颈部肿块手术知情同意书
04-19
常德市第一人民医院
耳鼻喉咽喉头颈科手术知情同意书
患者姓名------------性别-----年龄-----岁 床号----床 住院号-------- 术前诊断--------颈部肿块---------------------------------
拟施手术--------颈部肿块切除术---------------------------------
1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。 2：实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症：
① 手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。有关全麻事宜由本院麻醉科医
生作术前谈话。
② 术中术后大出血，必要时需输血治疗。
③ 术后感染。
④ 术后出现声嘶等表现。
⑤ 术后颈部疤痕影响美观。
⑥ 术后病检如为恶性需做相应的放化疗。
⑦ 术后皮瓣坏死必要时需再次手术修复。
⑧ 术后提肩困难。
⑨ 术后舌体运动障碍。
⑩ 其他意外和并发症，目前谈话未谈及，但有发生的可能。
3：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。 请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人-------------------- 主刀医生-------------------------
谈话地点-------------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分
我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
患者（病人）意见：_________________
患方签字：------------------ 与患者的关系：-----------------
签字时间2010年---月---日---时---分