医疗保险委托-代理问题

医疗保险委托—代理问题的经济思考

--------------------------------------------------------------------------------

无忧会计网　www.51kj.com

时间：2007-2-9 10:57:00 作者：付昕　袁晓晶 来源：《经济师》 发表评论 查看评论

　　摘　要:在专业性强的医疗保险系统中,委托———代理也产生一些问题,这源于保险机构、医疗消费者(患者)、医疗机构与医生之间所产生的复杂代理关系。由于委托人与代理人目标的不同,不可避免地产生冲突,造成代理成本和医疗成本的上升与医疗质量下降,这些代理成本最终由患者与企业共同负担。为降低代理产生的代理成本,可考虑政府监督并保证医疗服务的提供。

　　关键词:医疗保险　委托—代理问题　代理成本

　　一、委托—代理的理论

　　委托代理理论的核心是解决在利益相冲突和信息不对称情况下,委托人对代理人的激励问题,即代理问题。经过30余年的发展,委托代理理论已由传统的双边委托代理理论发展出多代理人理论、共同代理理论和多任务代理理论。经济学上的委托—代理关系(ｐｒｉｎｃｉｐａｌ-ａｇｅｎｃｙｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ)泛指任何一种涉及非对称信息的交易,交易中有信息优势的一方称为代理人,另一方称为委托人简单地说,知情者是代理人,不知情者是委托人。当然,这样的定义背后隐含的假定是,知情者的私人信息(行动或知识)影响不知情者的利益,或者说,不知情者承担风险,这一点也表明非对称信息问题与委托代理是等价的问题。Ｊ·Ｍｉｃｈａｅｌ和Ｗ·Ｍｅｃｋｌｉｎｇ认为,委托—代理关系是一种契约关系,在这种契约关系下,一个人或更多的人(即委托人)授权另一些人(即代理人)代表他们而行事,并授予某些决策权。如果委托—代理双方都追求效用最大化,那么就有充分的理由相信,代理人不会总以委托人的最大利益而行动,也就是说委托—代理双方的效用函数往往是不一致的,代理人并不一定为委托人的利益服务,甚而以牺牲委托人的利益为代价来谋取私利尽管委托人通过对代理人进行适当的激励以及通过承担用来约束代理人越轨活动的监督费用等可以使其利益偏差有限,但是,要确保代理人始终做出按委托人的观点来看是最优的决策,一般是不可能的。一方面,由于代理人和委托人利益或效用函数的不一致性,做到完全激励不可能;另一方面,委托人监督成本有可能超过由此带来的收益,因而监督机制的设计有成本界限或不可能完善。因此,委托代理问题是相当普遍的。

　　二、医疗保险的委托—代理问题分析

　　代理的契约关系并非只限一般的企业,在高度专业化的医疗系统

中,由于医疗服务的供给者与消费者两者间有医疗知识上的差距,形成信息不对称,而且医疗科技日新月异,医疗仪器及设备、治疗方法与药物不断推陈出新,使得信息不对称的情况有增无减,更由于医疗服务的消费者需要依赖供给者提供决策信息,甚至代为决策,代理问题较企业更为严重。同时,由于重大疾病的发生常具有不确定性,人们因疾病发生造成家庭的负担加重,甚至倾家荡产,基于分散风险的考虑,医疗保险应运而生。医疗保险机构汇集风险,通过既定的缴费方式筹措费用,以便在疾病发生时,提供偿付的保证。然而,也正是由于保险的介入,使得医疗体系中消费者与供给者间单纯的买卖关系产生变化,亦使原本已存在的委托———代理问题更为复杂。

　　由于医疗服务是大众的基本需求,是公共品,具有外部性,因此基本医疗保险多半由国家介入经营或管制,以政府的公权力,在符合社会公平的基础上,直接提供或监督业者提供给大众基本的医疗服务。在医疗保险的系统中,牵涉到保险机构、医疗消费者(被保险人)以及医疗供给者(医疗机构、医生)等三方面,医疗消费者(委托人)交付保险费给保险机构(代理人),以求获得适当的医疗保障;保险机构(委托人)则以契约方式委托医疗机构(代理人)提供医疗服务给医疗消费者;而医疗机构(委托人)则委托所属医师(代理人)为医疗消费者进行医疗服务。可以看出,由于保险机构和医疗机构身份的特殊性,决定了它们同时既是委托人也是代理人,下面就其关系分别加以讨论。

　　1.医疗消费者与保险机构的代理问题。在医疗保险系统的筹资关系中,代理人(保险机构)希望以适度的费用,提供给医疗消费者(被保险人)所需的医疗服务。委托人(医疗消费者)希望负担的保险费用低,但相对的给付范围要大,显然保险机构与医疗消费者的目标不完全一致。

　　医疗保险的第三方付费制度,解除了医疗消费者就医费用问题,医疗消费者对于医疗服务的价格缺乏敏感性,使得医疗服务消费者几乎没有动机去关心医疗服务的成本,并有可能出现医疗消费者因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用,导致需求增加。在缺乏有效监督与限制的情况下,将造成高费用的医疗服务和高成本的医疗保险。保险机构在需要降低支付风险的情况下,将会选择年青力壮,健康状况良好,有好的、稳定工作的人为被保险人,至于一些老弱或弱势者则被排除在外,或者选择一些成本较低但医疗质量较差的医疗机构,这些逆选择现象的产生,导致被保险人的利益受到侵害。

　　2.保险机构与医疗机构的代理问题。由于保险的介入,使得病人与医疗机构之间

简单的交易关系复杂化。医疗消费者(被保险人)向保险机构缴纳保费,保险机构与医疗机构签约,由其提供医疗服务给医疗消费者,此时保险机构为委托人,而医疗机构为代理人。保险机构的目标是经营成本、支付风险的最小化,而医疗机构的目标为自身利润最大化,双方的利益目标并不一致。加之双方在信息拥有量上的不对等,医疗机构拥有许多对保险机构利益有重要影响的私人信息,比如患者的病情,医院向患者提供的医疗服务水平,医院的努力程度等,这些都是保险人难以准确掌握的。在这样的情形下,医疗服务提供者基于自身利益倾向于提供过多的或昂贵的医疗服务,形成诱发需求,损害保险机构与医疗消费者的利益。为了观察和矫正医疗服务提供方代理行为及目标的偏差,医疗保险机构要花费大量的人力、财力和时间去获取足够的医疗信息,制定大量的计费标准、执行制度和预算方案,审核所有医疗服务的使用,与医疗服务提供方无休止的谈判等,往往要花费大量的信息成本和管理成本,从而形成了很高的代理成本。

　　3.医疗机构与医生的代理问题。医疗机构委托所属医生对医疗消费者提供服务时,医疗机构与医生的代理问题与医生薪资与报酬支付方式有关。在按服务项目支付下,由于医疗服务是高度专业的领域,医疗消费者普遍缺乏医疗方面的知识,依赖医生代为决策,若医生不了解医疗消费者对医疗的实际需求,或医生缺乏有效治疗医疗消费者疾病的知识,将使医疗消费者在甲处治疗无效,转往乙处或丙处,只要不发生医疗纠纷,医生不需承担医疗质量和增加费用的责任。在医生薪资采用费用提成制度下,做得越多收入越多,且不需要承担医疗质量与增加费用的责任,医师将产生道德风险,而诱导需求,以使自己利益极大,但其医疗行为未必是必要的,有可能会遭到保险机构惩罚,使得医疗机构的收入减少,与医院间产生代理问题。在按病种支付下,同一关联诊断组中,病种间的严重程度有差异,将诱使医疗机构产生逆选择行为,倾向选择病情较轻的病人,而且也将诱使医疗机构在基本诊疗项目外,减少对病人提供所需的服务,以增加其收益。在此制度下,若医师的薪资如果采用按病种计酬,则医生所得与其节省的成本有关,将会促使医生选择降低成本的治疗方式,然而医生基于专业自主,对于疾病的治疗可能超出给付的金额,或者医生的薪资仍采用费用提成制度,将使医生缺乏降低成本的诱因,使其与医疗机构产生潜在冲突。同样地,在按人头预付及总额预算制度下,由于成本极小化原因,将使医疗机构拒绝与较复杂或困难的个案签约, 或者减少提供病人所需的服务,以使其利润最大。此时,若

医生的薪资仍采用费用提成制度,就没有这种逆选择的动机,也不会有节约成本的动机,因此两者之间可能产生潜在冲突。

　　4.医生或患者。患者(委托人)出于信任去医院就医,就医这一行为表明患者将治愈自身疾病的权利暂时授予了医生(代理人),并且想通过最经济的方式(包括所花费的货币、时间和精力等)解除病痛,而医生的目标则是多重的,他们不仅追求自身经济效益最大化,而且还追求事业声望的最大化。一般来讲,提供高质量、高价格的治疗方法或提高患者的医疗消费量有利于增加医生的收入,并且有利于降低医疗诉讼风险。患者和医生目标函数的不完全一致,导致作为代理人的医生可能利用委托———代理这种关系性契约,从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的非协作、非效率的活动,致使患者的风险成本增大,从而造成患者的利益损失。

　　三、解决医疗保险委托—代理问题的设想

　　为了克服委托代理关系的内在矛盾,使代理人成为称职的代理者,除了严守委托代理契约,按契约完成要求任务外,还需要有效的制衡机制,这种机制通过激励机制与约束机制的有机结合表现出来。解决医疗保险的委托—代理问题,可从以下几方面入手:

　　1.对医疗消费者,可通过部分负担或自负额的提高,提高医疗消费者对医疗服务价格的敏感性,约束其对医疗服务不当的需求,进而缓和医生和医疗机构过度提供医疗服务的代理问题。

　　2.医疗保险机构可采用合同的方式,加强医疗服务提供人之间的竞争。医疗保险机构不与医疗机构长期挂钩,而是签订一般为1年期的合同,如果医疗机构(包括公共或私营的)各项医疗服务项目的费用合理,被保险人(患者)对医疗服务提供人的服务效率和质量感到满意,则续签合同,否则将终止其为医疗保险提供医疗服务的资格。合同制加强了医疗机构之间的竞争,增加医疗机构对被保险人(患者)过度提供医疗服务、浪费医疗资源的成本,促使医疗机构通过高质量的医疗服务和合理的医疗费用争取合同的续签,从而有利于提高医疗服务效率,降低代理费用

　　3.在支付制度方面,如采用按病种支付方式,在住院医疗方面发展诊断关联组制度,在门诊则发展门诊病人组群制度,或者可采用按人头支付或实施总额预算制度,使医疗机构分担财务风险,自行加强费用控制,便可减少医保机构在审查及核减方面的成本,以降低代理成本,并加强医疗机构的专业自主权,提供更有效率及效果的医疗服务,提高医疗质量。

　　4.在医疗机构管理上,应用管理式医疗系统。增加医疗机构间的竞争,并强化对医生的管理,而临床路径的实施,更可进一步消

除信息不对称的问题,这些都有助于减轻保险机构与医疗机构间以及医疗机构与医生间的代理问题,是控制代理成本最重要的方法。

　　5.管理式医疗就是保险人直接参与医疗服务的管理。与传统的医疗保险对已发生的费用所进行的事后审核不同,管理式医疗保险对医疗服务的审核是在提供医疗服务之前,从而能有效地避免医疗服务的过度供给和对病人的潜在风险。将保险人与医疗服务提供人的委托—代理关系合二为一,从而将二者的利益统一起来,双方共担风险,这就从根本上促使医疗服务提供人主动自觉参与到医疗保险的管理中来,从而能有效地控制代理成本,提供更广的医疗服务,特别是加强预防保健,改变传统的医疗保险“重治轻防”的倾向。

　　6.实施临床路径是指针对相同的病患群,建立标准化的医疗处置模式,提供全方位、高品质的医疗服务。临床路径的实施,可让家属及患者本身对将要进行的治疗有所了解,更可合理估计住院日数,降低其恐惧及焦虑感。而且,标准的医疗处置模式可当作医生执行医疗服务的参考或提示,增强医疗处置的一致性及完整性,更可降低医生诱导患者多做检查、检验或不当医疗的机会。因此,临床路径的实施,可消除医患间的信息不对称以及医生道德风险的产生,减少不必要的医疗行为,使得医疗机构与医生间的代理问题得到改善。此外,在成本控制方面,标准医疗处置模式的建立,可作为成本计算的基础,更可在将来与保险机构协商调整支付基准时,作为合理客观的参考,降低医疗机构与保险机构的潜在冲突。

　　7.可考虑由政府给予医疗保险机构政策上的优惠。例如允许医疗保险机构投资或参股医疗卫生服务机构,增强保险机构和医疗服务机构之间的利益联系,减少代理环节,降低代理成本。

　　参考文献:

　　1.王宏勇.不同医疗费用支付方式的利弊分析及适宜制度选择[Ｊ].国外医学卫生经济分册,1998(1).

　　2.陈宁姗等.医疗系统中委托人———代理人问题的国际展望[Ｊ].国外医学卫生经济分册,1998(3).

　　3.陈钢.医疗保险市场道德风险的经济分析[Ｊ].中国卫生事业管理,2005(9).

　　4.周丽涛,毛瑛.医疗保险中医生的双重代理身份及其带来问题的研究[Ｊ].中国医学伦理学,2005(3).