无创正压通气临床应用专家共识

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无创正压通气Ｉ临床应用专家共识

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会

相关术语

无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机

正压通气（Ｉｌｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ

ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＮＰＰＶ或

ＮＩＰＰＶ）是指无创的正压通气方法。包括双水平正压通气

（ｂｉ．１ｅｖｅｌｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙ

ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢｉＰＡＰ）和持续气道内正压

（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）等多种气道内正

压通气模式。ＢｉＰＡＰ是注册的术语，其实质是压力支持（ＰＳＶ）或压力控制（ＰＣＶ）＋呼气末正压（ＰＥＥＰ）。

推荐意见证据水平的说明：［Ａ级］：有随机对照试验，具备足够的数据；［Ｂ级］：有限数据的随机对照试验依据；［Ｃ级］：非随机的试验，观察性的研究依据；［Ｄ级］：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。

概述

气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有

效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者

痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。ＮＰＰＶ的最大优点是无需建立有创人工气道。自１９８９年Ｍｅｄｕｒｉ等报道

ＮＰＰＶ用于治疗ＣＯＰＤ急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）导致的呼吸衰

竭后，ＮＰＰＶ的临床研究可分为２个阶段：第一阶段（１９８９—１９９５年）主要是开放式观察研究，第二阶段（１９９５年后）是

依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究（ＲＣＴ）。近十多

年来，随着临床应用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术¨圳。

ＮＰＰＶ的临床应用是近十余年机械通气领域的霞要进步之一，体现在以下几方面：（Ｉ）ＮＰＰＶ由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（２）ＮＰＰＶ减少ｒ气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（３）ＮＰＰＶ在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助

通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试

ＮＰＰＶ治疗；在撤机过程中，ＮＰＰＶ可以作为一种“桥梁”或

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１－０９３９．２００９．０２．００３

通信作者：陈荣昌，５１０１２０广州医学院第一附属医院广州呼吸

疾病研究所，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｒｃ＠ｒｉｐ．１６３．ｃｏｒｎ

万方数据

．诊疗方案．

“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（４）ＮＰＰＶ作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展ｒ机械通气的应用

领域，如辅助进行纤维支气管镜检杳、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着ＮＰＰＶ技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

为ｒ指导和规范ＮＰＰＶ的临床应用，不少冈家先后推出专家共识和指南。２００１年，美国胸科学会首先发表了ＮＰＰＶ

临床应用的专家共识＂Ｊ。随后，英国胸科学会等也制定了临

床应用指南旧Ｊ。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在２００２年草拟ｒ我国的《无创正压通气临床应用中的几点建

议》旧ｏ。随着研究的不断深入，ＮＰＰＶ的临床应用也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过｝寸论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“譬家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国ＮＰＰＶ临床应用的规范化，提高治疗水平。

ＮＰＰＶ的应用指征和禁忌证

目前有关ＮＰＰＶ的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存

在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治

疗单位人力没备条件有关。ＮＰＰＶ的应用指征可以从３个层面来考虑：（１）总体应用指征；（２）在不同疾病中的应用；（３）在临床实践中动态决策ＮＰＰｖ的使用。

一、ＮＰＰＶ的总体应用指征和临床切入点

ＮＰＰＶ主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下¨声…。

１．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用ＮＰＰＶ。２．有需要辅助通气的指标：（１）中至重度的呼吸困难，

表现为呼吸急促（ＣＯＰＤ患者的呼吸频率＞２４次／ｒｎｉｎ，充血

性心力衰竭患者的呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ）；动用辅助呼吸肌

或胸腹矛盾运动；（２）血气异常［ｐＨ值＜７．３５，ＰａＣ０２＞

４５ｍｉｌｌ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），或氧合指数＜２００ｒｎｍＨｇ

（氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度）］。

３．排除有应用ＮＰＰＶ的禁忌证。

ＮＰＰＶ的临床切入点见图ｌ¨１。ＮＰＰＶ主要应用于呼吸

衰竭的早期干预，避免发展为危及牛命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有刨通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用ＮＰＰＶ替代气管插管‘ｂ３．５－７３。

械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创

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图１无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有刨通气有一定的重叠）

推荐意见：ＮＰＰＶ主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有ＮＰＰＶ禁忌证的患

者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、ＮＰＰＶ在不同疾病中的应用

呼吸衰竭的病因众多，其病理乍理学变化也有较大的差异，因此，ＮＰＰＶ在不同基础疾病的患者中应用的价值和依

据也有较大的差异。下面针对临床上比较常见的基础疾病

进行论述。

（一）ＡＥＣＯＰＤ

ＮＰＰＶ在ＡＥＣＯＰＤ中的应用已经有近２０年的历史，文献报道较多。多项ＲＣＴ及荟萃分析¨“引结果均显示，与常

规治疗相比，ＮＰＰＶ用于ＡＥＣＯＰＤ的成功率可达８０％一

８５％。有效的ＮＰＰＶ治疗叮在短时间内（通常为１—２ｈ）使ＰａＣＯ：降低、ｐＨ值增高，呼吸阑难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用町降低气管插管率，缩短住院时问和降低住院病死率（总体治疗效应）。

临床七对如何选择合适的ＡＥＣＯＰＤ患者接受ＮＰＰＶ治

疗仍然缺乏统一的标准¨２‘１３｜。由于对ＡＥＣＯＰＤ所致呼吸衰

竭的严蘑程度分级困难，目前多采用动脉血ｐＨ值财患者进

行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（ｐＨ值Ｉ＞７．３５）、中度呼吸性酸中毒（ｐＨ值为７．２５—７．３５）和蘑度呼吸性酸中毒（ｐＨ值＜７．２５）。对中度呼吸性酸中毒的ＡＥＣＯＰＤ患者临床应用ＮＰＰＶ的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。‘轻度呼吸性酸中毒的ＡＥＣＯＰＤ患者是否使用ＮＰＰＶ还存在

争论。而严重呼吸性酸中毒者ＮＰＰＶ治疗的失败率和病死

率较高¨４４５｜。需要注意的是，此类患者进行ＮＰＰＶ治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并庇在具有良好监护条件的ＩＣＵ内“一对一”进行，一旦尤效应及时改为有创通气。

目前的研究结果不支持有意识障碍的ＡＥＣＯＰＤ患者使用ＮＰＰＶ治疗¨“。然而，如果患者的意识改变与Ｃ０：潴留自．关，ＮＰＰＶ治疗后意识显著改善，町以继续ＮＰＰＶ治疗。

当没有自．创通气条件或患者／家属拒绝有创通气时，ＮＰＰＶ可作为替代治疗，文献报道其成功率约为６０％一７０％【ｉＴ－ｉＳ］。但此种情况必须在患者及其家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。

万方数据

推荐意见：ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ的常规治疗手段［Ａ级］。对存在ＮＰＰＶ应用指征、而没有ＮＰＰＶ禁忌证的ＡＥＣＯＰＤ患者，早期应用ＮＰＰＶ治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ＩＣＵ的时间［Ａ级］。

对于病情较轻（动脉血ｐＨ值＞７．３５，ＰａＣ０２＞４５岫Ｈｇ）的

ＡＥＣＯＰＤ患者是否应用ＮＰＰＶ存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒

的ＡＥＣＯＰＤ患者，ＮＰＰＶ治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（１～２ｈ）试用，有改善者继续应用，

无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有

气管插管指征的ＡＥＣＯＰＤ患者，不推荐常规使用ＮＰＰＶ。只

有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将ＮＰＰＶ作为一种替代治疗的措施［ｃ级】。

（二）稳定期ＣＯＰＤ

ＣＯＰＤ的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受

限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸

肌易疲劳。另外，当存在慢性ＣＯ：潴留时，呼吸中枢对ＣＯ：

刺激反应下降。基于以．卜理论，ＮＰＰＶ可以使严重ＣＯＰＤ患

者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而

且夜间ＮＰＰＶ可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢ＣＯ：调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。

多项对照研究探索了ＮＰＰＶ对稳定期ＣＯＰＤ的作

用¨蚴】，但其结果存在差异。Ｋｏｌｏｄｚｉｅｊ等∞１对１５个研究进

行了系统性综述，其中９项非ＲＣＴ和６项ＲＣＴ均提示ＮＰＰＶ可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的

患者尤为明显。非ＲＣＴ结果提示ＮＰＰＶ可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而ＲＣＴ并未发现相似的结果。

目前，稳定期ＣＯＰＤ患者长期使用ＮＰＰＶ的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个蘑要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏ＮＰＰＶ应用的质控措施。在美国的指

南中”Ｊ，稳定期ＣＯＰＤ患者应用ＮＰＰＶ的指征如下：（１）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（２）气体交换异常：ＰａＣＯ：≥５５

ｍｍ

Ｈｇ或在低流虽给氧情况下ＰａＣ０２为５０一５５

ｍｍ

Ｈｇ，伴

有夜间ＳａＯ：＜８８％的累计时问占监测时间的１０％以Ｅ；（３）

对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常

治疗２个月后莺新评价，如果依从性好（＞４ｈ／ｄ）且治疗有效则继续应用。

推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一

认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用ＮＰＰＶ，如果有效且依从性好（＞４ｈ／ｄ），则继续应用［Ｃ级】。

（三）心源性肺水肿

心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，ＮＰＰＶ有

可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过Ｆ列机制改善心功能：（Ｉ）胸内正压作用于心窒壁，降低心室跨壁压，抵消ｒ左

室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的

兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷Ⅲ】；（２）胸腔内题升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多

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项随机对照试验和荟萃分析‘２５圳结果均证实了ＮＰＰＶ对心

源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低

气管插管率和病死率。

在心源性肺水肿治疗中如何选择ＣＰＡＰ与ＢｉＰＡＰ的问

题，理论上，ＣＰＡＰ的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼

吸机的［作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而ＢｉＰＡＰ的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步ｆ扰较大，患者的耐受性降低。多项对比研究和荟萃分析汹’３１’探讨了ＣＰＡＰ与ＢｉＰＡＰ

的疗效和安伞性的差异，除了早期的１项研究提爪ＢｉＰＡＰ有

可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安伞性相似。部分研究结果显示，对高碳酸血症患者ＢｉＰＡＰ改善气促

的疗效优于ＣＰＡＰ【拍】。ＮＰＰＶ在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。

推荐意见：ＮＰＰＶ可改善心源性肺水肿患者的气促症

状。改善心功能，降低气管插管率和病死率［Ａ级］。首选

ＣＰＡＰ，而ＢｉＰＡＰ可应用于ＣＰＡＰ治疗失败和ＰａＣ０２＞

４５ｍｉｌｌ

Ｈｇ的患者。目前多数研究结果认为ＢｉＰＡＰ不增加心

肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用ＢｉＰＡＰ。

（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭

免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。，如果ＮＰＰＶ能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死牢有蚕要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增离和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为ＮＰＰＶ的治疗提供ｒ相对有利的条件。ＮＰＰＶ通过Ｉ卜瓜减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。随机Ｉｊｌ＿『瞻埘照研

究＂２。３３１结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相

比，ＮＰＰＶ可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ＩＣＵ时间。

推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用ＮＰＰＶ，可以减少气管插管的使用和病死率［Ａ

级］。因为此类患者总病死率较高，建议在ＩＣＵ密切监护的

条件下使用。

（五）支气管哮喘急性严重发作

支气管哮喘（简称哮喘）急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严蕈充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ），是严重喘息的

基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的

重要措施。尽管有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措施，ｆ｝ｊ－气管捕管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应。凶此，能否通过早期应用ＮＰＰＶ，减少气管插管，是临床Ｉ：重要的问题。开放的观察研究结果显示ＮＰＰＶ治疗

万方数据

可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管Ⅲ矧。小样本随机对照试验研究结果显示，ＮＰＰＶ可以改善气促症状，改善ＦＥＶ。，降低住院率ｍ羽】。ＮＰＰＶ治疗有助于肺功能

改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等有关。荟萃分析研究结果硅示，ＮＰＰＶ可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能¨“。然而，现有ＲＣＴ样本蛩较小，患者的病情均较轻；而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研究，因此，在哮喘重症发作巾ＮＰＰＶ的效果仍存在争议。

推荐意见：ＮＰＰＶ在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用［Ｃ级］。治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果ＮＰＰＶ治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

（六）ＮＰＰＶ辅助撤机

有创通气患者早Ｆ１撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相父性肺炎等）具有蘑要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。ＮＰＰＶ作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，町帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标

准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染

情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等凼素。ＮＰＰＶ为辅助撤机提供了新的选择。

口前ＮＰＰＶ辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用ＮＰＰＶ（有创．兀创序贯策略）【３９’；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（ＮＰＰＶ补救策略）ｍ】。门前的研究报道中，支持彳ｆ创・无创序贯策略的依据较多，而ＮＰＰＶ补救策略的研究结果显示小能降低冉插管率，反而闪为延误ｒ插管时问而增加病死宰Ｈ“。

ＮＰＰＶ辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准，受到多种因素的影响（如ｆ：述）。对ＡＥＣＯＰＤ患者的甲．期研

究”９“１并没自．提出明确的指征，主要依据临床考虑可以进行Ｔ管撤机测试者。对Ｔ管试验失败的患者采用拔管后序贯ＮＰＰＶ治疗的策略，结果显示可以缩短气管插管时间、住ＩＣＵ时间和总住院时间，减少医院获得性肺炎的发，卜率。我国的多中心随机前瞻对照研究Ｈ引结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ＩＣＵ时间减少，呼吸机相关性肺炎

发牛牢明显下降，病死率降低。此项研究同时提出ｒ

ＮＰＰＶ

辅助撤机策略的庇用指征：（１）患者在ＣＯＰＤ急性发作前生活幕本町以自理；（２）感染是ＡＥＣＯＰＤ的原凶；（３）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（４）令身的一般状态比较好，意识清楚；（５）痰液不多和气道清除能力较好；（６）需要的通气参数：吸入氧浓度＜４０％，压力支持＜１２

ｃｍ

Ｈ：Ｏ（１

ｃｎｌ

Ｈ２０

＝０．０９８

ｋＰａ），同步间歇指令通气（ＳＩＭＶ）频率＜

１２次／ｍｉｎ。

推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用ＮＰＰＶ辅助早期撤机拔管，尤其是在ＣＯＰＤ并高碳酸性呼吸衰竭的患者［Ａ级］。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护

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和做好再插管的准备。在非ＣＯＰＤ患者中，ＮＰＰＶ辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足［Ｃ级］，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。

（七）辅助纤维支气管镜检查

对于基础肺功能筹、呼吸困难或低氧血症等患者，纤维支气管镜检查过程可能导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭加重，无法耐受检查。ＮＰＰＶ作为临时辅助通气的方法，可帮

助顺利完成纤维支气管镜检查。对照和开放观察研究㈨圳

结果显示，面罩ＣＰＡＰ町减少纤维支气管镜检杳期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险。然而，此类患者进行支气管镜检查仍然存在一定的风险，应该做好气管插管的准备。

推荐意见：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的

患者，ＮＰＰＶ辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险［Ｂ级］，但应做好紧急气管插管的准备。

（八）手术后呼吸衰竭

胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍然是临床上常见的问题。术后ｆｎ现肺部并发症的原因和相关机制是多方面的，包括手术本身的创伤、麻醉过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤几疼痛、气道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。ＮＰＰＶ有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而ＰＥＥＰ的应用有利于肺复张，增加呼气未肺容积并改善病变区气体的分

布，从而增加有效肺泡通气苗和通气／血流比值，防治术后呼

吸衰竭。针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的ｌｊ｛『瞻性干预研究结果显示，ＮＰＰＶ可使氧合功能改善，降低气管插管率㈣捌】。而且，术后ＮＰＰＶ治疗有较好的安全性。然而，其他疾病手术后ＮＰＰＶ的研究数据小足，在需要胃肠减ＪＥ的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合ｕ愈合的可能。

推荐意见：ＮＰＰＶ可防治手术后呼吸衰竭，在ＣＯＰＤ或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显［Ｂ级］，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。

（九）肺炎

肺部炎症渗ｆ｛｛和实变可直接导致气体交换面积减少和通气／血流比例失调。严蓖的肺炎也町合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ＡＬＩ／ＡＲＤＳ见下述）而导致呼吸困难和低氧血Ｌ症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，ＮＰＰＶ的治疗价值存在争论。数项前瞻性随机试验结果存在差

异＂２删。多数研究报道采用氧合指数在１２０～２００

ｒａｉｎ

Ｈｇ

之Ｉ＇ＨＪ，而患者一一般状况比较好，没有紧急插管的指征者作为ＮＰＰＶ的应用指征。研究结果显爪ＮＰＰＶ治疗町以短时改善患者的气促症状和低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。对于ＣＯＰＤ合并高碳酸血症的肺炎患者，ＮＰＰＶ的疗效优于其他肺炎患者。然而，也有报道ＣＰＡＰ治疗增加不良事件风险，

万方数据

包括４例心跳呼吸骤停懈Ｊ。在２００３年严重急性呼吸综合征（ＳＡＲＳ）流行期间，｝｛｛现呼吸困难和低氧血症时，尝试应用

了ＮＰＰＶ治疗（包括ＣＰＡＰ和ＢｉＰＡＰ）ＬＳＳＪ。临床开放观察的

研究结果显示，ＮＰＰＶ叮以改善呼吸困难和低氧血症，使６０％一７０％的患者避免气管插管。但由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。总体来说，ＮＰＰＶ治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延

迟气管插管而导致病死率增加。冈此，临床上需要综合考虑ＮＰＰＶ治疗的利弊和疾病的进展情况。认真选择特别适合ＮＰＰＶ治疗者，密切观察治疗后的反应和把握ＮＰＰＶ转为有创通气的时机，是临床实践中需要特别重视的问题。

推荐意见：ＮＰＰＶ治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较

高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡ＮＰＰＶ治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ＩＣＵ中密切监护下实施ＮＰＰＶ治疗［Ｃ级］。一旦ＮＰＰＶ治疗失

败，应及时气管插管。

（十）ＡＬｌ／ＡＲＤＳ

ＡＩ．Ｉ／ＡＲＤＳ是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发

病外，机械通气是最为蕈要的治疗手段。能否通过ＮＰＰＶ实

现早期辅助通气，降低气管插管和病死率是近年来研究的热点问题。由于ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的病凶多样性，病情严重程度不

同，疾病的发展规律不同（好转、稳定或恶化），研究的结果

也存在较大的差异。随机对照和斤放观察研究ｆ５６棚１结果显

示，虽然在应用ＮＰＰＶ

１

ｈ后ＡＲＤＳ患者的氧合功能明显改

善，但并小能降低气管插管率、住院病死率和住ＩＣＵ时间等。

休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ＡＲＤＳ患者ＮＰＰＶ治疗失败的独立预测指标。从现有的应用经验和

研究的结果来看，ＮＰＰＶ可能适合于“有选择病例”的ＡＬＩ／

ＡＲＤＳ的早期ｆ预，因此不建议常规应用ＮＰＰＶ。对符合以下条件者可试行治疗：（１）患者清醒合作，病情相对稳定；（２）无痰或痰液清除能力好；（３）尤多器官功能衰竭；（４）简

明急性生理学评分（ＳＡＰＳⅡ）≤３４；（５）ＮＰＰＶ治疗ｌ～２ｈ后

Ｐａ０２／Ｆｉ０２＞１７５ｍｉｌｌ

Ｈｇ；（６）基础疾病容易控制和可逆（如

手术后，创伤等）。特别注意，ＮＰＰＶ只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的

有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插

管的指标则转为有创通气，避免延误气管捅管。

推荐意见：不建议常规应用ＮＰＰＶ治疗ＡＬＩ／ＡＲＤＳ，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗［ｃ级］。如ＮＰＰＶ

治疗１～２ｈ后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时

气管插管有创通气。

（十一）胸磴畸形或神经肌肉疾病

胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和ＣＯ：潴留。ＮＰＰＶ应用于此类疾病Ｌ三经自．数卜年的历史，但主要的研究属于开放观察和网顾分析嘲“’，结果提示ＮＰＰＶ的应用可以改善动脉血气，减缓肺功能下降趋势，但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。应用的参考指征主要如下：（１）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、

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恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；（２）有肺心病体征；（３）气体交

换指标：白天ＰａＣ０２≥４５

ｍｉｌｌ

Ｈｇ或夜间Ｓａ０２下降（Ｓａｔ）２＜

９０％的持续时间超过５ｍｉｎ或累计时间＞１０％的总监测时

间）；（４）急性呼吸衰竭恢复期但存在ＣＯ：潴留或因急性呼吸

衰竭反复住院；（５）ＦＶＣ＜５０％预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用ＮＰＰＶ。

推荐意见：对于适合的病例，ＮＰＰＶ可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势［Ｃ级］，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。

（十二）胸部创伤

胸部创伤导致的多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤均

可发牛呼吸困雉和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤

类似，而连枷胸町导致胸壁的稳定性下降，出现胸綮反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严

蕈。气道内正压可以减轻吸气过程巾的胸膜腔负压变化幅

度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。２项ＲＣＴ和２

项病例对照研究结果证实了ＣＰＡＰ在无并发症的胸部创伤中的应用价值ｍ蚓，可改善气促症状与氧合功能，缩短住院

时间，减少气管插管。应用的指征：予以足够的局部镇痛和

高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创

通气的禁忌证，应旨选ＣＰＡＰ治疗。治疗时需要注意肺创伤的ｊ￡他并发症（如气胸等），建议升始治疗在ＩＣＵ中监护下进行。

推荐意见：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用ＮＰＰＶ治疗［Ｂ级］。

（十二）拒绝气管插箭的呼吸衰竭

有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者

本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。

此时，ＮＰＰＶ作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严暮程度、患者的综合健康状况

等多种因素有关。文献报道成功率在２０％～７０％惭…，其

中，与ＮＰＰＶ成功的相关闪素有：（１）患者基础ＰａＣ０２较高（而与基础ＰａＯ：和ｐＨ值无关）；（２）基础疾病为充血件心力衰竭和ＣＯＰＤ；（３）患者清醒且排痰能力较好。

推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，ＮＰＰＶ可以作为一种有效的替代治疗［Ｃ级］。

（十四）其他疾病

ＮＰＰＶ也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性

纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着ＮＰＰＶ治疗的效果和安全性，

需要综合考虑，权衡利弊来选择应用ＮＰＰＶ。

推荐意见：尽管ＮＰＰＶ可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊

来选择应用ＮＰＰＶ【Ｄ级］。

对不同的基础疾病患者，应用ＮＰＰＶ的依据和指征存在

万方数据

较大的差异，应用的依据级别和建议的应用场所见表ｌ。

表１

ＮＰＰＶ对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和

适合的应用场所

注：证据水平：Ａ：有随机对照试验．具备足够的数据；Ｂ：有限数ＡＥＣＯＰＤ：ＣＯＰＤ急性加重期；Ａｕ：急性肺损伤

三、在临床实践巾动态决策ＮＰＰＶ的使用

由于ＮＰＰＶ的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以重叠和难以分类的情况，在某一时Ｉ＇开Ｊ点一卜明确判断是否适合一观察反应”的策略（动态决策），其工作和决策流程见图２。ｈ，根据治疗后的反应决定是否继续应用图２动态决策应用ＮＰＰＶ和有创通气策略图

在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断ＮＰＰＶ

ｈ后如无改善［ＰａＣＯ：无改善或加重，出现

据的随机对照试验依据；Ｃ：非随机的试验，观察性的研究依据；将患者分为３类：（１）允需使用机械通气；（２）可使用尤创通气；（３）需行自．创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在ＮＰＰＶ治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗换而奇之，如果没有ＮＰＰＶ禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用ＮＰＰＶ观察Ｉ～２ＮＰＰＶ或改为有创通气。

治疗有效与失败。ＮＰＰＶ失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：（１）意识恶化或烦躁小安；（２）不能清除分泌物；（３）无法耐受连接方法；（４）血流动力学指标不稳定；（５）氧合功能恶化；（６）ＣＯ：潴留加重；（７）治疗１—４

生堡缝筮塑唑咝苤查呈Ｑ塑生兰旦筮丝鲞筮；翅垦垡！』里！垒！望曼皇型！堕！：曼虫型！型兰Ｑ塑，！尘：丝：№：兰・９１・

严重的呼吸性酸中毒（ｐＨ值＜７．２０）或严重的低氧血症（Ｆｉ０２＞１０．５，Ｐａ０２≤８ｋＰａ或氧合指数＜１２０

ｍｍ

Ｈｇ）］。

推荐意见：对于没有ＮＰＰＶ禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗．观察反应”的策略［Ｄ级】，治疗观察１—２

ｈ

后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用ＮＰＰＶ或改为有

创通气。

四、禁忌证

由于ＮＰＰＶ的气道保护能力和通气保障性较低等原冈，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。当存在ＮＰＰＶ应用禁忌证时，其治疗的失败率高或患者死亡的风险增加。ＮＰＰＶ的禁忌证可以分为绝对禁忌

证和相对禁忌证。值得注意的是，其中一螳“禁忌证”主要来源于文献报道的病例排除标准，并没有得到研究结果证

实。因此，不少所渭的禁忌证仍然有待进一步深入研究。目

前，多数专家共识或指南中建议的禁忌证见表２Ｌｌ一…。

表２

ＮＰＰＶ的禁忌证

ｌ

心跳或呼吸停止２

自芏呼吸微弱、昏迷

３

误吸危险性离、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差

４

合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孑Ｌ／大出血、严重脑鄙疾病等）。５

未引流的气胸４

６

颈部和而部创伤、烧伤及畸形

７

近期面部、颁部、ｕ腔、咽腔、食道及胃部手术。８上呼吸道梗阻

９明显小合作或极度紧张‘

Ｏ

严馥低氧血症（Ｐａ０２＜４５ｍｍＨｇ）、严重酸中毒（ｐＨ值

≤７．２０）８

ｌ

严重感染４

２

气道分泌物多或排痰障碍‘

注：。属于相对禁忌证，在此类患者叶Ｉ，需要特别认真权衡ＮＰＰＶ

的利弊后，再决策是否应用ＮＰＰＶ；ｌ

ｍｍ

Ｈｇ＝Ｏ．１３３

ｋＰａ

推荐意见：ＮＰＰＶ的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意

识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭［Ｄ级］。

ＮＰＰＶ的实施及相关问题

ＮＰＰＶ治疗的成败，除与疾病和ＮＰＰＶ技术特点有关外，实施人员、程序和条件对治疗效果有显著影响。接受过规范培训的实施者，依据规范的操作流程操作，对提高依从性及临床疗效，减少不良反应和并发症具有重要的影响。

一、ＮＰＰＶ的基本操作程序

目前多数的操作流程足经验的总结或擘家意见，研究的依据不多。不问的学者及学会推荐的操作流程也有差异。

常用的操作流程提纲见表３惮Ｊ。实施操作过程中需要重视

下列『ｕＪ题＂…。

（一）患者的教育

与插管通气不同，ＮＰＰＶ需要患者的合作，强调患者的

万方数据

表３ＮＰＰＶ的基本操作程序

１．患者的评估：适应汪和禁忌８．逐渐增加辅助通气的压力和证潮气量（适应过程）２．选择治疗场所和监护的强度９．密切的监护（漏气、咳痰等）３．患者的教育

ｌＯ．治疗ｌ一４ｈ后评估疗效４．患者的体位：常用半卧位

１１．决定治疗的时间和疗程（３０～４５度）１２．啦控和防治并发症和不良

５．选择和试佩戴合适的连接器反应６．选择呼吸机

１３．辅助治疗（湿化，雾化等）

７．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者

舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从

性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中町能会出现的各种感觉，帮助患者ｍ确区分和客观评价所出现的症状；ＮＰＰＶ治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻／面罩町能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励

主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适

及时通知医务人员等。

（－－）连接方法的选择

由于不Ｉｕｌ患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者叮先试用鼻罩、鼻囊管或接ｆ１器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用ｒ丁鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建｝义在吸氧状态下将罩或接Ｌ１器连接（此时不连接呼吸机或给予ＣＰＡＰ

４—５

ｃｍ

Ｈ：Ｏ），摆好位置并调节好头带

松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴而（鼻）罩，增加患者的不适。具体步骤如下：（１）协

助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（２）选择适合患者脸

型的罩，将罩ｊＥ确置于患者丽鄙，鼓励患者扶持罩，用头带

将罩固定；（３）调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入１或２根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。

（二）通气参数的初始化和适应性调节

参数的初始化足指刚ＪＦ始治疗时没胃的参数。由于患者从完全的Ａ主呼吸过渡到正堰通气，需要彳卜一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应ｊ卜．压通气后，需要逐渐增加吸气的Ｊ丘力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从ＣＰＡＰ（４～５ｃｍＨ：Ｏ）或低压力水平（吸气压：６—８

ｃｍ

Ｈ：Ｏ、呼气，Ｋ：４

ｃｍ

Ｈ：Ｏ）开始，经过５—２０ｒａｉｎ逐渐增加到合适的治疗水平。当然，褴个ＮＰＰＶ治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气

・９２・

生堡缝蕉塑哩亟盘查兰Ｑ堕生兰旦筮丝鲞筮！翅垫堕』！！塾！堡曼塑匹！坠堡。曼尘型虹！Ｑ堕：篁塑：丝：堕！：至

量和改善动脉ｆｆｉＬ气为目标。

（四）密切监测

密切监测是判断疗效、调节合理的参数及发现不良反应

和问题的重要措施，是提高患者耐受性和疗效的重要条件，也是避免阏ＮＰＰＶ治疗无效而延误气管插管的重要环节。

实际监测内容可根据实施ＮＰＰＶ的场所、导致呼吸衰竭的疾

病、是否适合应用ＮＰＰＶ和是否合并』乓他并发症等有所不

同。，常规的监测包括Ｉ腐床监测、通气参数监测和生理学指标

的监测（表４）。基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、

呼吸频率、呼吸旨、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉ｍ气检测。所有患者在ＮＰＰＶ治疗１～２ｈ后应对临床病情及ｆｆ『Ｌ气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。

表４

ＮＰＰＶ用于急性呼吸衰竭时建议监测的项同

观察指标

工具

临床指标意识Ｋｅｌｌｙ和Ｍａｔｔｈａｙ评分，Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分

呼吸斟难Ｂｏｒｇ评分，视觉模拟评分法

呼吸频率临床，呼吸机监测

呼吸窘迫辅助吁吸肌运动．腹部矛盾运动面罩舒适程度

临床对呼吸机设置的依从性临床

生命体征临床和床旁监护

生理学指标动脉Ｉｆ『Ｌ氧饱和度脉搏血氧测定法动脉血气动脉ｆｌｌＬ检测动脉ｍ压临床，兄创监测心电图通气参数呼吸机临测

呼吸机设置漏气临床，呼吸机监测人机同步性临床，呼吸机监测参数设置

呼吸机监测

（五）疗效判断

ＮＰＰＶ属于呼吸支持治疗，而不是病冈的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多闪素的影响，闪此，判断应该从２个层面进行评估。

１．起始治疗时的评估：起始治疗后１～２ｈ可评价ＮＰＰＶ是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（１）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和

反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改

善等；（２）血气标准：ＰａＣＯ：、ｐＨ值和ＰａＯ：改善。

２．最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。

（六）ＮＰＰＶ的治疗时问和撤除

目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，ＮＰＰＶ也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止ＮＰＰＶ治疗而

万方数据

接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，ＮＰＰＶ在初始２４ｈ内实施的时间（４—２０ｈ／ｄ）以及整个ＮＰＰＶ治疗疗程的变化很大。ＡＥＣＯＰＤ的治疗时间每次３—

６

ｈ，每天１—３次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ＡＩＪ的

治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗３～７ｄ。慢性呼吸衰竭治疗＞４ｈ／ｄ。２个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用”…。

关于ＮＰＰＶ的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情

是否稳定＂“。撤除的方法有：（１）逐渐降低压力支持水平；

（２）逐渐减少通气时间（先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间）；（３）以．Ｉ：两者联合使用。撤机程序见图３。

患者是否满足以下标准：呼吸频率＜２４次／ｍｉｎ。心事＜１００次／ｒａｉｎ，ｐＨ值＞７．３５，吸入氧浓度

＜５０％时Ｓａ０２＞９０，‘

是

Ｉ否

逐渐调低压力暂停ＮＰＰＶ治疗，继续进行ＮＰＰＶ支持水平，每次

改为氧疗治疗

２－３ｔｉｎＨ２０

室翥尹否有呼吸Ｉ

窘迫？

Ｉ

ｌ碧善薯嚣看改善’

Ｉ仃气冒珂耳

是

否

以原来的参数进ｌＩ停止ＮＰＰＶ治疗，

行ＮＰＰＶ治疗Ｉ

Ｉ给予氧疗

图３无创正压通气（ＮＰＰＶ）的撤机程序

推荐意见：应用ＮＰＰＶ需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效［Ｄ级］，同时应重视患者的指导和教育，

治疗过程中应该密切监测。，疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气指标等。ＮＰＰＶ每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗或进食等。总体疗程主要取决于患者病情的改善程度。

二、呼吸机及相义配件（一）呼吸机的选用

多种类型的呼吸机均有应用于ＮＰＰＶ治疗的报道，临床上多采用无创呼吸机进行ＮＰＰＶ治疗。常规有创通气呼吸机（有创呼吸机）的优点是：可提供较高的气道压，町调节吸入氧浓度，Ｈ』提供多种通气模式与ｎ丁调节．多种通气参数，可防止蓖复呼吸，监测报警系统较完善。缺点是：叮以提供的最大吸气流量及漏气补偿能力低，漏气量稍大时呼吸机不能正常工作甚至故障，价格昂贵。无创呼吸机是目前临床上最常用于ＮＰＰＶ治疗的呼吸机，其优点足：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：町提供的通气模式与呵调节的通气参数少，多

生堡结篮麴唑咝盘查呈Ｑ盟生兰旦筮丝鲞筮！期垦垡！』坠照堕鲢！业堡堕！：＆坠坐！翌圣Ｑ塑：坠！：１２：№：呈

・９３・

数不能卣接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜

在的蕈复呼吸¨…。

推荐意见：多种类型呼吸机均可用于ＮＰＰＶ治疗，临床

常用无创专用呼吸机［Ｄ级］。需要熟练掌握每一种呼吸机

的特点。利用其长处，避免其短处。

（二）呼吸机的性能要求和选用

英国胸科学会的ＮＰＰＶ临床应用指南巾Ｍ１对ＮＰＰＶ呼吸机的性能提出了要求（表５）。对每一种呼吸机的性能和

参数的掌握，有助于临床合理选用。

表５适用于医院内ＮＰＰＶ的呼吸机性能要求

基奉性能要求

更好的性能要求

压力控制

压力支持≥３０

ｃｍＨ２０

辅助／控制和双水平能提供较短的压力上升时间气道止压模式通气频率≥４０次／ｍｉｎ可调节．压力卜．升时间敏感的流龋触发装置可调市的吸气触发通气管道断开（脱管）报警

可调节的呼气触发

在辅助／控制模式中，町调节吸／呼比可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少ｌｈ控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁

１．吸气触发：吸气触发是呼吸机的重要件能之一。灵敏的触发机制可改善人机防调性，增加患者的舒适性。吸气信号包括有ＪＫ力和流鸶等。近年来，流馈衍生的触发信号，如流量、容量和流茸自动追踪（ａｕｔｏ—ｔｒａｃｋ）等，成为ＮＰＰＶ吸

气触发的主流方式，因为可以提高灵敏度和减少误触发。从

触发的阈值来看，可以足同定触发阈值（自主吸气流茸３～５ｌ／ｍｉｎ）或可调节性触发等两种形式。触发阈值的设置需要平衡触发灵敏度与避免误触发之ｌ’日Ｊ的关系，根据患者的实际情况涮整。目Ｉｊ｛『常用的吸气流量触发阈值为２～５

Ｌ／ｒａｉｎ。

２．吸呼切换（吸气终止）：呼气切换信号通常采用流量相关的信号或时间，目前多数采用吸气峰流速降全设定的阀

值（如３０％的峰流速）、预置的吸气流量或流量自动追踪技

术。一些新型呼吸机叮调整呼气切换的阀值以满足更好的呼气同步。另外，有峰呼吸机叮设置吸气时间上限，不管吸气末流镀如何，一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时『白Ｊ过长。部分呼吸机町以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气‘训。

３．吸气的压力和流量：呼吸机提供的吸气压力是辅助通气的驱动力，吸气流量和潮气馈的大小Ｌｊ吸气压力望正相关，也是成功应用ＮＰＰＶ的蕈要因素。评价呼吸机的吸气压力性能需要从３个方面考虑：（１）可提供的最高吸气压力，通常建议ＮＰＰＶ呼吸机起码能提供３０

ｃｍ

Ｈ：Ｏ的吸气压力；

（２）能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供１２０Ｌ／ｍｉｎ以Ｅ为宜；（３）吸气压力上升时问，这是指吸气触发至达到设定

的吸气压力所需要的时问，部分新的ＮＰＰＶ呼吸机提供了此

万方数据

时间的町调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则町以适当延长上升时间。

４．氧气供给：多数ＮＰＰＶ呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻（面）罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不间

的部位（呼吸机出口、管道或罩内）供给氧气、小同的管道连

接方法（双流向或单流向）和小同的吸气流量（包括漏气墙）均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数ＮＰＰＶ时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。为ＩＣＵ设计的ＮＰＰＶ呼吸

机和有创呼吸机内配有町调节的气体混合模块，可提供稳定

和更高的吸入氧浓度。

５．气道湿化：吸入气体的湿化足影响气道分泌物清除

的重要测素之一。由于ＮＰＰＶ保留了患者｜：气道埘吸入气体的加温湿化作用，所以ＮＰＰＶ时不是常规的应用加温湿化，而足根据患者的情况和气候环境选用。加温湿化的优点

是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的

排ｆｆｊ，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷

凝水，町改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触

发的功能¨“。

６．监测报警：无创呼吸机可根据，Ｋ力、流量或容量报

警，脱管报警足最基本的报警方式，部分新捌无创呼吸机增加了多项报警功能，有螳还可动态监测压力和流最波形等。完善的监测数据和报警设置有利于ＮＰＰＶ的合理安全应用。

推荐意见：ＮＰＰＶ呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。

（＝三）人机连接方法

连接方法有鼻罩、Ｌ｜鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和ｕ鼻面罩最常用。选择合适的罩足ＮＰＰＶ成功的重要闪素之一。大约２０％～３０％的ＮＰＰＶ失败患者是由于罩不合适引起的人机不协调所致。在美１日Ｍｅｄｌｉｎｅ

医学文献数据库搜索相关研究提示，急性呼吸衰竭治疗中口

鼻面罩应用最多，占７０％，鼻罩ｌ与２５％，鼻囊管ｌ吁５％，其他的连接方法（如头罩、接【Ｊ器等）较少１７“。理想的罩的基本要求是：密封性好、舒适、重复呼吸死腔低和安伞。鼻罩的优点是死腔较小，患者的耐受性良好，町以减少幽闭恐惧症，出现呕叶误吸几率小，可以随时排痰或进食，尤其适合于牙齿完好的患者。其缺点是患者张Ｕ呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气。口鼻面罩的优点是允许患者经ｕ或经鼻呼吸，避免＇ｒ经ｕ的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加死腔通气量（导致ＣＯ：宦复呼吸），幽闭恐怖症更多见。研究报道ＮＰＰＶ治疗时ｕ鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩一５。两Ｊ。需要注意的是，不Ｉ司厂家、不同设计以及不同型号的罩有明显的差异。罩的同定方法对效果（尤其足漏气）有显著的影响。需要掌握每一一个罩的特点，利用其长处，避免其缺点。近年来推ｆ｛｛的多层硅胶密封氆鼻罩和几

・９４・

生垡缝篮塑哩噬盘查呈Ｑ塑生呈旦筮！至鲞筮！翘垡！也』坠垒竺垦！！Ｅ堡Ｑ亟旦！翌！盟呈Ｑ塑，！！！：！！。№：兰

鼻面罩，其密封性和舒适性均有显著的提高。对于ＣＯ：潴

留明硅的患者，双流向口鼻面罩有利于降低ＰａＣＯ：。根据患者个体脸制订做的面罩可改善密封性和患者舒适性。

推荐意见：应提供不同型号的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以备选用。呼吸衰竭比较严重，尤其是有张１３，呼吸者，初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩［Ｃ级］。

三、通气模式选择和常用的通气参数设置

多种通气模式均有应用于ＮＰＰＶ的报道，近年来多数的

报道采用辅助通气模式。对于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是ＢｉＰＡＰ；而对于Ｉ型呼吸衰竭，ＣＰＡＰ和ＢｉＰＡＰ均有较多的应用。英Ｉ司胸科学会的指南巾建议首先尝试ＣＰＡＰ，如效果不理想则改为ＢｉＰＡＰ。近期出现一些新的通气模式，如

瓜力凋节．容积控制通气（ＰＲＶＣＶ）、比例辅助通气

（ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌａｓｓｉｓｔｅｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）等，这雌通气模式的特点可

以参考有关机械通气的专著，其在ＮＰＰＶ中的临床地位有待进一步的系统研究。

父于通气参数的设定，目前通常采用“患者叮以耐受的最高吸气瓜法”。也就是说，ＣＰＡＰ的压力或ＮＰＰＶ的吸气压

力从低压开始，在２０～３０ｍｉｎ内逐渐增加压力，根据患者的

感觉能够耐受的最高瓜力。采用此法渊节．后，常用的通气参数见表６。在治疗ＡＥＣＯＰＤ的报道中，平均的吸气压力为

１７～１８ｔｄｍＨ，Ｏｏ

表６

ＮＰＰＶ常用的通气参数的参考值

参数

常用值

潮气罐６～１２

ｒＭ／ｋｇ

呼吸频率１６～３０次／ｍｉｎ

吸气流量

自荔霖翕摹燃宇’峰值：４０—６０

Ｌ／ｍｉｎ

吸气时间０．８一１．２ｓ

吸气压力

１０～２５

ｃｍ

Ｈ２０

呼气末正压（ＰＥＥＰ）依患者情况而定（常用：４—５

ｃｍ

Ｈ２０，

Ｉ，Ｉｌ！！吁吸衰竭时需要增加）

持续气道内正压

６．１０ｃｍ

Ｈ，Ｏ

。

（ＣＰＡＰ）

推荐意见：目前最常用的模式是ＢｉＰＡＰ．Ｉ型呼吸衰竭可首选ＣＰＡＰ［Ｄ级］。一些新的通气模式在ＮＰＰＶ中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低向高调节ＩＤ级］。

四、常见不良反应与防治

ＮＰＰＶ的常见不良反应有ｕ咽ｆ：燥、罩雎迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高ＮＰＰＶ的临床疗效。

１．几咽干燥：多见于使用鼻罩义有经ｕ漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过ｕ咽部的气流鼍）和Ｉ’日Ｊ歇喝水通常能够缓解症状。严蕈者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热小适。因此，应根据每个患者的

万方数据

具体情况和环境因素而选用。

２．罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩对患者面部有一定的压迫是难以避免的。过长时问的压迫町造成患者明艟的不适，甚至鼻梁皮肤的损伤，使患者无法耐受。在ＮＰＰＶ通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的同定张力、问歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫），均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫町以减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。

３．胃胀气：主要是由于反复的吞气或上气道内压力超

过食道贲『Ｊ括约肌的张力，使气体直接进入胃。昏迷和一般

状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易自．胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提Ｆ避免吸气压力过高

（＜２５ｅｍＨ：０）。有明显胃胀气者，町留置胃管持续开放或

负雎引流。

４．误吸：口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误

吸可以造成吸人降肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严

草，所以应避免反流、误吸町能性高的患者使用ＮＰＰＶ。在ＮＰＰＶ治疗时，廊避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。

５．排痰障碍：由于没，ｆｒ人Ｉ：气道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液Ｉ；ｌ【塞而影响ＮＰＰＶ的疗效，也不利于感染的挖制。建｝义在ＮＰＰＶ治疗期间鼓励

患者问歇卡动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除Ｌｊ咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行ＮＰＰＶ

治疗。

６．漏气：漏气町以导致触发圃难、人机不同步和气流过

大等，使患者感觉不舒服Ｈ．影响治疗效果，是ＮＰＰＶ的常见问题¨“，凶外文献报道Ｊ￡发牛率可达２０％～２５％。临床实．践中的发牛率可能更高，苠至有学者认为漏气几乎发生于所

有的接受ＮＰＰＶ治疗者，只是稃度和是否得到及时纠正而Ｌ三。密切监护，经常检杏是否存在漏气并及时调整罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，町以避免明显漏气。

７．小耐受：是指患者感觉ＮＰＰＶ治疗过程导致小适，无法耐受治疗，ｊ￡原因众多，町能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。处理上主要从Ｆ列的【Ｉ寸素考虑：（１）选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接方法，Ｌ蝴ｆ｝者试戴后，选择适合个体的连接方法。新型罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接ｕ器、鼻囊管的耐受性较差。（２）ｌ卜确的操作程序和逐渐适应过程：不正确的操作程序是造成不耐受的常见原因之一。（３）人机的叫步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用问步触发性能较好的呼吸机（如流量触发、容量触发、流量自动追踪等）、合理使用ＰＥＥＰ、经常检查有无漏气和应用Ｉ叫步性能较好的模式（如ＰＳＶ，ＰＲＶＣ等）有利于改善人

生堡缱擅塑壁嘿鍪查！Ｑ塑生２旦筮丝鲞筮！丛量照垫』里些塑曼塑匝望鱼：曼虫型翌！Ｑ盟：ｙ！！：丝：堕！：２

・９５・

机同步性。对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ时），有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控同

步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步

性。（４）严密监护：通过监护，可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。（５）患者的心理和经济因素：由于戴罩进行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。对于多数患者，只要认真寻找不耐受的原因，给予及时改进，经过１—２ｄ调整和适应后，多数可接受ＮＰＰＶ治疗。

８．恐惧（幽闭症）：部分患者对戴罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受ＮＰＰＶ治疗。合适的教育和解

释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用ＮＰＰＶ治疗，有利于增强患者的信心和接受性。

９．睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时七气道肌肉松弛，有

可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因｝＝气道阻塞ｆｆｉｉ憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进

行观察，如有上气道阻塞，可采用侧卧位或增加ＰＥＥＰ水平

（清醒后需要下调至基础的水平）的方法。

推荐意见：尽管ＮＰＰＶ的不良反应不多见，但应该在监

护过程中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻粱皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等情

况的出现并及时处理，是提高ＮＰＰＶ的耐受性和临床疗效的

重要措施之一［Ｄ级］。

五、感染的控制和设备安全

至今尚无与ＮＰＰＶ相关的院内获得性肺炎的研究报告。但在ＮＰＰＶ常规治疗过程中，ＮＰＰＶ设备有可能通过接触患者的皮肤、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原体的污染。因此，应建立医院内感染的预防制度和感染控制措施来减少交叉感染的可能性。注意气道分泌物的清除和避免反流误

吸是防止院内获得性肺炎的主要措施。

关于ＮＰＰＶ配件的重复使用的问题，虽然供应商提供了

一次性使用的产品来减少交叉感染的风险，但费用昂贵而限制了普遍使用。目前，国内部分医院将一次性用品在同一患者中多次应用，但不建议将一次性使用的物品在不Ｉ口ｊ患者间

循环使用。在同一患者中莆复使用一次性用品，也需要重视清洁消毒问题。每一种耗材均有其清洁消毒的要求，请参照

产品说明书。总体的清洁消毒程序包括：将相应的部件拆分后，使用联合洗涤、消毒、干燥的处理程序，但需要注意一些

部件不能耐受浸泡，也不耐高温，所以要参照具体的说明进行消毒处理。头带和下颌托带可应用能达到６５℃持续ｌＯ

ｒａｉｎ或７１℃持续３ｒａｉｎ的消毒程序来处理。再次使用之前，应检查处理过的物件以确保其外观和性能的完好。ＮＰＰＶ呼吸机的空气过滤网需要在每次使用前检查和定期更换并

记录更换的时间。定期由工程师检查呼吸机的性能并做好记录。

推荐意见：ＮＰＰＶ使用的罩、管道、排气阀和固定带等可

万方数据

能接触患者和气道分泌物的部件，需按照规定进行清洁消

毒。每次使用前检查和定期更换空气过滤网。呼吸机的维

护应按照供应商的推荐来进行，计划性维护和检测应常规进

行［Ｄ级］。

六、需要重视的问题

尽管ＮＰＰＶ的临床价值已经得到学术界的公认，然而，ＮＰＰＶ需要规范的应用程序和较好的技巧。临床上做好

ＮＰＰＶ，必须重视下列问题。

１．重视人员培训和队伍建设：实施者的技能对ＮＰＰＶ治疗的依从性和成败均有非常显著的影响，应该由受过培训的

医务人员实施。从专业队伍建设的角度来看，应该由高年资

医师负责ＮＰＰＶ的工作，把握发展的方向，指导具体工作者，

打造开展ＮＰＰＶ治疗的工作平台和解决一些疑难问题。同

时配备具体实施人员（住院医师或护士），负责日常的实施和监护工作。组成这样的团队，才能使ＮＰＰＶ的临床应用常规化和规范化，提高应用水平。

２．开展ＮＰＰＶ的平台建设：主要包括ＮＰＰＶ的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。ＮＰＰＶ治疗的场所需要根据病情的严重程度选择

在普通病房、观察病房或ＩＣＵ中进行＂引，需考虑的因素包

括：（１）呼吸衰竭的严重程度；（２）多种伴发病的存在；（３）估计ＮＰＰＶ成功的可能性；（４）如ＮＰＰＶ失败，是否需要气管插

管；（５）患者的护理需求水平；（６）病房医护人员整体水平、

专业知识和应用ＮＰＰＶ的经验。

３．探索预测ＮＰＰＶ治疗成败和判断疗效的指标：从现有

的研究结果看，无论哪一种基础疾病导致的呼吸衰竭，ＮＰＰＶ治疗均有可能成功或失败，只是比例一Ｉ：的差别。如何判断

ＮＰＰＶ治疗成功的町能性，及时发现失败的病例，对提高ＮＰＰＶ治疗水平有重要意义。文献报道与ＮＰＰＶ治疗成败相

关的因素见表７【１．１３’７４］，但这些指标尚不能很好地预测ＮＰＰＶ的临床效果，需要进一步论证和探索。

表７

ＮＰＰＶ成功与失败的相关因素

成功的相关因素

失败的相关因素人机同步患者对ＮＰＰＶ的耐受性差牙齿完整无牙齿

漏气少较多气道分泌物分泌物少营养状态不良

耐受性好

不清醒或意识状态受损呼吸频率＜３０次／ｍｉｎ

高ＡＰＡＣＨＥｌＩ评分ＡＰＡＣＨＥ

ＩＩ评分低（＜２９）

肺炎和ＡＲＤＳ

ｐＨ值＞７．３０

Ｇｌ丑ｓｇｏｗ昏迷评分＞１５

低氧性呼吸衰竭患者ＮＰＰＶ治疗１ｈ后氧合指数＞１４６ｌｎｌｘｌＨｇ基础疾病是ＣＯＰＤ或充血性心力衰竭无肺炎和ＡＲＤＳ

ＮＰＰＶ治疗１—２ｈ后病情改善良好（呼吸频率减少、ＰＨ值改善、氧合改善、ＰａＣ０２降低）（此项是目前认为预测成功的最好指标）

注：ＡＰＡＣＨＥ：急性生理和慢性健康状况

．９６・

生堡缝篮塑堡咝苤查２Ｑ塑生至旦筮丝鲞筮兰翅垦照也』坠堕婴曼塑Ｅ堡旦亟＆！型坚兰Ｑ塑：！丛：丝：丛！：１

４．重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高：ＮＰＰＶ治疗的失败，除了本身的局限性和基础疾病因素外，需要注意适应证的掌握、通气模式和参数设定、连接方法的特点、罩和管道的重复呼吸及痰液清除能力等。经常开展治

疗失败原因的分析讨论，找出治疗失败的原因，有针对性应

对，有利于提高疗效。

推荐意见：做好ＮＰＰＶ，需要经过系统培训的、有经验的

专业队伍，也需要适合的设备、场所和人力资源。综合分析，合理选择适合ＮＰＰＶ治疗的患者，同时，建立有效的预测

ＮＰＰＶ治疗成败的指标，是做好ＮＰＰＶ的关键［Ｄ级］。

［后记］：在起草此专家共识的过程中，尽管做了大量的

检索—ｒ作，仍然发现有多方面的研究资料不足，难以写出有

循证医学依据的共识，需要进一步研究探索。因此，希望此

专家共识对开展ＮＰＰＶ治疗的临床工作者有参考和指导的作用，而不是束搏和限制的作用，更期望能够激发大家对

ＮＰＰＶ临床应用和基础研究的兴趣，共同促进学科的发展。

（罗群，陈荣昌执笔）

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ＲＥ。Ａｂｏｕ．ＳｈａｈＮ．ｅｔ

ｖｉａ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆａｃｅｍａｓｋ．Ｆｉｒｓｔ—ｌｉｎｅ

ｗｉｔｈ

ａｃｕｔｅｈｙｐｅｒｃａｐｎｉｅａｎｄ

ｈｙｐｏｘｅｍｉｃｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ

（收稿日期：２００８—１２－０８）

ｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｈｅｓｔ，１９９６．１０９：１７９．１９３．

（本文编辑：杨颖）

［７６］ＮａｖａｌｅｓｉＰ，ＦａｎｆｕｌｌａＦ，ＦｒｉｇｅｆｉｏＰ，ｅｔａ１．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ

．征文通知．

中华医学会第二届全国下呼吸道真菌感染学术会议征文通知

近年来，下呼吸道真菌感染的发病率呈持续上升趋势，已逐渐成为导致危匿症患者死亡的重要原因之一。为了帮助临床医生熟悉下呼吸道真菌感染的临床特征，了解下呼吸道真菌感染的诊治进展，掌握相关的病原学基础知识，中华医学会呼吸

病学分会与《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会定于２００９年６月２６—２９日在青海西宁举办中华医学会第二届全国下呼吸道真菌感染学术会议。会议将邀请呼吸病学专家、临床放射学专家、临床微生物学专家和临床药理学专家作专题报告，同时欢迎内科、放射影像科、检验科（包括微牛物科）、病理科的临床医务工作者及临床药理学研究人员踊跃投稿并莅临会议。

征文内容：（１）下呼吸道真菌感染的流行病学、组织病理学或发病机制研究；（２）导致下呼吸道感染的各类真菌的微生物学特征研究（含耐药性Ｉ监测及耐药机制方面的研究）；（３）下呼吸道真菌感染的临床特征研究（含疑难病例或少见病例报告）；

（４）Ｆ呼吸道真菌感染的实验窒诊断技术研究；（５）下呼吸道真莳感染的影像学特彳ＩＥ研究；（６）下呼吸道真萧感染的治疗方法

研究（含抗真菌药物研究进展）；（７）免疫功能低下相关的下呼吸道真菌感染的防治；（８）医院获得性下呼吸道真菌感染的防控措施研究；（９）其他与真菌感染有关的研究与临床报告。

征文要求：来稿须为未在因内公开发表的论文，附单位正式介绍信并加盖单位公章。４０００字左右全文及８００～１０００字左右的非结构式摘要各１份。摘要须包括目的、研究对象及方法、结果（要有具体数据）和结论。无摘要或无电子版的稿件恕不

收入论文汇编。来稿请用４号字、１．５倍行距、Ａ４纸打印，同时发Ｅｍａｉｌ至ｆｕｎｇｉ２００９＠１２６．ｃｏｍ，务必注明“真菌感染会议”。来稿务必写清作者的详细通讯地址、邮编、电话及Ｅｍａｉｌ地址。来稿请寄：北京市东ｐＩｊ西大街４２号《中华结核和呼吸杂志》编

辑郎，邮编：１００７１０。电话：０１０—８５１５８２５９，传真：０１０－８５１５８３７５。清务必在信封右上角注明“真菌感染会议”字样。网．卜投稿时，以收到编辑ＬⅡＪ信为准。截稿Ｕ期：２００９年４月３０日，以当地邮戳或发Ｅｍａｉｌ的时间为准。

清作者自留底稿，恕不退稿。凡被会议录用的论文，将收入会议论文汇编。大会将评选优秀论文，并择优在《中华结核和呼吸杂志》发表。大会也欢迎无论文者参加会议；凡参加会议者均可获得国家级Ｉ类继续教育学分证书。

第四届北京协和呼吸病学峰会征文通知

第四届北京协和呼吸病学峰会将于２００９年４月１０一１３只在北京召开。本次将邀请多名国内外知名专家与会，多达十余位困外呼吸病学专家将在会上作精彩演讲。学术报告以临床应用进展为主，密切结合呼吸内科临床。会议交流的主要内容

为：肺部感染、气道疾病、肺血管疾病进展、支气管镜临床应用、呼吸监护、弥漫性肺疾病和呼吸困难等。大会还特别安排“疑难病例讨论分析”等特色讲座。会议地点：北京远望楼宾馆（北三环中路５７号，位于北太平桥西北，距离地铁ｌＯ号线牡丹园站５分钟路程）。本次会议将出版“第四届北京协和呼吸病学峰会会刊”，欢迎投稿，截稿日期：２００９年２月２０日。Ｅｍａｉｌ：

ｈｕｘｉｆｅｎｇｈｕｉ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ，电话：０１０－６５１２３９２７－６０１，传真：０１０－６５１２３９２５。

万方数据

无创正压通气临床应用专家共识

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组， 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会

中华结核和呼吸杂志

CHINESE JOURNAL OF TUBERCULOSIS AND RESPIRATORY DISEASES2009,32(2)107次

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