LM286CH8 健康保险的类型
LM286CH8 健康保险的类型
课程目标
>>列出并描述传统医疗费用保险所提供的保障种类。
>>确切了解美国两种最重要，由政府资助医疗费用计划。
>>描述管理式医疗计划的主要类型，并讨论管理式医疗的一般原则。
>>明确阐述残疾收入保障的特征，并确认残疾收入保险保单中全残的一般定义。
>>确切了解补充残疾给付运作，并辨别个人、团体或企业特别残疾保障的选择权。 内容架构：
>> 第一节-医疗费用保障
>> 第二节-管理式医疗计划
>> 第三节-残疾收入保障
内容架构：
>> 第一节-医疗费用保障
第一节 医疗费用保障分为五个单元。
第一单元-传统医疗费用保险
第二单元-基本医疗费用保障
第三单元-高额医疗费用保障
第四单元-补充医疗费用保障
第五单元-政府资助的医疗费用保障 健康保险的定义：防范因疾病、伤害或残疾而导致财务损失风险的保险。
包括两种基本类型：
(一) 医疗费用保障 – 提供被保人疾病和伤害的治疗费用提供给付
(二) 残疾收入保障 – 针对因疾病或伤害而导致不能工作的被保人提供收入替代性补偿。 医疗费用保障的三种基本形式：
(一) 传统医疗费用保单计划
(二) 政府资助的医疗计划
(三) 民间管理式医疗计划。
传统医疗费用保险是所谓的后付制，也就是医疗机构把所花费的金额报给保险公司请求补偿，基于实际发生损失金额
为主。
传统医疗费用保险提供三种类型的保障：
(一) 基本医疗费用保障
(二) 高额医疗费用保障
(三) 补充医疗费用保障
基本医疗保障分成三部份：(一) 住院费用、(二) 外科费用、(三) 内科医疗费用。
这些基本医疗保障通常提供全额保障，但也有一定的给付上限。 高额医疗费用保障主要是提供基本医疗费用没有提供的部份。
大致上包括
1. 住院、外科和内科医疗费用，原来基本医疗所没有提供的；
2. 与疾病或伤害相关的额外医疗服务给付；
3. 预防性医疗给付，例如健康检查。
基本医疗保障与高额医疗保障有两种结合方式：
(一) 补充型高额医疗保险 - 以基本医疗保障为主，不足部份再以高额医疗保障作为第二层保障
(二) 综合型高额医疗保单 - 将高额医疗保单和基本医疗保单综合而成的单一保单，并没有以哪种保单为主；这两种
方式主要是依据针对成本控制与医疗费用来看。
高额医疗费用保单的服务，例如头等病房与二等病房，当需要更好的医疗服务时，保险公司会提供额外的给付。大致
上像是病房特等待遇、化验、体检、输氧等额外医疗服务，高额医疗保单会提供保障。 另外高额医疗费用保单还提供类似外科医生、内科医生或指定医生的制度，或是特殊护士、护理人员作额外的处理，
甚至是预防性服务，如免疫和定期筛检等等额外提供的医疗服务。
高医疗保单除外责任主要是针对道德危险的问题除外，以下几个项目都与之有关或发生巨大的灾害，例如矫正型整容
手术是会有道德危险的，属于除外责任，如果加诸在里面则会增加病患。服兵役时发生的战争行为，引起重大伤害是
广泛的，保险公司无法提供赔偿；或是故意自残，当然是道德危险问题。
给付金额是依据医院所报上的金额而定，但保险公司当然也会有合理的给付金额，所以保险公司会针对特定的区域，
提供某一特殊手术所能给付的金额上限。
例如盲肠切除手术，保险公司可以针对医疗行为中合理的成本来计算给付上限，此时所给付金额即称为合理的常态费
用。
自付额通常是指保险公司开始给付医疗保单之前，被保人必须先付出的金额，就像是健保须先付的金额。
多数高额医疗保单中的自付额，都是年度自付额的型式，适用于一年内被保人发生的所有费用的给付上限，就称为
年度自付额。
共保比例，通常保险公司开始来给付医疗费用的时候，他会要求一个比例，让被保人来共同承担，目的很简单，希望
被保人不要浪费医疗资源，通常我们在高额医疗保单当中，会提出这样的规定。
另外还有一个叫作停损的条款，被保人支付的金额达到某一个金额的时候，这时候，保险公司会停止共保比例。也就
是保险公司会百分之百的偿付。
接下来我们看的是补充型医疗保障，一般来讲，补充型医疗保障是针对一般医疗保险不会给付的部分，不会给付的原
因包括道德危险、费用高，如被保人需要这样的保障，保险公司会额外提供出来，注意一点它和高额不一定一样，
它也许给付金额不会很高，所以这样的部分包括所谓的牙医的部分，过去保单为什么不提供可能跟道德危险会有关
，或者是重大疾病和长期看护，可能他所需的医疗费用很大，那保险公司会额外提供补充型医疗保障。
补充型的医疗保障包括：
第一种关于牙齿的医疗费用，像例行牙科检查、治疗蛀牙等部分。如果此可以提供保障，它使用的机率一定会提高，
即道德危险的机率比较大。
第二种叫做处方笺，凭医生处方购买和非柜台供应的药品，通常这种药品可能是长期处方笺、慢性疾病的；当然它的
道德危险会大一些。
或者像眼科保健保障、视力的矫正等，这三类都牵扯到很多的道德危险问题。
下列这几类补充型医疗保障，因为其给付的金额会很大，有的保单不会提供，这时我们就需要补充型的医疗保单，比
如说：
1. 重大疾病保障：癌症就是典型的例子。
2. 面临到危险的疾病时，需要一次给付
3. 长期看护所需的给付期间很长，每一段给付的金额也多，事实上到最后，总金额会超过被保人负担的范围，所以可
以额外买一个保单，来提供这方面的保障，这就是补充型医疗保障的部分。
人口老化的过程当中，长期看护保险的需求就越大，其包括基本服务和选择性的服务，基本服务是大概保单都会提供
的保障，选择性的服务可以选择额外需求的部分。
1. 基本服务可以看到的是，疗养院的护理、第二是家庭的看护、第三是日常照料，这大概是长期看护一定会发生的费
用。
2. 选择性的部分当中，大概有几个包括收容看护、看护的协调、床位的预定、医疗设备的保障，可能可以选择，也可
以不选。
长期看护给付的内容，此提到的是以美国为主，台湾可能会做一些变化。介绍长期看护的一些内涵，可以分成基本型
的长期看护、一般型的长期看护和具有专业的长期看护机构。
这可能和病患发病的状况有关，一般在美国要进到疗养院，一年要花到两万多到三万多美金，长期看护的给付金额其
实是以此为主。疗养院的护理是以每日来算，每日是75到250美金左右，可能一年给付的金额是三万、四万、五万左
右，给付的资格需要医疗、不能料理生活起居、知觉损伤，一般来讲美国在作长期看护合保时，是先需要医生的一
些诊断证明，当然给付的期间从一年到终生，自付期间是100天内，既往症除外是说有一段观察期，可能0到六个月，以后才提供长期看护医疗保障。
接下来的保单内容具有保证续保的特性，如果得到阿兹海默症是可以获得保障，特别对于白人来说，阿兹海默是引起
长期看护主要的病因之一，最后看到，所谓不丧失价值，万一没有钱缴纳时，所累积出来的保障价格准备金，是可以
利用缩短给付期间，所谓的增额缴清保险，展期定期保险，或是保费退还的方式来处理。 政府资助的医疗保障，在美国最重要的有两种：
1. 联邦健康保险计划，基本上就好像一个老年人的全民健保，针对65岁以上的老人，其医疗费用，政府有一个医疗保
险计划，像社会保险一样，来做一个保障，又称为Medicare 。
第二个为州级医疗辅助计划，针对残疾的人，低收入户提供医疗费用和疗养院的保障，又称为Medicaid 。
联邦健康保险计划，主要是针对老人所提供的，所以年龄必须要在65岁以上，享有社会保障的人，除此之外符
合残疾条件的人，不论任何年龄都可以，或者是身患末期肾病的患者。 联邦健康保险计划分为两部分：
A 部分提供基本的住院保险，此保障主要是由政府来提供的。
B 部分主要提供医生专业服务的费用，主要是A 计划没有提供，由被保人自己提供费用，来支付这样的计划。
联邦健康保险计划当中，不管是A 计划，还是B 计划，可以由以下的保险公司或承保人来提供服务，包括有传统
服务费，私人付费（PFFS ）计划，协调性看护（CCPs ）计划，联邦健康保险计划医疗储蓄帐户（MSA ）计划。
联邦健康保险计划当中提供的利益服务，第一种是传统服务费，也就是后付制，先拿医疗保险的帐单，然后按照帐单
的给付金额，给付保险的医疗保障。
私人付费（PFFS ）计划，保障是由民间保险承保人而非联邦政府提供。
协调性看护（CCPs ）计划，是比较特殊的计划，利用管理式医疗来处理，由于管理是医疗是属于预付制，先付一笔
钱给医院，由医院来提供医疗保障，不管医院最后所花费的费用多少，保险公司自己付预付的金额，一般看到协调性的计划有:
（1）医疗保健组织（HMOs ）
（2）优选医疗服务者组织（PPOs ），和
（3）医疗服务者资助组织（PSOs ）。
最后谈到，联邦健康保险计划医疗储蓄帐户（MSA ）计划，通常有很高自付额，就是小额都不给付，只有在重大疾病当中，才提供这样的给付，其好处是把所有的资源集中在重大医疗事故当中，通常会注册到这计划的人不多，所谓
的小额医疗对老人来讲可能是很大的给付金额，新注册的MSA 在2003年1月1日被迫暂停，所以这其中也有些相关问题
存在。
联邦健康保险计划当中有补充性的保障，主要有两种形式，第一个叫做联邦健康保险计划补充保单，针对A 计划和B 计
划不足的部分，由商业保险公司出售一系列的个人医疗保单。
第二个叫做联邦健康保险选择计划，就是B 计划当中，这部分的保费，由被保人来出，将其给付可以转由管理式医疗
计划提供，所以管理式医疗计划是预付制度，它是一种选项。
经过这一节的学习，想必各位一定收获丰富，现在就让我们来复习一下重点吧！
>>健康保险包括两种基本类型：
1. 医疗费用保障为被保人疾病和伤害的治疗费用提供给付。
2. 残疾收入保障对因疾病或伤害而导致不能工作的被保人提供收入替代给付。
>>自付额通常是指承保人在根据医疗费用保单开始给付之前，被保人必须支付的许可医疗费用的固定金额。
>>共保比例通常是根据医疗费用保险保单支付自付额后，被保人必须支付剩余全部许可费
用规定的百分比。
>> 第二节-管理式医疗计划
第二节谈到管理式医疗计划，这节分为
第一、管理式医疗简介
第二、管理式医疗计划类型
第三、管理式医疗的原则
第四、医疗服务使用管理
第五、医疗服务使用管理过程的组成部分
第六、审核类型
第七、案例管理和疾病管理
管理式医疗将医疗服务的筹资和提供，结合在一起，即把保险公司和医院结合在一起，在未来可能发生财务亏损的责
任，不仅需要保险公司来承担，医院也承担相关风险，这样的组织称为管理式的医疗组织，在这样的组织当中，医
院已经介入，所以必须提供更有效医疗方式以节省成本。 管理式医疗的型态：
第一种型态：医疗保健组织(HMO)。针对特定地理区域的组织成员提供医疗服务，这些加入的成员称为「注册者」，每
一注册者在加入之前，需提供一笔费用，此后医疗机构必须提供整段期间的医疗服务。 第二种型态：优选医疗服务提供者组织(PPO)。 是保险公司提供名单，希望去接受医疗服务的名单，如果参加这样的
名单，这时获得医疗服务折扣，如果使用名单以外的医疗机构，就无法获得折扣，此为优选医疗服务提供者组织。
第三种型态：自选医疗服务(POS)计划。 是当你开始接受医疗时，通常会透过家庭医生诊疗，通常需要一些额外的
医疗服务时，会推荐一个医疗组织，透过家庭医生来决定下一步可以接受医疗计划的组织。
第四种型态：管理式赔偿计划。 类似传统补偿计划，但利用事先许可和医疗服务使用情况来控制成本，所以透过一些合理的成本计算方式，来表示什么样的状况下可以执行，什么状况下不能执行。
「管理式医疗」最大功效，是希望减少成本，至于如何减少的过程叫做「医疗管理」，主要是提供医疗保健服务类型
进行管理，来确保在医疗过程当中，资源不至于被浪费，或者不至于有过量的服务，这样的过程称为管理式医疗。
如何使用医疗服务？大致上有几个方式： 比如医疗服务使用可以经过审核，由资深的医疗专业人员来审核； 或者用案例管理、疾病管理等方式，来找出类似疾病利用什么方式，来进行医疗服务是最有成本效益的。
管理式医疗核心的部门，叫做医疗服务使用审核(UR)，主要是针对在医疗过程当中，必要性、适当性以及成本效益是
否符合规定，常见的计划有几种： 1. 事先审核 2. 同步审核 3. 事后审核 介绍审核类型：
1. 事先审核：在进行医疗之前，医生必须提出医疗计划，必须经过保险公司的审核，通过后才可以执行。
2. 同步审核：在病人开始接受治疗的时候，对治疗方案和服务可以进行同步的审核，视其是否符合成本效益。
3. 事后审核：已经完成医疗行为，事后检讨是否具有成本效益。 「案例管理」是针对需要大量、复杂医疗保健的计划成员，对于医疗的必要性、适当性和替代医疗方案的成效来做一
些规划，接着协调和监督病人医疗。 案例管理常用于需要大量医疗费用的疾病和伤害，利用案例管理先来决定，哪
些方式来做，可以省医疗成本。
「疾病管理」是针对于特定慢性疾病，当中可能是低成本且案例类似，试图去找出对不同医疗状况下，提供不同医疗
服务时，会不会有不同状况，这些不同医疗服务中是否可互相协调，用来减少医疗成本。 总而言之，不管是案例管理也好，疾病管理也好，做法都是透过医疗行为当中，去找出是否具有成本效益的一些执行方式。
经过这一节的学习，想必各位一定收获丰富，现在就让我们来复习一下重点吧！
>>管理式医疗：将医疗服务的筹资和提供并在同一个系统内，由该系统管理医疗服务的成本、可及性和品质。
>>医疗服务使用管理：旨在协助确保计划成员在最适当和成本最有效的环境中，从最适当提供者那里获得最适
当医疗服务的一个过程。
>>案例管理 是健康保险计划的过程：
1. 确定需要大量、复杂医疗保健的计划成员；
2. 基于医疗的必要性、适当性和替代医疗方案的有效性，制定合适的治疗策略；
3. 协调和监督病人医疗。
>>「案例管理」常用于疾病或伤害可能需要昂贵治疗的情形。
>>「疾病管理」致力于特定慢性疾病风险和医疗条件风险的病人群体提供低成本、高品质医疗保健预防、诊
断和治疗措施的一个协调系统。
>>「疾病管理计划」注重特定的医疗状况，对不同医疗状况提供治疗的不同医疗服务提供者，以及不同医疗
设施的协调。
>> 第三节-残疾收入保障
第三节，我们谈到残疾收入保障，也就是国内常听到的失能所得给付，大致分成四个部份来
讨论：
第一部分：残疾收入保障；
第二部分：全残的定义；
第三部分：免责期；
第四部分：补充残疾给付。
首先我们来谈残疾收入，或称为失能所得。
当被保人发生了意外或疾病，使得收入发生了问题，我们需要有替代性的收入来解决所得补充性的问题，所以不管是
国家也好，保险公司也好，都可以提供这样的保障。 在美国，提供了这个计划：「因为工作意外或疾病导致残疾的劳
动者或员工，都有资格领取劳工补偿。」在这种状况下，保障就营运而生。
在国内也能看到类似的状况。国内劳动基准法里有规范：劳动灾害可以获得的补偿。当然，在国内，劳工保险是社会
保险中的强制给付，如果给付额不够，雇主就需要去透过团体失能所得或残疾给付来解决这部份。
另外，年龄在65岁以下，按照规定缴纳社会保障的劳动者，如果因为与工作无关的疾病或意外所导致残疾，就有资格
领取社会残疾保障保险金。 由于劳工补偿计划是提供工作意外所产生出来的残疾，而社会保障残疾收入是提供与工作
无关的意外所产生的残疾，使得这个保障可以更全面化。
一般而言，残疾收入保障是由保险公司所提供出来的，可分为长期和短期，取决于给付期间的长短，而给付期间是由
保险公司所核定的，可以依照个人跟团体给付的期间而不同。 就个人而言，个人残疾收入保障给付期间，若是短期的话，大约是一到五年，若是长期的话，至少是五年以上，有的
长期残疾保障给付期间可以延伸到被保人六十五岁为止。在某些案例当中，个人的长期意外保障，甚至可以提供终身
的保障。
就团体残疾收入保单来看，短期通常是提供一年以内的保障。长期至少是一年，有些团体残疾保单，甚至可以延伸到
退休（70岁以上）。 而刚所谈到的团体残疾收入，或是失能所得保单，通常可以当成补充
性的保单，用来符合政府
有关于劳动保障的法令。
我们现在来谈全残定义。
第一种定义是不能够履行任何职业的一种残疾，称为全残。 一般来讲，在美国的社会保障
当中，是以这种方式来定
义全残。但这种方式的最大问题是：他的定义过于严格，若无法执行任何职业的话，那么大
多数人都没有资格领取
残废给付。
比如说，我断了手以后，可能还可以当销售人员，那么就没有办法领取残废给付，这样就失
去了保障的涵意了。
第二种全残定义是无法履行原来职业的残疾。 一般而言，这种定义通常是商业保单当中所
做的定义，在这种定义之
下，我们可以看到对于专业人士所出售的保单当中，在个人保单所使用这种定义的比例会比
团体保单更为常见。 在
符合这定义的状况下，被保人的原工作与新工作之间的收入差距会被当成残废给付金额。
另外，目前通定的定义方式是把残废给付分成两段式。
第一段，被保人残废后一段期间，大约是二年到五年之内，如果被保人符合了原职业定义，
就被认定成全残。
第二段，如果约定期间届满以后，被保人无法透过教育训练或经验胜任其他职业的话，才被
视为全残。 因此我们利
用这种两段式的方式来定义残废。
以保险公司的立场来说，在某些状况出现时，不需要任何测试就可以马上认定是残废给付，
这种状况被认定为叫作推
定全残。 哪些状况呢？比如说双眼失明、四肢失去了功能、听觉或语言功能丧失，这种情
况，不需要任何测试就马上
可以符合残废的给付。
收入损失保险：这项保险是由于被保人因残疾而无法工作，使得收入发生损失，按照如此的
损失来提供给付。在这一
种状况之下，我们就必须要定义，通常被保人因为残废导致收入损失的时候，就被视为是全
残，但在全残状况之下，
是依据被保人没有办法执行原来的工作所产生的收入损失来加以弥补，来定义他的一个保障
的金额。
收入损失保险：将来会给付多少，是以残废状况而定。
第一种状况：如果被保人完全丧失工作能力，那么所给付的金额就是所能领取的最高给付金
额，也就是原本的工资。
第二种状况：如果被保人拥有新工作，但原工作和新工作之间有工资差距的话，保险公司就
需要弥补这中间的差距。
免责期：免责期间是指被保人签发保单以后、有资格领取保险给付以前，必须要有一段期间
观查，保险公司在这段期
间里面不需要负责任何赔偿责任，因此称为免责期间。 免责期间大约三十天到六个月不等，
免责期间愈长，保险公司
的责任就会愈少，给付成本就会愈低，保费就会愈便宜。
原则上，个人残疾收入给付金额不会大于原来的收入，而是原收入的某个比例，就是不倾向
于全额给付，无全额给付
的原因是：因为原薪资里，有些部份可能要缴税，或是可能应酬的费用。 当残废发生后，
这些费用都不需支出了，
因此实际上不需要全额给，个人残疾收入当中，给付金额通常是以残疾之前，个人收入金额
为上限，通常低于此金额
。给付金额的多少，取决于被保人购买保单时的收入水准而定。
关于团体残疾收入给付金额，保险公司通常会用收入给付的公式，确定对团体残疾收入的保
单，提供给付的比例，被
保人就利用在残疾前的收入乘上这个比例，就可以算出来保险公司所理赔的金额。
除外责任，不外乎就跟战争行为和道德危险有关。
各位如果看到以下几项:
第一：战争行为。
第二：故意自我伤害，这跟道德危险有关。
还有一种比较特殊，如果被保人参加政府所补助的一些计划或社会保险计划，领取了相关的
残给给付，这个时候这部分是可以扣除的。
补充性残疾给付：也就是刚谈到的：给付金额通常是发生残废以前收入的某比例。
如果我们希望提高给付金额，可以去购买补充性的残疾给付。比如说，团体的残疾收入保单
当中，补充金额是百分
之六十，所以可以透过补充性的残疾给付，把给付比例从百分之六十提高到百分之八十。
残疾保障的特殊类型，大约有三种选项。
第一种：部份残疾保障。这种选择权当中，针对因为残疾而不能履行原来职业的被保人，可
以提供收入的替代。
第二种：加保选择权。也就是可以根据被保人的收入提高以后，残疾的给付金额也要提高，
所以根据这些状况提高
他的给付金额。
第三种：生活费用调整。开始发生残废以后，每个月给付的金额大小，可以因为生活费的增
加提高给付金额的大小。
残疾保障大约有三种特殊的类型。
第一种：关键人物残疾保障。这种是专门针对企业的合伙人、所有人或是关键性人物，万一
发生灾害的时候，可以
提供企业用来弥补这些人发生损失后所产生出来的额外费用。
第二种：残疾买卖协定保障。这种是专门针对买卖协议，就是企业主希望把股权转移给专业
经理人，在转移过程当
中，万一企业主发生灾害，专业经理人没有足够的资金购买企业主的股份时，保险公司可以
提供给付，用来弥补这
中间不够的部份。
第三种：企业一般管理费用保障。万一被保人发生残疾的时候，必须要对企业所提供出来的
一般管理费用，保险公
司可以提供一些给付。
经过这一节的学习，想必各位一定收获丰富，现在就让我们来复习一下重点吧！
>>收入损失保险：根据被保人因残疾而导致实际收入损失的程度提供给付，而不是根据被
保人无法履行与工
作相关的职责。
通常规定：
(1) 被保人完全丧失工作能力时，所能领取的最高给付金额。
(2)尚在工作的残疾被保人，赚取的收入低于以前水准时，亦即另一种收入损失的状况。
>>免责期：被保人有资格领取保单给付之前，必须处于残疾状态的一段约定时间。短期和
长期个人残疾收入
保单的免责期通常从30天到6个月不等。