异位妊娠的诊断进展

・综述・

中国医药导报２０１４年１月第１１卷第３期

异位妊娠的诊断进展

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洁，

梁明霞，贺敏。▲

１．汉江水利水电（集团）有限责任公司汉江医院妇产科，湖北十堰４４２７００；２．广东医学院，广东湛江５２４０００：

３．湖北省襄阳市东风人民医院，湖北襄阳４４１０２１；４．武汉大学，湖北武汉４３００００

【摘要】异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发病率日益上升，成为孕产妇死亡的主要病因之一，然而随着

对异位妊娠的早期诊断和处理，其死亡率日益下降，因此早期诊断并及时治疗异位妊娠至关重要。当前异位妊娠的诊断方法有很多种，但最佳诊断方法是联合阴道超声检查和血ＨＣＧ的监测。

【关键词】异位妊娠；早期诊断；临床价值【中图分类号】Ｒ７１

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１６７３—７２１０（２０１４）０１（ｃ）～０１６０一０３

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异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠，属于妇产科常见的急腹症。输卵管炎症、输卵管手术史、宫内节育器、辅助生殖技术均可诱发异位妊娠，近年来发病率日益上升，成为孕产妇死亡的主要病因之一。目前发生率约占妊娠总数的２％，但病死率约占孕产妇死亡总数的１０％，异位妊娠直接影响患者预后，首次异位妊娠后可导致１／３患者不孕，另外ｌ／３可再度诱发异位妊娠，因此早期诊断异位妊娠尤为重要，随着一些敏感性和特异性都很高的实验室检查项目的研发及超声影像学技术的提高，该病的确诊率逐渐增加．但仍有部分患者因症状不典型而被漏诊，严重者可导致患者休克甚至死亡，本文将回顾近几年文献，对异位妊娠的诊断进展做一综述。１实验室检查

１．１血Ｂ一人绒毛膜促性腺激素（Ｂ—ＨＣＧ）

Ｂ—ＨＣＧ是受精卵着床后由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素．在受精后１０ｄ可在母血清中测出，是妊娠的特异性标志物。异位妊娠由于着床部位血供差、基层薄、滋养细胞发育不良，合成Ｂ—ＨＣＧ水平低于宫内妊娠，因此异位妊娠患者Ｂ—ＨＣＧ水平较低（＜２０００ｍＩＵ／ｍＬ），４８ｈ内倍增＜６６％川，且更容易出现过早的８一ＨＣＧ平台期。需要注意的是：当异位妊娠发生于卵巢时，由于其血供丰富，早期Ｂ—ＨＣＧ水平可能与宫内妊娠相似闭，这类异位妊娠的患者具有更大的潜在风险。所以，Ｂ—ＨＣＧ在诊断异位妊娠方面

‘通讯作者

具有重要作用但也有局限性，单独检测Ｂ—ＨＣＧ对鉴别诊断宫内外妊娠并非十分可靠㈣。１．２血清孕酮

据Ｗａｎｇ等１４】研究证实，当血清孕酮≥２５ｎｇ／ｍＬ时，宫内妊娠的可能性大于９８％，当其≤５ｎ∥ｍＬ时，宫内妊娠的可能性降至０．１６％。然而单独依靠血清孕酮水平诊断异位妊娠仍有很大局限性㈣，但是将该指标纳入异位妊娠诊断体系，仍具有重要意义。１．３血清癌胚抗原１２５（ＣＡｌ２５）

宫内妊娠滋养细胞活性较高，植入子宫内膜后引起血清中ＣＡｌ２５的升高，其增长趋势高于异位妊娠患者［６Ｊ。Ｓａｌｍａｎ等｛日研究提示，最终以流产为结局的患者在流产５～

７

ｄ后的ＣＡｌ２５值仍处于升高水平，而异位妊娠患者的

ＣＡｌ２５数值明显低于宫内妊娠者，差异有统计学意义，提示ＣＡｌ２５对于区分异位妊娠与宫内妊娠有重要意义，可作为异位妊娠的诊断标准。１．４血清黄体酮

异位妊娠时黄体原发性缺陷，滋养细胞活性受损，致血清黄体酮水平降低，因此血清黄体酮测定对异位妊娠的诊断有重要价值。张振东等１８采用受试者工作特征曲线（尺０Ｃ曲线）对异位妊娠患者血清黄体酮水平进行了分析，发现

异位妊娠的黄体酮水平与宫内妊娠相比有明显降低，黄体

酮的尺０Ｃ曲线下面积为０．７０ｌ，说明黄体酮可辅助诊断异位妊娠。亦有研究证实１９】，当黄体酮低于２５ｎｇ，ｍＬ时，诊断

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中国医药导报２０１４年１月第ｌｌ卷第３期

异位妊娠的敏感度为０．６９８，特异度为０．７５７。１．５妊娠相关血浆蛋白Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）

ＰＡＰＰ—Ａ是从孕妇血清中分离出来的一种糖蛋白，Ｇｏｕｄｉｅ证实Ｉ删，异位妊娠患者血清中ＰＡＰＰ—Ａ的含量明显低于早期宫内妊娠者，差异有统计学意义，故ＰＡＰＰ—Ａ可以作为诊断异位妊娠的标志物；Ｂｉｇｎａｒｄｉ等【“】报道，ＰＡＰＰ—Ａ可以作为诊断异位妊娠的参考指标，将该指标联合Ｂ—ＨＣＧ诊断异位妊娠．可以提高诊断的灵敏度。１．６血清肌酸激酶（ＣＫ）

ＣＫ广泛分布于人体各器官和组织中。有学者认为ｕ４输卵管妊娠时血清ＣＫ活性可作为输卵管肌层受损的生化指标，输卵管峡部妊娠ＣＫ水平比壶腹部妊娠高，破裂的输卵管妊娠较未破裂和宫内妊娠者高，异位妊娠中血清ＣＫ＞７０Ｕ／Ｌ应高度怀疑异位妊娠破裂的可能，认为血清ＣＫ有助于从未破裂的异位妊娠中区分即将破裂的异位妊娠患者，国外亦有研究ｍ‘１ｑ表明异位妊娠患者血清ＣＫ高于宫内妊娠．以ＣＫ不小于７０Ｕ／Ｌ为界点诊断异位妊娠的敏感性、特异性和阳性预测值分别是４０％、４８％和２２％，但是目前ＣＫ尚未在临床上应用于异位妊娠的诊断。１．７血管内皮生长因子（ｖＥＧＦ）

有研究表明ｍ】，异位妊娠中血清ＶＥＧＦ水平比宫内早期妊娠高（Ｐ＜０．００１），认为血清ＶＥＧＦ可以鉴别异位妊娠和宫内妊娠，建议诊断异位妊娠的截断值为１７４ｎ∥Ｌ，有学者以ＶＥＧＦ＞７００ｎｇ／Ｌ为分界点，鉴别诊断异位妊娠与宫内妊娠的阳性预测值和阴性预测值分别为６４％和７ｌ％，认为血清ＶＥＧＦ可以做为异位妊娠的辅助诊断指标之一，但是又有研究发现．人工流产、先兆流产和异位妊娠患者血清的ＶＥＧＦ值差异无统计学意义（Ｐ＝０．２７），认为临床检测血清ＶＥＧＦ并不能用来鉴别异位妊娠和其他妊娠。２超声影像学

超声检查对异位妊娠诊断必不可少。还有助于明确异

位妊娠部位和大小。异位妊娠的声像特点有：①宫腔内未

探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声，且见胚芽及原始心

管搏动，可确诊异位妊娠；②若宫旁探及混合回声区，直肠

子宫陷凹处有游离暗区．虽未见胚芽及原始心管搏动，也应高度怀疑异位妊娠【ｌｑ。经阴道超声比腹部超声更加敏感、准确，阴道超声可识别直径２ｍｍ以上的团块。Ｓｔｅｉｎ等【１１证实．使用阴道超声，当孕囊直径＞８ｍｍ未见卵黄囊或者孕囊平均直径＞１６ｍｍ未见胚芽．应高度怀疑异常妊娠。Ｋｏ

等呻研究证实阴道超声诊断异位妊娠的敏感性和特异性分

别为９０．９％和９９．９％：Ｍａｒｋｏｖ等【１ｑ亦报道了阴道超声诊断异位妊娠的阳性预测值和阴性预测值分别为９３．５％和９９．８％：由此可见超声检查对异位妊娠诊断必不可少，特别是阴道超声对于异位妊娠的早期诊断价值更大。然而当前随着超声技术的发展．三维超声也逐渐应用于异位妊娠的诊断中，尤其是特殊部位的异位妊娠，应用三维超声诊断子宫肌壁内妊娠的病例，最后手术证实其诊断正确。３后穹隆穿刺及腹腔穿刺

后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠在国内普遍被采用，其方法简单．结果迅速。抽出血液放置后不凝固为阳性。后穹隆穿刺在医疗设备落后的地区诊治破裂型输卵管妊娠起

万方数据

・综。纫；述・怂’

决定性的作用．以往根据后穹窿穿刺结果决定手术方式，若阳性，则积极处理。但是有文献报道，７０％～８３％的异位妊娠患者后穹隆穿刺抽出不凝血，而１０％～２０％的异位妊娠患者后穹隆穿刺未见不凝血或抽出浆液或凝固血液，存在２％～３％的假阳性。阴道后穹隆穿刺阴性，不能除外异位妊娠的诊断．因为后穹隆粘连、直肠子宫陷凹粘连或者腹腔内出血较少．均可能影响结果。而今，在发达国家和许多地区，经阴道超声已取代了后穹隆穿刺这种有创性的操作，而且伴随ＨＣＧ测定的普遍推广．后穹窿穿刺诊断异位妊娠的作用越趋有限。当输卵管妊娠破裂致腹腔大量积血超过

１０００

ｍＬ时．腹腔穿刺可抽出不凝血，可迅速做出诊断和

治疗。４诊断性刮宫

诊断性刮宫在诊断异常妊娠方面具有重要作用，将刮出物送病检，如仅见蜕膜未见绒毛。有助于诊断异位妊娠；若诊刮术后血Ｂ—ＨＣＧ水平仍然继续上升或处于平台期，则可以诊断异位妊娠。但ＭｕｔｉＩｌｉｒ等【冽报道１５％宫内早孕

４８

ｈ的Ｂ—ＨＣＧ倍增＜６６％，所以盲目地诊刮会将正常宫内

妊娠胚囊刮除：另外对于宫内异常妊娠者，诊刮存在漏刮的情况：对于宫内妊娠合并异位妊娠的患者，诊刮会变得束手策１２Ｊ】。因此一定要谨慎决定是否使用诊断性刮宫。５腹腔镜

２０世纪６０年代随着腹腔镜的应用．异位妊娠的诊断跨出重要的一步，直到８０年代腹腔镜仍然是唯一可以依赖的异位妊娠的诊断方法．至今腹腔镜仍旧是诊断异位妊娠的金标准．但有３％～４％的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠．应予注意。２０世纪８０年代以来随着多种无创且有高敏感性和特异性诊断方法的出现，腹腔镜因其有创性及价格昂贵等缺点逐渐从诊断价值转为治疗方面的价值：但对部分诊断困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可很快明确诊断。６其他诊断方法

目前有很多学者对于其他可能的诊断方法做了大量的研究，Ｌｉｎ等ｌ翻报道了尿Ｂ—ＨＣＧ相关蛋白在诊断异位妊娠方面的作用，但是尚存在明显误差，还无法广泛应用于临床。Ａｌ—Ｊａｂｒｉ等吲研究表明蜕膜内征的存在可以排除异位妊娠，当孕囊直径大于３ｍｍ或者Ｂ—ＨＣＧ＞２０００

ｍＩＵ／ｍＬ

时，诊断宫内妊娠的敏感性更高，该方法给异位妊娠的鉴别诊断提供了一定的帮助。

纵使异位妊娠有很多的诊断方法，但现在广泛被大家认可的仍然是临床表现＋Ｂ—ＨＣＧ＋超声影像学＋孕酮。Ｍａｒｕｏｔｔｉ等【驯就各种公认的诊断异位妊娠的组合方案做了一番比较：结果表明超声＋Ｂ—ＨＣＧ诊断异位妊娠时漏诊率最低，Ｓｅｇａｌ等嘲做了相似的研究，亦得出相同的结论。７小结

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，通常情况下诊断并无困难，但临床表现不典型的异位妊娠一旦漏诊将严重威胁患者生命。要避免异位妊娠的漏诊，除了选择合适的诊断方案外，还应充分结合临床，对于生育期女性有停经、阴道流血、腹痛症状时，一定要首先考虑有异位妊娠的可能．并做相应的检查，从而尽可能全面、确切地证实或排除异位妊娠。

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ＭＥＤＩｃＡＬＨＥＲＡＬＤＶｏＩ．１１Ｎｏ．３

Ｊａｎｕａｒｙ

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综

述

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４４２

（收稿日期：２０１３一ｌｌ一２２本文编辑：卫轲）

本刊综述栏目介绍

在全面查阅、比较、综合分析文献的基础上，用自己的语言对某一问题的研究状况进行系统阐述，提出目前存在的亟待解决的问题，并推测未来的发展趋势。中英文摘要均采用叙述式，标引关键词４～８个。参考文献的引用数目不应低于１６条，且应注意文献的新颖性，近两年的文献应占５０％以上。

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Ｊａｎｕａｒｙ

２０１４

万方数据

异位妊娠的诊断进展

作者：作者单位：

谭娟， 陈勇伟， 肖洁， 梁明霞， 贺敏， TAN Juan， CHEN Yongwei， XIAO Jie， LIANG Mingxia， HEMin

谭娟,梁明霞,TAN Juan,LIANG Mingxia(汉江水利水电(集团)有限责任公司汉江医院妇产科,湖北十堰

,442700)， 陈勇伟,CHEN Yongwei(广东医学院,广东湛江,524000)， 肖洁,XIAO Jie(湖北省襄阳市东风人民医院,湖北襄阳,441021)， 贺敏,HE Min(武汉大学,湖北武汉,430000)中国医药导报

China Medical Herald2014,11(3)5次

刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

参考文献(25条)

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9.Gervaise A;Fernandez H Diagnosis and therapy of extra-uterine pregnancy 2010(3)

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引证文献(5条)

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2.丛建华 血清β人绒毛膜促性腺激素和孕酮检测在异位妊娠早期诊断中的应用价值[期刊论文]-实用临床医药杂志 2015(01)3.龚代英,余林,曹东亮 153例异位妊娠临床治疗与病因分析[期刊论文]-成都医学院学报 2015(01)4.陈梦宇 异位妊娠的临床超声诊断分析[期刊论文]-中国当代医药 2014(28)

5.周丽霞 活血消癥汤联合桂枝茯苓丸治疗异位妊娠55例[期刊论文]-河南中医 2015(03)

引用本文格式：谭娟.陈勇伟.肖洁.梁明霞.贺敏.TAN Juan.CHEN Yongwei.XIAO Jie.LIANG Mingxia.HE Min 异位妊娠的诊断进展[期刊论文]-中国医药导报 2014(3)