胸液良恶性鉴别

胸液良恶性鉴别的实验室检查新进展

雷振之

中图分类号：R5 文献标识码：A

良、恶性胸液的鉴别一直是困惑临床医师的实际问题。在我国这两类疾病的代表即结核性胸膜炎与癌性（主要是肺癌）胸腔积液。笔者曾于1996年撰文评述其进展及临床应用价值[1]，本文除进一步肯定某些有实用价值的指标外，主要阐述90年代后期以来的新进展。上述两类疾病除有明确肺结核（特别是具活动性）或原发肿瘤对胸腔积液的病因有提示作用外，确诊的金标准仍然是雄水中查到癌细胞、培养出结核菌，以及胸膜活检有相应的病理证据，但其阳性率均不能令人满意。因此，寻找直接或间接反映癌肿或结核菌引起炎症反应存在的指标，以及探讨联合检测的价值就成为近年研究热点。

1. 直接或间接反映癌肿存在的指标

细胞学检查诊断恶性胸腔积液的阳性率约40%-70%，除胸液产生机制和肿瘤细胞类型不同、送检时间与次数等影响外，更与检查者的技术水平和标本处理方法有关。故提高病理细胞检出的阳性率依然是研究的重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率。在37例恶性胸液中，密度梯度离心法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30%）和直接涂片法（11%）[2]。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。

1.1 DNA含量与染色体分析 恶性胸液染色体以超二倍体（多为非整倍体），并出现结构异常。故细胞核DNA 含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的标志。近年报道以流式细胞仪（FCM ）分析，测得异倍体的敏感性为40%-80%，特异性为90%-100%[3]。文献记载呈二倍体的恶性胸液可达5%-30%，FCM 检测的假阳性率可达50%-60%，若与细胞学联合检测，则敏感性可提高到90%以上。

细胞学染色体检查与细胞DNA 相关性很好，若以出现10%超二倍体为诊断恶性胸液的界值，则其敏感性达81%。在无条件检测细胞DNA 含量时，可选用染色体检查。

1.2 端粒酶检测 端粒酶的激活使细胞获得无限增殖能力，导致细胞永生化和恶性化。各类恶性肿瘤中几乎都有端粒酶的异常高表达，而正常组织和体细胞均不能检出端粒酶活性。因此有可能用作癌症筛选的标志物。其诊断价值据近年国内外研究敏感性和特异性分别在80%-90%和90%-95%。

Yang 等[4]还指出，在22例临床高度怀疑为恶性肿瘤（有原发肿瘤存在，而胸液细胞学和经皮胸膜活检未能证实转移者），有20例（90.9%）检出端粒酶活性。比较端粒酶与癌胚抗原（CEA ）的诊断效能，显示端粒酶测定无论在敏感性、特异性和正确率方面均优于CEA 。

1.3 核仁组成区嗜银染色（Ag-NOR ） Ag-NOR 是与核仁组成区（nuclear organizer region, NOR）相关的嗜银蛋白的简称。细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生，核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞Ag-NOR 一般明显高于良性胸液。有研究报道恶性组（n=50）胸液细胞核内Ag-NOR 数目为（7.6+1.4）个/核（范围3.6~12.1），良性组（n=30）为（2.3+0.7）个/核（范围1.3~3.9）[5]。同时恶性组Ag-NOR 颗粒以弥散型为主（占80%），显著高于良性组（占3%）。若以每个核Ag-NOR 数>3.8（良性组x+2s）且形态为弥散型作为恶性诊断标准，则本法诊断恶性胸液的敏感性为80%，特异性为97%。有作者提出胸液Ag-NOR 计数≥3.5个/细胞，提示恶性胸液[6]。Huang 等[7]以恶性细胞的Ag-NOR ≥8计算，则其敏感性为96%，特异性为97%。

1.4 细胞角蛋白19（CYFRA21-1） 细胞角蛋白是细胞结构的主要成分，主要分布于单层和复层上皮细胞。恶性胸液患者胸液CYFRA21-1浓度明显升高，这与恶性上皮细胞激活蛋白酶、加速细胞蛋白释放，以及肿瘤细胞死亡时，它与可溶性片断释放有关。其诊断恶性胸液的敏感性与特

异性与CEA 比较见表1。

表1 CYFRA21-1与CEA 诊断恶性胸液比较

报告人 CYFRA21-1（%） CEA{%}

敏感性 特异性 敏感性 特异性

Pagamuzzi 等78.0 80.0 30.6 91.0

嵇友林等 83.3 90.9 86.7 95.4

陶惠云等 58.0 85.0 74.0 98.0

上述作者认为两者联合检测，其敏感性可提高到90%以上。由于细胞类型不同，CYFRA21-1诊断阳性率依次为鳞癌>大细胞癌>小细胞癌。CYFRA21-1结合CEA 对鉴别间皮瘤与癌性积液有帮助。CYFRA21-1升高而CEA 不高，则高度提示间皮瘤，而单纯CEA 升高或CEA 与CYFRA21-1均升高，提示癌性胸液。

1.5 肿瘤标1.6 志物 CEA 为目前肺癌及癌性胸腔积液诊断特异性较好、应用最广的标1.7 志物，1.8 惜敏感性在40%-70%，1.9 尚难满足临床需要。糖链抗原系列如CA50、CA72-4、CA15-3和CA19-9在良恶性胸液的鉴别效力虽未超过CEA ，1.10 但其联合检测对诊断有互补作用。CA242是一种新肿瘤相关抗原，1.11 如取25KU/L为界值，1.12 则CA242诊断恶性胸液的阳性率为87%、特异性为90%，1.13 其诊断阳性率较CEA 高16%，1.14 但差异无显著意义[8]。

1.15 心钠素（ANP ）测定 肺脏是心房以外合成ANP 的重要器官，1.16 肺癌组织和癌细胞中ANP 明显增高，1.17 癌细胞转移胸膜后直接分泌ANP 到胸液中，1.18 同1.19 时胸液低钠还可刺激细胞分泌ANP 。国内两篇研究指1.20 出，1.21 其诊断恶性积液的敏感性分别为81%（界点110ng/L）[9]和89%（界点≥100ng/L）[10]，1.22 而1.23 特异性均为100%，1.24 值得临床进一步研究。

1.25 其它 应用聚合酶链反应——单链构象多态性分析（PCR-SSCP ）对胸水细胞中的P53基因突变情况进行检测，1.26 发现47%的癌性胸液细胞中检测到P53基因突变，1.27 并在37.5%（6/16）的癌细胞检查阳性的恶性胸液中检测到P53基因的突变，1.28 故突变的P53基因可作为一种有价值的肿瘤标1.29 记物。用金标1.30 免疫斑点渗透法（DIGFA ）检测胸液肺癌单克隆抗体，1.31 其敏感性76.5%，1.32 特异性93.1%，1.33 前者高于CEA ，1.34 后者与CEA 相同1.35 。

2 提示结核菌感染和反映特异性或非特异性炎症过程的指3 标4

结核性胸膜炎的胸液离心沉淀检查结核菌的阳性率很低，即或是培养其阳性率仍低于30％．因此寻求更为敏感的方法证实或提示结核感染存在就显得尤为必要．

2.1 基因扩增术与抗阿拉伯糖甘露糖脂IgG 抗体（LAM-IgG ）检测 应用聚合酶链式反应（PCR ）技术检测TB-DNA 的敏感性与特异性已引起临床关注．综合有关报告，结核性胸液涂片、培养和PCR TB-DNA 阳性率分别为0~12.2%、2.5%~8.8%和38.1%~59.1%.但本法假阳性率14%甚至更高[11],其临床应用价值尚待进一步验证.LAM 是分支杆菌细胞壁的重要组分, 属特异性抗原具有较强的免疫原性. 检测胸液LAM-IgG 对结核性胸液诊断的敏感性和特异性分别为61.7%和90.0%.

2.2 腺苷脱氨酶(ADA) ADA是催化腺苷和脱氧腺苷转化为肌苷和脱氧肌苷的酶.ADA 增高是局部细胞免疫、活化的反映. 其所以被一直广泛应用是因为在结核性和癌性胸液中很少重叠, 以40u/L为界值, 其敏感性80%~100%、特异性83%~100% [12].在肺结核性淋巴细胞性胸液中ADA 升高达40u/L者仅2.8%(3/106).一份长期随访[平均(41±7) 个月]170例胸液诊断明确者[结核性126例、癌性44例]的资料显示,ADA 升高在结核性胸膜炎的敏感性为92%、特异性为95%.ADA 低值在癌性胸液的敏感性为91%、特异性仅53%,因为结核性胸膜炎以外的胸液,ADA 值偏低. 因

此, 用其作为恶性胸液的辅助诊断指标时应慎重使用.

ADA 主要由同功酶ADA1和ADA2组成，前者见于所有细胞，但淋巴细胞和单核细胞的活性最强，而ADA2仅见于单核细胞。这就解释了以病原菌感染巨噬细胞为特征的感染性疾病，其体液中ADA2升高。所以确定ADAP （胸液ADA 活性）是由ADA1还是ADA2升高就非常重要。单核细胞对结核分支杆菌的吞噬作用可导致因ADA2升高，从而使结核性胸膜炎种ADA 活性增加，并表现为ADA1/ADAP的比率下降。有作者以ADA ≥40u/L、ADA1/ADAP≤0.42位诊断结核性胸液的标准，则前者的敏感性为88.8%、特异性为92.1%；后者分别为100%与96.4%，成为一更有价值的鉴别指标。

2.3 γ-干扰素（IFN-γ） IFN-γ主要由淋巴细胞在结核菌抗原的刺激下产生，能活化巨噬细胞，增强杀灭结核杆菌的能力并参加抗体的免疫调节机能。1988年Ribera 首次报道在结核性胸液中IFN-γ增高，与恶性胸液等4组病例无重叠，为一良好的鉴别指标。1999年Wongtim 报告[13]若以240pg.mL-1为界点，高于此值诊断结核胸液的敏感性和特异性分别为97%和87%[14]。众多的报告均认为其他病因的胸腔积液（含类风湿胸膜炎）很少发现IFN-γ增高，是诊断结核性胸膜炎的最有用指标之一。

2.4 肿瘤坏死因子与其他细胞因子等指标 由于结核和癌肿不同的病理变化过程中, 细胞因子的作用有差别, 表达的水平也不同，可作为临床上鉴别诊断的参考指标．肿瘤坏死因子为鉴别效果较好的指标之一，其它如IL-2、IL-6、IL-8、IL-1β、 sIL-2R 、E-选择素等均有较好的敏感性（90%以上）和一定的特异性（75%~95%），但均因检测例数不多，不同的作者的结果也不尽一致，尚有待临床进一步验证。

C-反应蛋白（CRP ）是一种急性炎性蛋白，在组织炎症时由巨噬细胞释放白介素刺激肝脏合成CRP 。赵伟和等[15]指出CRP 在结核和普通细菌引起的良性胸腔积液中含量明显升高，以胸液中>20g/L为界值，其诊断良性胸液的敏感性为97%、特异性为100%。

此外，间皮细胞计数在鉴别结核性与恶性胸腔积液中亦颇具一定价值。国内两篇研究均指出，间皮细胞>5%可基本除外结核性胸腔积液。

5 多指6 标7 联合检测的价值

在癌性或结核性胸液诊断中，癌细胞或结核菌以及胸膜活检呈现相应的病理改变为诊断的金标准，但其敏感性均难以满足临床要求。上述直接或间接反映癌肿的存在，以及提示结核菌感染和反映炎症过程的指标又均非特异。任何单项指标的假阴性和假阳性均不同程度的存在。为了弥补单项指标敏感性不高或特异性不足的特点，国内外学者通过不同组合的多指标综合判定来提高诊断的敏感性和特异性。建议各单位根据自身的实验室条件，病人经承受能力，选择2~3项特异性理想、敏感性又高的、反映不同病理改变（癌肿或结核）的检测指标，由临床医师根据病情选用。若以所测三项指标中的二项或二项以上符合某一诊断作为诊断依据，敏感性与特异性则大为提高，接近甚至可达100%。在检测项目的选择方面，对癌性胸液的诊断除了不断的提高癌细胞的检出率外，，DNA 含量与染色体分析，以及端粒酶检测是较有使用前景的方法。CEA 及CA 系列因操作方便，依然有应用价值，其它方法亦值得进一步验证。间接反映结核炎症过程的指标中，ADA 与γ-干扰素的价值较为公认，其它指标的实际应用价值尚有待进一步提高。

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