主动脉夹层诊断的相关临床特征分析
西南国防医药2014年11月第24卷第11期时间长；另一方面，其价格低廉，较易获得，操作简单，对动物呼吸频率、体温及心率的影响小，麻醉过程中动物痛苦较轻，安全性好，应在大鼠实验中加以推广。
【参考文献】
［1］［2］［3］［4］
2000：88-胡同增．实验外科学［M ］．北京：人民卫生出版社，102．
赵玉军，王云鹤，崔成子．速眠新与异戊巴比妥钠对大鼠的麻J ］．黑龙江畜牧兽医，1993，11：35-37．醉试验［
朱森树，宋淑君．戊巴比妥钠麻醉大鼠时剂量与浓度选择［J ］．上海实验动物科学，1998，18：35．
．贾桂林，黄焯民．单纯速眠新麻醉在动物实验中的应用［J ］2006，10（4）：33-34．武警医学院学报，
［9］［5］［6］
2004：103-105．社，
·1163·
．西安：陕西科学技术出版朱银南．实用麻醉学［M ］叶平安，
ＲobertKnapp M ，Henry K Beecher．Postanesthetic nausea ，vomiting ，and retching ［J ］．The Journal of the America Medical Association ，1996，160（5）：376-385．
［7］［8］
付小兵，翁立新，等．速眠新在大鼠麻醉中的应用分析孙同柱，
［J ］．实验动物科学与管理，2004，21（2）：48-49．
．贵阳中钱宁．速眠新在实验动物麻醉中的应用［J ］吴曙光，
2007，29（1）：58-60．医学院学报，
孙建宁，张硕峰．水合氯醛和戊巴比妥钠对SD 大鼠李志勇，
J ］．四川动物，2008，27（2）：299-302．麻醉效果的比较［
［10］魏泓．医学实验动物学［M ］．成都：四川科学技术出版社，
2001：360-366．
（收稿日期：2014-07-31）
主动脉夹层诊断的相关临床特征分析
朱水波，朱
豫，郗二平，朱
健，王荣平，张
瑜，晏
明
回顾性分析2010年确诊AD 患者137
［摘要］目的探讨有助于主动脉夹层（AD ）诊断的相关临床特征，提高AD 的诊治率。方法
3月 2012年10月本院收治的510例因胸背疼痛而行胸腹主动CT 血管成像确诊或排除AD 患者的病历资料、实验室检查及影像学检查结果，对病情变化中有助诊断AD 的可能相关因素进行多因素非条件logistic 回归分析。结果入了AD 诊断参数模型（P ＜0．05或P ＜0．01）。结论高度密切相关因素。
［关键词］主动脉夹层；诊断；临床特征；相关因素中图分类号
Ｒ543．1
文献标识码
A
doi ：10．3969/j．issn．1004-0188．2014．11．002
0188（2014）11-1163-04文章编号1004-例，排除AD 患者373例，多因素非条件logistic 回归分析提示，胸背放射疼痛、高血压、胸腔积液、血D-二聚体升高4个指标进
入院胸背放射疼痛、血压高、胸腔积液、血D-二聚体升高是AD 诊断的
Analysis of related clinical features in the diagnosis of aortic dissection Zhu Shuibo ，Zhu Yu ，Xi Erping ，Zhu Jian ，Wang Ｒongping，Zhang Yu ，Yan Ming General Hospital of Guangzhou Military Command ，Wuhan ，Hubei ，430070，China
［Abstract ］Objective
To analyze the related clinical features which are helpful to the diagnosis of aortic dissection （AD ）in
Total 510patients who suffered from chest and back pain and
order to improve the diagnosis and treatment rate of AD．Methods
Department of Cardiothoracic Surgery ，Wuhan
received chest and abdomen active CT angiography for diagnosis or exclusion of AD in our hospital from Mar．of 2010to Oct．of 2012were selected ，and multi-factor non-conditional logistic regression analysis was made on the basis of their medical records ，laboratory examination ，imaging examination ，and possible factors related to the change of illness conditions．Ｒesults
Total 137patients were
diagnosed with AD and 373patients were diagnosed without AD．The multi-factor non-conditional logistic regression analysis showed that the four factors ，i．e．，radiation pain ，hypertension ，pleural effusion ，and blood D-dimer increase entered the AD diagnosis parameter model （P ＜0．05or P ＜0．01）．Conclusion factors closely related to AD diagnosis．
［Key words ］aortic dissection ；diagnosis ；clinical features ；related factors
In-hospital radiation pain ，hypertension ，pleural effusion ，blood D-dimer increase are
主动脉瘤分为夹层动脉瘤（aortic dissection ，AD ）、假性动脉瘤、真性动脉瘤，其中以AD 最为多
见
［1］
。过去称夹层动脉瘤，随着研究不断深入，发现
动脉夹层并非真正意义上的夹层动脉瘤，而是动脉
壁中层坏死后撕裂、分离的真假腔形成，其内形成血肿。故现在将AD 改称为主动脉夹层血肿（aortic dissection hematoma ）或主动脉夹层分离，简称主动
［2］
脉夹层（AD ）。AD 是一种病情变化快的灾难性疾
基金项目：2010年度军队临床高新技术重大项目（2010gxjs036）；武汉市科技攻关计划资助项目（[1**********]6）
作者单位：430070武汉，广州军区武汉总医院心胸外科
E-mail ：zhudandan2008@163．com 通讯作者：朱水波，
·1164·
病，其特点是发病急、病情复杂、急诊诊断困难、进展迅速、误诊率高、病死率高、易引起医疗纠纷。文献
［3］报道误诊率为26% 57%不等，基层医院这一误诊率更高。如何及时找出诊断相关临床特征，以尽
西南国防医药2014年11月第24卷第11期
22．1
结果
两组相关临床特征单因素分析两组年龄和
性别等一般资料分布较为均匀（P ＞0．05），说明其他相关参数变量的比较有临床意义。AD 组的平均年龄、高血压病史、胸背放射疼痛、血压升高、两侧肢体血压不对称、单侧脉搏消失、心电图异常、胸腔积液、血D-二聚体升高等临床特征变量明显与非AD
早明确诊断，是降低AD 病死率最关键的问题。本
研究通过分析因胸背疼痛而行胸腹主动CT 血管成像确诊或排除AD 患者的病历资料、实验室检查、影像学检查等临床特征，以及病情变化中有助诊断AD 的可能相关因素，初步探讨能有助诊断AD 的相关临床特征，提高基层医院AD 的诊治率。11．1
资料与方法临床资料
组有显著差异（P ＜0．05或P ＜0．01），见表1。
2．2多因素非条件logistic 回归分析对以上9种可能有助诊断的临床特征因素（表2）进行logistic 逐步回归分析，选择Forward ：LＲ向前逐步法。结果显示，上述9个可能相关临床特征因素中，年龄、高血压病史、两侧肢体血压不对称、单侧脉搏消失、心电图异常5个可能相关临床特征因素被逐步剔除，共筛出4个对AD 确诊有高度相关的因素，它们是X 3（胸背放射疼痛）、X 4（血压升高）、X 8（胸腔积液）、X 9（血D-它们的回归系数为正值，优势二聚体升高），
比OＲ都＞1（P ＜0．05）。回归方程为：Logit （p ）=－2．012+1．232X 3+0．601X 4+1．209X 8+0．343X 9（χ2=259．521，P ＜0．01，表3）。在137例确诊为AD 的患者用logistic 回归方程预测，128例诊断为AD ，准确率为93．4%；在373例确诊为非AD 的患268例为非AD ，者用logistic 回归方程预测，准确率为71．8%。以预测概率0．5为判别分界点，总准确率为77．6%（表4），说明临床指导意义明显。
选取2010年3月 2012年10月
本院收治因胸背疼痛而行胸腹主动CT 血管成像确
诊或排除AD 、且有完整病例资料510例患者纳入本回顾性研究，其中男327例，女183例。按照行胸腹主动CT 血管成像确诊结果分为AD 组和非AD 组。AD 组137例，年龄28 71（54．0ʃ 12．6）岁；非AD 组373例，年龄21 76（53．2ʃ 20．8）岁。对原始病例资料进行核实，并由记录员记录患者基本信息、相关临床症状、实验室检查、影像学检查资料。
1．2统计学方法应用SPSS 13．0统计软件进行分析，符合正态分布的连续变量资料用ʃ s 表示，两组间计量资料均数的比较采用t 检验，计数资料
2
采用χ检验，病情变化中有助诊断AD 的可能相关因素进行多因素非条件logistic 回归分析。以α=
0．05作为检验水准。logistic 回归判别效果以预测概率0．5为判别分界点。
表1
参数年龄（岁）
年龄≤50岁［例（%）］例（%）］男性［
高血压病史［例（%）］例（%）］有濒死感［
例（%）］胸背放射疼痛［心率（次/min）血压升高［例（%）］
两侧肢体血压不对称［例（%）］例（%）］单侧脉搏消失［心电图异常［例（%）］例（%）］胸腔积液［
例（%）］血D-二聚体升高［
两组患者相关临床特征单因素分析
AD 组
（n =137）54．0ʃ 12．642（30．7）87（63．5）83（60．6）35（25．5）120（87．6）86．3ʃ 17．6118（86．1）19（13．9）11（8．0）45（32．8）31（22．6）63（46．0）
非AD 组（n =373）53．2ʃ 20．8151（40．5）240（64．3）143（38．3）78（20．9）182（48．8）90．2ʃ 26．1201（53．9）18（4．8）8（2．1）62（16．6）50（13．4）128（34．3）
t /χ2值1．1894．1120．03120．0591．24962．4510．68944．47112．1779．67315．9106．3805．824
P 值＜0．05＞0．05＞0．05＜0．01＞0．05＜0．01＞0．05＜0．01＜0．01＜0．05＜0．01＜0．05＜0．05
西南国防医药2014年11月第24卷第11期
表2
变量X 1X 2X 3X 4X 5X 6X 7X 8X 9Y
影响因素年龄（岁）高血压病史胸背放射疼痛血压升高（mmHg ）两侧肢体血压不对称单侧脉搏消失心电图异常胸腔积液血D-二聚体升高（mg /L）AD 诊断
·1165·
AD 诊断的可能相关临床特征因素和赋值
赋值说明
50 70=1＞70=2≤50=0，
无=0，有=1无=0，有=1，有且经典=2＜140/90=0，140/90 159/99=1160/100 179/109=2，＞180/110=3
对称=0，不对称=1是=0，否=1是=0，否=1是=0，否=1＜0．5=0，0．5 2．4=1，2．5 4．9=2，＞5．0=3非AD =0，确诊AD =1
表3
变量
X 3X 4X 8X 9常数项
b 1．2320．6011．0290．343－2．012
有助于AD 诊断的相关临床特征的logistic 回归分析
SE 0．5160．1270．2240．1480．426
Wald χ26．14423．21221．6125．54027．304
P 值＜0．05＜0．01＜0．01＜0．05＜0．01
OＲ3．6371．8262．7961．4100．103
OＲ的95%CI 1．3081．4291．8161．059
9．951 2．333 4．304 1．878－
表4
实际分类AD （例）非AD （例）总准确率（%）
模型的预测准确率
预测分类AD 128105－
非AD 9268－
准确率（%）
93．471．877．6
3讨论
国内报道AD 的年自然发病率约为1/10万，国
［4］
外报道这一发病率高达3 4/10万。伴随生活水平的提高，由动脉粥样硬化引起的AD 、越来越多的交通事故带来的创伤性AD 、影像学检测手段的提高带来更高主动脉疾病的检出率，被报道的AD 年发病率实际更高且逐年增加。AD 是一种病情变化快的灾难性疾病，如不采取有效的治疗，患者往往在短时间内因夹层破裂而死亡。未经治疗的AD 患者，发病的第一个24h 内每小时病死率约1%，发病72h 内病死率高达50%以上，1w 内病死率高达70%以上，1年生存率不到10%［4］。
AD 病情复杂，进展迅速，其临床表现多种多样，最经典的临床表现是胸背部撕裂样疼痛。然而能出现经典的胸背部撕裂样疼痛的患者并不多，且引起胸背疼痛的疾病非常多，所以其误诊率高、病死
［5］
率高、易引起医疗纠纷。目前临床诊断AD 有赖于经食道主动脉彩超、血管腔内超声、主动脉磁共振、主动脉血管成像、主动脉数字减影血管造影术。但上述检查费用昂贵、不易进行床旁检查、检查时间长，部分医院晚夜班、节假日不能正常开展这些业务，甚至部分医院不能开展相关检查业务，加之这些业务需要搬动患者，增加了夹层破裂死亡风险。这
给临床医师特别是基层临床医师早期诊断AD 带来
了巨大的困难。因此，临床上需要一种及时、经济、快捷、简单、方便、无创、敏感度较高的科学诊断AD
［3］
的指导方法。
国内外对AD 的早期临床诊断一直进行探索和2010年美国心脏协会发表了胸部主动脉夹层完善，
的诊断与处理指南，包括一个基于较全面文献回顾的风险评估工具，可以通过其高危的临床特征协助
［6］
这些临床特征包括易感因急性AD 的早期诊断，
高危体征三部分。然而该指南主要面素、疼痛特点、
向西方国家，能否完全适用中国患者，有待国内临床医师进一步验证。
本研究所分析的AD 诊断相关临床特征旨在锁定AD 疑似患者，以便有针对性进行上述检查。既可以避免过度检查，又为患者赢得宝贵的诊治时间，同时对于基层医院则可以提供转院诊治的依据。本研究根据同一时期内单一医院收治因胸背疼痛而行胸腹主动CT 血管成像确诊或排除AD 患者且有完整病例资料510例纳入本回顾性研究，纳入标准统一，一般资料无统计学差异，但AD 确诊组在平均年龄、高血压病史、胸背放射疼痛、血压升高、两侧肢体血压不对称、单侧脉搏消失、心电图异常、胸腔积液、血D-二聚体升高等临床特征变量中明显与非AD 组
将以上9种可有显著差异（P ＜0．05或P ＜0．01），
能有助诊断的临床特征因素进行logistic 逐步回归分析，共筛出4个对AD 确诊有高度相关性性的因素，即：胸背放射疼痛、血压升高、胸腔积液、血D-二聚体升高，并建立回归方程为：Logit （p ）=－2．012+1．232X 3+0．601X 4+1．209X 8+0．343X 9，
·1166·
对基层临床医生对AD 的诊断有初步的指导意义。胸背放射性疼痛主要是主动脉发生撕裂、进展的时候；高血压的发生可能是AD 发生时胸主动脉近端真腔严重狭窄，使心排出的血液大部分流向上肢而引起，同时剧烈疼痛刺激交感神经导致血压反射性升高。当AD 发生完全破裂时，胸腔会出现或多或少的积血（积液）。D-二聚体是交联纤维蛋白原的
降解产物，能够反映体内的纤溶活性和凝血功能，AD 患者主动脉损伤释放组织因子，激活内源性凝血级联瀑布反应，假腔血栓形成，同时也就激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统引起D-二聚体
［7-8］
。该回归方程的建立对AD 诊断的高度密升高
切相关因素进行量化，是一种较经济、快捷、简单、方便、无创、敏感性较高的诊断指导。但AD 发病凶险，许多患者发病急、病情重，存在院外死亡。而本研究仅收集了单一医院院内收治的AD 患者资料，
［9］
并且采取回顾性研究，其代表性有一定的局限。
入院时胸背放射疼痛、血压升高、胸综上所述，
腔积液、血D-二聚体升高的患者是AD 诊断的高度密切相关因素。对于临床疑似AD 的患者，一旦出现以上几种高度密切相关因素时应给予重点看护，迅速诊断，急诊救治，以降低其误诊率及死亡率。
【参考文献】
［1］［2］
朱健，郗二平，朱水波，等．犬主动脉弓部创伤性动脉瘤模型658．J ］．临床外科杂志，2012，20（9）：656-的建立［
朱健，朱水波，等．腔内修复术治疗急慢性Debakey Ⅲ郗二平，
西南国防医药2014年11月第24卷第11期
．中华全科医学，2013，11（5）：686-型夹层的临床研究［J ］688．
［3］［4］［5］［6］
刘启明，周胜华，等．急性主动脉夹层早期诊断的评分唐明，
428．J ］．中华心血管病杂志，2010，38（5）：425-模式初探［
张畔，王峪．急性主动脉夹层的早期诊断策略［J ］．中王巍巍，
56．2013，33（1）：53-国急救医学，
．中国段维勋．中国主动脉夹层诊疗现状与展望［J ］易定华，
2．2013，28（1）：1-循环杂志，
Hiratzka LF ，Bakris GL ，Beckman JA ，et al．2010ACCF /AHA/AATS /ACＲ/ASA/SCA/SCAI/SIＲ/STS/SVMguidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease ：a report of the American College of Cardiology Foundation /AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines ，American Association for Thoracic Surgery ，American College of Ｒadiology，American Stroke Association ，Society of Cardiovascular Anesthesiologists ，Society for Cardiovascular Angiography
and
Interventions ，Society
of
Interventional
Ｒadiology，Society of Thoracic Surgeons ，and Society for Vascular Medicine ［J ］．Circulation ，2010，121（13）：e266-369．
［7］
Yu M ，Nardella A ，Pechet L．Screening tests of disseminated intra-vascular coagulation ：guidelines for rapid and specific laboratory diagnosis ［J ］．Crit Care Med ，2000，6：1777-1780．
［8］
Sodeck G ，Domanovits H ，Schillinger M ，et al．D-dimer in ruling out acute aortic dissection ：a systematic review and prospective cohort study ［J ］．Eur Heart J ，2007，28（24）：3067-3075．
［9］
Xi EP ，Zhu J ，Zhu SB ，et al．Surgical treatment of aortoesophageal fistula induced by foreign body in esophageal ：a single hospital experience over 40years ［J ］．Surg Endosc ，2013，27（9）：3412-3416．
12-16）（收稿日期：2013-
EBUS-TBNA 在纵隔新生物诊断中的应用初探
肖贞良，田
坤，陈
章，吴
奎，李小玉，周
菁
收
［摘要］目的TBNA ）对纵隔新生物诊断的临床价值。方法探讨支气管内超声引导经支气管针吸活检术（EBUS-
TBNA 操作的11例，TBNA 的有效性、集成都军区总医院呼吸内科2013年11月 2014年4月完成EBUS-对EBUS-安全性进行9例明确了病理诊断，分析和评价。结果11例中，其中1例为胸腺瘤，其余8例为小细胞肺癌等恶性疾病；另外2例病理诊断为阴性。所有患者均无严重并发症发生。结论价值的介入肺脏病学尖端技术。
［TBNA ；新生物；纵隔关键词］EBUS-中图分类号
Ｒ655．5
文献标识码
A
doi ：10．3969/j．issn．1004-0188．2014．11．003
0188（2014）11-1166-04文章编号1004-EBUS-TBNA 具有创伤小、直视操作、风险可控的优点，是一项有重要临床
A preliminary study of application of EBUS-TBNA to diagnosis of mediastinal neoplasam Xiao Zhenliang ，Tian Kun ，Chen Zhang ，Wu Kui ，Li Xiaoyu ，Zhou Jing Chengdu Military Command ，Chengdu ，Sichuan ，610083，China
Department of ＲespiratoryDiseases ，General Hospital of
“十二五”基金项目：成都军区课题（C12034）；成都军区总医院2013年新业务新技术项目
成都军区总医院呼吸内科作者单位：610083成都，
mail ：8111027@qq．com 通讯作者：周菁，电话：[1**********]；E-