2011年上海城镇居民最低生活保障标准仅为每人每月505元,所以除了低保家庭外,有很多刚刚高于低保线但是生活的确很紧张的低收入群体尚不能享受到免单的政策。建议在今后,至少要将低保豁免制度推广到低收入(也就是低保
线的150%)减免制度,让更多的少儿能够享受到费
面强调尽量让父亲阅读并签名后回收,从而切实提高家长尤其是父亲的知晓度;在农民工就诊较多的民营医院、诊所和药店张贴醒目的宣传材料和提供宣传活页;对于散居的少儿,应该在接种疫苗的医疗机构以及各专科儿童医院和综合医院的儿科张贴醒目的宣传材料和提供宣传活页。
从另一方面,好的宣传效果也需要好的受众。如果家长尤其是父亲的受教育水平能提高到高中或以上水平,则会对少儿医疗保险的参保产生很好的正面促进作用,而本文的调查结果显示迄今还有15%的父亲未能接受高中及以上的教育。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010一2020年)》中已经明确提出到2020年普及高中教育,各级政府的相关部门应该切实加快这个步伐,保证目标早日实现,从而对未来少儿医疗保险体系的健全奠定更加坚实的群
众基础。
用的豁免或者部分减免。
相对于户籍人口,外来人口尤其是无居住证者收入明显较低,抵御风险的能力更差,但他们又无法获得本地的低保等社会保障,为此建议少儿住院保险基金的主管部门,比如上海市红十字会、教育委员会和卫生局等能够发动社会的力量帮助外来少儿参
保。争取能够获得相关的基金会,比如上海市儿童健
康发展基金会、上海儿童基金会的捐助,也可争取其
他力量比如企业乃至个人的捐赠。
3.提高制度宣传的有效性,增加家长尤其是父
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fundby
usingquestionnaires.
Single—factorandLogisticregressionresults
showedthatage,domicile,thefamilysaVeragemonthlyincome,ontheknowIedgelevelofthesystem,tochargepricesapprovedlevel,
the
status
ofUrbanResidentBasic
Inorder
to
Medical
Insuranceretainssignificant
rate
influencefactors
on
childrerrsparticipation.improvetheparticipation
ofchildren,we
to
shouldincreasetheeffectivenessofadvocacy,improvementofthesystemmodeofpaymentanddisadvantagedandinparticularforeigngroupswithoutresidence
Key
help
pemits.
assistance
words:children,shealth
insurance;
children,s
hospitalizationfund;
participation;
factors;Shanghai
(责任编辑:崔国平)
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少儿医疗保险参保行为影响因素分析——以上海市少儿住院互助基金参保者为例
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):
张录法, 陈永国, ZHANG Lu-fa, CHEN Yong-guo上海交通大学国际与公共事务学院,上海,200030统计与信息论坛
Statistics & Information Forum2013,28(6)
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