中山市工伤职工住院伙食补助费申请表
中山市工伤职工住院伙食补助费申请表
用人单位（名称）：
工伤职工住院伙食补助费核发
一、享受待遇条件（住院伙食补助费及市外转院交通、食宿费用） ㈠已参加工伤保险；
㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤并住院治疗的；
㈢经市人力资源和社会保障局认定为工伤并经市社会保险经办机构同意，转到市外就医的（包括门诊治疗、康复及住院治疗、康复）。
二、所需资料
㈠《中山市工伤职工住院伙食补助费申请表》； ㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《继续治疗确认书》或《工伤康复确认书》正本及复印件一份；
㈢出院证明（小结）或住院医疗费用收费收据（发票）正本及复印件一份； ㈣工伤职工身份证正本及复印件一份；
㈤工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；
㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间30日的，需提供《工伤认定受理通知书》正本及复印件一份；
㈦因本市医疗条件所限需要转上级定点医疗机构的，需提供《市外转诊审批表》正本及复印件一份；
㈧转往省外治疗的往返长途交通费用发票正本。 三、办理流程
㈠经评定为5-10级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）；
㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关住院伙食补助费或转到市外就医的交通、食宿费用，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工近亲属，工伤职工或工亡职工近亲属签收住院伙食补助费或市外转院交通、食宿费用等待遇。
四、工伤职工住院伙食补助费、市外转院交通费、食宿费等三项费用的具体支付标准如下： ㈠工伤职工住院伙食补助费按每天35元标准计发。 ㈡经市社会保险经办机构同意，转到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用按如下标准支付： 1、长途交通费用。省内往返长途交通费用，按100元标准定额支付一次；省外往返长途交通费用，凭单据按公共交通工具标准支付一次，支付范围限于火车硬席（包括硬座和硬卧）、轮船三等舱、飞机普通舱（经济舱），但不包括出租车。
2、转入地市内交通、食宿费用。工伤职工在转入地因客观情况影响，转入院前的市内交通和食宿费用合计按200元标准，定额由工伤保险基金支付一次。
㈢工伤职工未经批准而自行前往市外定点医疗机构就医的，所需交通费和食宿费由本人承担。 五、注意事项
㈠工伤职工或工亡职工近亲属提供的银行账户（可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤死亡的除外）；
㈡个人编号为社会保障卡卡号的前8位数字；
㈢以上所需资料为正本及复印件一份的，正本备查，复印件需要使用A4纸。