医院医务人员吸烟与控烟知识.信念.行为调查表
医院医务人员吸烟与控烟知识、信念、行为调查表
【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解
各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】
一、基本资料
1、性别：①男 ②女 年龄： 岁 您来医院参加工作： 年
2、文化程度：①高中/中专/职高及以下 ②大专 ③本科 ④硕士 ⑤博士
3、婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤同居 ⑥其他
4、岗位：①医生 ②护士 ③检验 ④药剂 ⑤影像 ⑥其他
5、职称：①初级及以下 ②中级 ③高级
6、您所在的科室：
二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”)
1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选)
①胃溃疡 ②肺癌 ③慢支 ④肺气肿 ⑤冠心病 ⑥与以上疾病无关
2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选)
①被动吸烟者受害比主动吸烟者深
②被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育
③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高
③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌
3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？ ①是 ②否
4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？ ①是 ②否
5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？ ①是 ②不是
6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？ ①是 ②否
7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？
①在诊疗过程中口头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟 ②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害
③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像) ④向病人提供戒烟方法
8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度
①无所谓 ②不文明 ③不礼貌 ④有诱导病人吸烟作用
9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选)
①加强对医务人员控烟责任教育 ②出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟
③加强医德医风教育，拒绝病人送烟 ④创建无烟医院、无烟科室
⑤医院领导带头戒烟 ⑥减轻医务人员工作压力
10、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者)
①吸(吸烟者请回答11—16题) ②不吸(谢谢!答题结束)
11、您何时开始吸烟：①31岁
您的烟龄：①30年
12、您平均每天吸烟支数
①
13、您曾在病人前吸过烟吗？ ①有 ②偶尔 ③从来没有
14、您吸烟的原因
①闲时无聊 ②心情不好 ③提神 ④病人常递烟 ⑤显示男子汉风度
⑥社交、工作需要 ⑦习惯烟瘾 ⑧缓解紧张情绪 ⑨同伴、同事影响
15、您吸烟每月的开支
①不花钱 ②100—300元 ③301—500元 ④501—1000元 ⑤1000元以上
16、您是否想过要戒烟？ ①有(想过戒烟者请回答17—18题) ②没有(谢谢!答题结束)
17、您想戒烟的原因？
①因为疾病 ②经济拮据 ③预防疾病、健康保健 ④认识到吸烟危害 ⑤认识到医务人员的控烟责任 ⑥家庭成员反对 ⑧其它
18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸)
①有(戒烟者请回答19—20题) ②没有(谢谢!答题结束)
19、您戒烟成功了吗？ ①成功了 ②未成功 ③又复吸了
20、戒烟未成功的原因 ①烟瘾长 ②病人常递烟 ③意志不
坚 ④社交环境 ⑤其它