西内消化科病历一则
西内消化科病历一则
姓名 ：张学恒 职业：科学院四川分院研究人员
性别 男 住址 ：四川科学院职工宿舍
年龄38y 病史采取日期：2012/5/25
婚姻 已 民族 汉
籍贯 浙江杭州 病情陈述者 本人 可信度高
主诉： 上腹痛四年加重三月
现病史：四年前开始出现上腹心窝下疼，常因工作压力、熬夜吃辛辣刺激食物而诱发，自行至单位医务室拿药服胃速，休息清淡饮食，平约两周可缓解后停药，后每年会复发3-4次，都服医务室开的胃速平、德乐冲剂胃炎和剂可缓解。期间曾便血两次色黑如柏油于去年秋至四川人民医院，住院治疗十天痊愈后出院。近三月腹疼频率增加，饥饿、饱食都疼并伴烧灼感。近两月腹痛更重，会放射至背部但无胸痛胸闷、无肢体放射痛，上个月因劳累或吃生冷难消化食物后出现呕吐两次，本月一次，初为酸性胃内容物后吐出胆汁呕出量约300ml。最近腹痛服医务室药及休息清淡饮食稍能缓解，但效果不彰，故至本院做系统诊治。 刻下症：腹痛隐隐泛酸，纳差，便软色黄，偶不成形一天一次，小便可，多梦。
既往史：16岁患甲型肝炎于四川人民医院诊治痊愈未再发。28岁曾因阑尾炎做切除。
个人史：于杭州出生1980来到四川。爱饮茶及抽烟1 包/天现已减量至10支/天。否认饮酒嗜好。否认疫源接触史。否认糖尿病、高血压及其它传染病史。
过敏史：对磺氨类药物过敏。
婚育史：已婚。
家族史：父血压低90/60 。母冠心病吃心痛定稳定控制中。弟、妻、 女体健。
望闻切诊：面色不华语声轻微、唇淡胖 舌淡红苔白腻 脉弦
体格检查
体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120/80mmHg，
整体状况身高160cm，体重58kg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，对答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大正圆，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口无臭味，唇不发绀，无缺牙，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡胖，苔白腻，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
鼻：无鼻翼搧动、无脓、无阻塞、鼻中隔略弯曲
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓形态正常，呼吸运动两侧对称。无异常搏动。两侧乳头对称，乳房未异常红肿。
肺脏 视诊：胸式呼吸，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：音清；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音清及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左五肋间，左锁股中线内侧，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
结论心界未扩大
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
血管：桡动脉搏动76/min 节律齐 无水冲脉、无枪击音、无毛细血管搏动现象。（甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动76/min律齐，血管壁硬度正常。）
腹部 视诊：腹壁对称平坦，无静脉曲张及胃肠蠕动波，无肠型，无疝，右下腹有4cm手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，中上腹压痛明显，未触及包块及异常搏动，无反跳痛。肝脾双肾均未触及。无腹水波动感
叩诊：鼓音，肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区
均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 未查
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴宾斯奇征（-）及克尼格征（-）、布鲁辛斯基征（-）。
辅助检查：安排中待回报
血常规
生化全项
大便潜血
幽门螺旋杆菌（HP）测试
胃镜
腹部X线金贝剂检查
初步诊断
中医诊断：胃痛 （脾胃虚寒）
西医诊断：1慢性胃炎
2胃溃疡
治则：温中健脾 散寒止痛
方药：大建中汤加减
蜀椒6 干姜12 人参6 吴茱萸（黄连炒）6
海螵消10 芍药6 甘草6 （单位g）三帖
西医治疗：
奥美拉坐 20mg po bid
硫糖铝片 1g qid （餐前一小时及睡前服）
多潘立酮片 10mg tid（餐前一小时服）
调护：
定时定量避免刺激性食物与熬夜，心情放松适当调整工作压力，戒烟