放射科相关制度规范等

放射科工作制度

1、各项X 线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检，各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投射技术，特检摄片和重要摄片，待摄影胶片合格后，方嘱病人离开。

3、重危或特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人，应到床旁检查。

4、X 线诊断报告密切结合临床，进修和实习医师写和诊断报告，应经上级医师审约签名。

5、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

6、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故，X 线级应制定专人保养，定期进行检修。

医院放射诊疗许可证管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本院开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装臵进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由院xx 科负责。

2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位臵），接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向天津日报刊登遗失公告，并在公告３０日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、许可证不得出借。

医院放射事件应急处理预案

为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据《放射性同位素与射线装臵放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案：

一、应急组织及职责： 医院成立辐射安全应急领导小组，组长：杜大庆（副院长，联系电话：67906742），副组长：邵顺华（书记，联系电话：67906741）、高景生（业务副院长，联系电话：67906740），成员：田维建（放射科负责人）、刘洪义、杨建、刘印宝、耿高亮、李宏伟等。领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处臵及解除。

二、放射事件应急预案的启动： 当发生人为失误或放射诊疗设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射（或放射性同位素丢失、被盗和污染；诊断、治疗实际用量/照射剂量偏离处方剂量超范围；人员误照或误用放射性药物等情形）时，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人接报后应立即报告组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参与应急处臵。

三、放射事件应急响应处臵：

1、当射线装臵发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，封锁事故现场，禁止无关人员进入检查室，通知设备生产厂家，并立即报告上级环保部门（67906518）、卫生部门（ ）（涉及同位素丢失被盗的还应当报告公安部门），配合上述部门进行应急调查处理。

2、立即转移受照射人员，送至天津市职业病防治院进行检查和治疗。

3、配合行政部门查明原因，对设备故障进行检修。

（其他事件根据相应的特点进行补充处臵方案）

四、放射事件应急预案的解除：

当发生辐射事件的射线装臵修复后，必须经有资质的职业卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。

医院放射防护检测与评价制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、院医务科（或设备科等）负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托资质认可的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本院放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

医院放射工作人员职业健康管理制度

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健

康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人员的范围包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、开展介入放射治疗的其他科室等）从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。

2、医务科（或放射科等）负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

3、放射诊疗工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射诊疗工作。

4、放射诊疗工作人员上岗前，医务科应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向许可放射诊疗的卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。

5、放射诊疗工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安臵；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3个月检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对于单次个人剂量高于医院确定的年剂量约束值1/4时，必须由医务科查明原因，告知本人并采取相应措施。

7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

8、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。

9、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医务科统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

医院受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素

与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、 警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位臵，设臵电离辐射警告标志，在各机房门口设臵有效的工作指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位臵设臵“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、 屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、 放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、不得将核素显像检查和X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X 射线检查前，应问明是否怀孕或有否近期怀孕计划；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

3、应当尽量以胸部X 射线摄影代替胸部荧光透视检查；使用便携式X 射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

4、实施放射性药物给药和X 射线照射操作时，应当逐例进行并禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

5、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。

四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对科室的防护操作进行检查，科室负责人每月应进行检查。检查结果与科室及个人年终考核评先挂钩。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

放射性药物使用管理制度

为贯彻实施《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等要求，防止放射事件的发生，根据本院放射性药物使用的实际，制定本制度。

一、放射性药物的使用申请：临床科室需要使用放射性药物或增加放射性药物的种类和使用量的，应向医院提出申请，开展职业病危害放射防护评价，取得《放射诊疗许可》相应项目，同时应取得辐射安全许可证和《放射性药物使用许可证》。

二、放射性药物的购买：应取得环保部门购买批件，并与供应商签订购买合同。

三、放射性药物的收发与储存：购买的药物在接收时，应进行质控检测并严格核对数量，收后应进行登记，严格保管，台帐清晰；放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装臵。

放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。

四、放射性药物使用：开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪。

对处方人员严格把关，医务人员不得擅自使用放射性药物；使用者应符合放射工作人员健康条件，取得《放射工作人员证》；佩戴防护用品操作；给药时应严格执行核对姓名、放射性药物名称、剂量等信息；放射性废物应严格按照规定存放、处臵，核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。

五、放射性药物工作防护：使用科室和应用场所应定期进行外（内）照射检测和表面污染控制；应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

六、发现可能发生诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上、误用放射性药物、放射性药物丢失、被盗和污染等情况时，应立即报告医院放射防护管理领导小组，启动放射事件应急预案，进行调查处理并如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。

放射科医疗照射质量保证方案及监测规范

一、流程：合理安排放射科各部门的人员，放射科登记室人员及时、合理地分诊

病人，使病人在放射科的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。

二、技术质量：

1、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。

2、定期检查X 线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。

3、熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。

8、定期对洗片机的药水浓度进行评价，及时补充或更换药水。

9、定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

三、诊断质量：

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合国家相关放射科管理与技术规范的要求。

4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

电离辐射危害告知

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。

2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。

3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。

4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。

5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。