冠状动脉心肌桥引起急性冠脉综合征1例
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0682―01
患者男性，60岁，主因“发作性胸闷、胸痛1月余，加重伴大汗1小时”入院。患者于1月前工作时突然出现胸痛、胸闷症状，发作时伴大汗及肩背部放散痛，持续约30分钟，急救车送入当地医院救治。心电图Ι、aVL、V1～V3导联ST段压低0.5 mV，肌红蛋白120 ng/ml（正常值范围：0～107 ng/ml），肌钙蛋白0.8 ng/ml（正常值范围：0～0.4 ng/ml），CK-MB 3 ng/ml（正常值范围：0～4.3 ng/ml），诊断为“急性冠脉综合征”，给予“扩张冠状动脉、抗凝等药物”治疗。一月后入我院进一步诊治。患者既往吸烟30余年，10～20支/日，饮酒史30余年，约2两/日，发现甘油三酯增高1月余。否认高血压、糖尿病史。查体：血压100/60 mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿�音。心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及杂音。余无阳性体征。心电图：Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2 mV，Ⅲ、aVF、V1导联ST段太高0.2 mV，并有动态改变。肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶均正常。于入院后第五天行冠脉造影检查，结果示：左主干未见狭窄，前降支中段可见肌桥，收缩期狭窄程度>80%，舒张期正常；回旋支发育细小；右冠状动脉弥漫狭窄40%，远端血流TIMI3级。术后给予地尔硫卓片30mg 3次/日，胸痛好转后出院。
讨论 冠状动脉长走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥。行走于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉。由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，产生远端心肌缺血，临床上可表现类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。由心肌桥引起的心绞痛常见，但引起心肌梗死、急性冠脉综合征的病例较为少见。本例中患者持续胸痛，心电图Ι、aVL、V1～V3导联ST段压低0.5 mV，肌红蛋白、肌钙蛋白升高，然而冠状动脉造影检查结果明确胸痛由于心肌桥引起，但不排除发作时并其他血管痉挛。
心肌桥的治疗方法主要有药物治疗、介入治疗、外科手术治疗等。但其治疗主要取决于患者的临床症状。无心肌缺血相关症状者无需治疗，有症状者应避免剧烈运动，首选药物治疗（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）。对少数药物治疗后仍有明显症状者，可考虑选择介入治疗；但如果介入治疗血管穿孔等危险性大，或介入治疗后发生支架内再狭窄的患者，需考虑手术治疗。
本例提示：心肌桥与冠心病虽然均可导致心肌梗死，但其治疗方法大相径庭，对于辅助检查仅有ST段太高的“心肌梗死”或“急性冠脉综合征”的患者应尽早行冠脉造影检查明确诊断。静脉溶栓要慎重。否则错误的诊治不仅增加患者的医疗负担，同时会对其身心造成伤害。