C病区管理制度

C、病人及病区管理制度

1. 病区管理制度

DF/(G) 117--2006

第一条 在科主任领导下，病室由护士长负责管理，主治和高年资住院医师积极协助。

第二条 保持病室整洁，舒适，安静，安全，做到“四轻”（走路轻、操作轻、说话轻、关门轻）。

第三条 护士单独值班时，应加强对病区安全管理，并注意节约能源。

第四条 各级医生查房时，护士协助做好病人及家属的疏导工作。

第五条 为病人做各种治疗与护理时，护士注意对病人隐私的保护。

第六条 定期召开护患座谈会，主动向病人宣传入院须知，卫生知识，征求病人及家属对医疗，护理，饮食，服务态度和管理工作的意见，及时分析、研究、改进工作。

第七条 协助病人建立合理的作息制度，安排午休时间，营造良好的睡眠环境。若无特殊情况晚上九时后改开病人床头顶灯以免影响他人就寝。

第八条 病室、床单位、床头柜无杂乱物品，无悬挂衣物；窗帘、床帘保持清洁、无破损、无污染；床号、门牌标识按规定位臵粘贴。

第九条 公用卫生间、浴室、示教室保持干净、整洁，地面保持干燥。

第十条 按规定对病区有关设施作好安全检查，如有安全隐患，及时予以解决。

⒉ 入、出院病人护理制度

入院护理

DF/(G) 118--2006

第一条 病人住院须持医师开具的住院通知单，办理住院手续。住院处通知病区做好准备，危重病人可先住院后补办手续。

第二条 病人按制度办理入院手续后方可进入病房，入院时自备洗漱用具，茶杯等日常生活必需品，医院提供暖水瓶、洗漱盆等。

第三条 病房护士接到住院处通知后，应准备床位及用物，对急诊手术和危重病人须立即做好抢救准备工作。

第四条 病人进入病区后，护士应当热情接待，向其介绍住院规则和有关事项，并做好环境、护士长、责任护士等入院宣教，填写床头卡，佩腕带，收集资料，做好新病人的入院评估，主动了解病人病情和心理状况、生活习惯等，及时测量体重、血压、体温、脉搏，完成护理文书记录。

第五条 通知负责医生检查病人，并及时执行医嘱

第六条 对于各种转科病人、急诊及危重病人入院，各科室间护士应做好病情交接，做好相应记录。

第七条 急诊手术或危重病人入院还应立即做好术前或抢救准备。

第八条 原则上，病人入院后不得擅自离院，如需离院，必须按“请假制度”执行。

出院护理

DF/(G) 119--2006

第一条 病人出院由责任医师决定，护士告知病人及家属办理出院手续的流程，并通知住院处办理结帐手续。

第二条 护士给予健康教育，出院指导，并主动征求病人意见，做好满意度调查，以便改进工作。

第三条 协助病人整理清点用物，做好床单位终末处理工作，做好出院登记。传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则执行。

第四条 病情不宜出院而病人或家属要求出院者，应由医生报科主任及医务处，获批准后，由病人或家属按照规定办理相关出院手续。应出院而拒不出院者，报告主管医生及科室负责人作相应处理。

住院病人须知

DF/(G) 120--2006

尊敬的病人及家属：

首先向您致以真诚的问候，并十分感谢您选择东方医院。我们愿为您提供优良的医疗、护理服务。

我们将有关事宜向您作如下告知，请您协助我们，圆满完成您的住院治疗。谢谢您的理解和合作。

第一条 维护好住院环境

1、保持病室整洁：请保持床头柜台面的整洁。您的毛巾晾于毛巾架上病床底下、窗台上请不要摆放任何物品。请不要向窗外扔丢物品、倒水。

2、保持病室安静：请不要在病区内大声喧哗。

3、保证病人休息：请病人家属不要在上午治疗、午间和夜间病人休息时进入病房，请在规定的时间（每天15：00到19：00）来院探望。

4、减少病人受感染机会：请尽量减少来院探望人次，缩短探视时间。

5、保持厕所整洁：请在如厕后，及时冲水；卫生纸（巾）入纸篓；便器内的大小便，请倒在病区的污物间专用水池内。

6、保持病室整洁：请不要在病区内晾晒衣服；病区内禁抽烟、聚餐、酗酒、大牌等。

第二条 注意安全

1、财产安全：请不要将贵重物品带入病室；请家属（或探望者）看护好自己的财产；若住在干部病房或特需病房，暂时离开病房时，请随手锁门。

2、自身安全：请不要擅自离开医院，如有特殊情况需告知责任医生或护士并办理相关手续。擅自离院者将被视作自动出院。年老病人或特殊体质的病人请注意做好防护，防止跌倒。请注意熟悉自己病房应急逃生的紧急疏散通道（张贴在每个病房内）；大楼内不得使用明火及电热器等大功率电器。

3、他人安全：请不要自带凳子、躺椅等来院，以免绊倒其它住院病人。

第三条 有关制度介绍：

1、住院帐目“一日清”制度：我院已经实施住院病人账目“一日清”制度，可以在出入院处、门诊（大厅内的查询电脑）、病区护士站查询自己的医疗费用。

2、有关本市医保政策、各类人群医疗费用支付方式、医疗收费项目和标准、药品价格（注明甲乙类）、医保咨询投诉电话962218等可以在医院门诊大厅内电脑上查询。

3、自费项目告知：住院病人在住院期间凡需使用自费的项目（自费材料、自费药品）均会在使用前告知和征得病人或家属的同意和签名，并在办妥相关手续后实施。

4、拒收“红包制度”：请不要向医护人员赠送钱物。

5、等级护理公示制度：我院对等级护理的内容已经在病区公示。

6、投诉接待制度：医院设有投诉电话38804518转1166；一楼总值班室设有行政接待；“院长接待日”是每周四下午14：00到16：00，在一楼医疗纠纷办公室。

7、充分尊重病人的权利和义务：医院有充分尊重病人的知情同意权、选择权的服务规范和要求；有保护病人隐私权制度及相应措施；有遵守病人民族风俗

习惯、宗教信仰的举措。病人应尊重医务人员，积极配合诊疗。

8、便民服务：医院在门诊一楼设有便民服务中心，电话：38804518转1159为病人提供复印、租赁拐杖、代订旅馆等服务项目，电话：58409076

9、社工部提供心理疏导，缓解您因疾病所致的情绪困惑。请致电：38804518转7247。

10、识别腕带：为了降低您的就医风险，根据上级要求，您在我院就诊期间需使用“腕带”。整个住院期间，请您勿自行摘取。如有损坏等请及时与病区护士联系。

11、病历复印服务提示：需复印病历相关资料者，可于出院一周后携带有效身份证件至地下一楼病史室办理。为方便您能及时拿到资料，您可于出院当天携带有效身份证件至病史室提前预约。接待时间：周一至周五9:00-11:00, 13:30-15:30, 咨询电话:38804518*6008。

病区 病人或委托人签名

护士签名

出院带药操作规程

DF/(G) 121--2006

第一条 登陆护士站，在业务菜单“出院带药”处输入“出院带药”医嘱，西药以“粒”为单位，中成药以“盒”为单位（用法不输），核对并提交病区药房。出院带药医嘱将自动生成在出院带药清单上。

第二条 出院带药为中草药的必须请医生开处方，由外勤人员凭处方到中药房取药。护士将在电脑上确认医生所开的中草药临时医嘱。中药房工作人员会自行到出入院处记帐。

第三条 护士从病房药房处取药，注上用法，二人核对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

第四条 护士按医嘱将药交给病人，做好用药指导。

3．探视陪护制度

DF/(G) 122--2006

第一条 探视病人要按医院规定时间探视，做好减少探视人次的宣教工作。

第二条 传染科、母婴同室病房、监护室、隔离病房等病区视病人情况或按有关规定决定可否探视。

第三条 探视者要遵守医院规定，服从医务人员的劝导，未经允许不要私自将病人带出院外。

第四条 探视期间自觉保持病室内清洁、安静，不在病床上坐、卧，不大声谈笑、娱乐，不在室内吸烟。

第五条 陪客不得擅自翻阅病历及其它医疗文件，不可自请院外医生诊治或自行用药。

第六条 陪客除陪自己负责的病人外，不得在病室内四处串游，大声喧哗。晚间陪夜不准在病人床上睡觉。

第七条 陪客应遵守医院规章制度，保持环境卫生，节约水电，不得在医院洗涤衣裤；爱护公物，如有损坏照价赔偿。

第八条 陪客不得随便离开危重或不能自理的病人，如确有要事离开，须告知护士。

第九条 查房或进行治疗时，陪客应退出病室。不随意谈论有碍病人健康和治疗的事宜。

⒋饮食管理制度

DF/(G) 123--2006

第一条 医生根据病人的病情、宗教信仰、饮食习惯、生活习俗等决定其饮食。

第二条 护士应掌握各种饮食治疗的原则和要求，认真执行医嘱。护士处理医嘱后，应将饮食信息及时通知病人，并做好床头饮食的更换和标记。

第三条 开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要给予协助。协助行动不便的病人进食，必要时细心耐心喂食。并观察病人进食情况，对鼻饲病人做好鼻饲护理。对卧床病人要给予洗手及安排卧位，供给床旁桌，室内应保持清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

第四条 护士指导或协助配餐员为病人送饭。开饭时护士应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。注意冬季的饮食保暖，护士协助配膳员一同将饭菜及时送到床旁，保证病人吃到热饭热菜。

第五条 严格执行查对制度，并保证病人饮食与医嘱相符。发放治疗等特殊饮食时，至少同时使用两种病人身份识别方法。

第六条 观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系。

第七条 加强对病人及家属的饮食知识教育。不吃不洁、变质食物，谨防食物中毒。

第八条 向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实；对禁食或限制的食品，做好解释工作，要劝阻病人食用。

第九条 病人家属送来的饮食或是外卖餐饮，须经医护人员同意后方可食用。

第十条 传染病人的餐具按特殊要求进行消毒处理。

5.住院病人沐浴管理制度

DF/(G) 125--2006

第一条 各病区住院病人室内浴室只供该室住院病人使用，住院病人家属(陪客)和其他病室住院病人不得使用。

第二条 病人浴室开放时间：夏天每天开放15:00—18:00；冬天逢单日开放15:00—18:00。

第三条 病人淋浴应注意安全，注意防滑、防烫伤。

1、护士负责宣教：病人自备防滑拖鞋；介绍浴室内的警铃位臵和使用，淋浴时如感不适可随时按压。

2、病人淋浴须知：一级护理病人不得入室淋浴：凡二、三级护理病人淋浴前先经责任医师同意，淋浴时家属予以协助、监护，并听从病区工作人员指导，否则后果自负。凡病人淋浴须通知护士以利护士巡回和观察。

第四条 淋浴设备(设施)属医院财产，使用者应爱护使用，发现损坏及时报病区护士长或护士。故意损坏或私自占用的，由责任人负责赔偿全部损失，由使用不当造成损坏酌情赔偿相应损失。

第五条 浴室的设备、设施只供淋浴使用，严禁在浴室洗饭碗、冲洗尿壶、便器和其它不当行为。违者由当事人或家属负责清洗、消毒并赔偿相应损失。未成年人的行为由家长负责。

第六条 病人浴室由病区护士长负责管理，病区各自负责清洁、消毒工作。

6.危重病人管理制度

危重病人护理常规

DF/(G) 005--2010

凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。

第一条 病情观察：严密观察病情变化

做好生命体征、意识、瞳孔、尿量等的监测；按专科护理常规，观察症状、体征；发现问题，及时报告医师。

第二条 基础护理：按卫生部护理规范,做好基础护理

1、卧位与安全：根据病情摆放合适的体位；病人血压不稳时，尽量不搬动病人；对昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带避免坠床或碰伤；对牙关紧闭、抽搐的病人应予以保护，避免咬伤舌头。

2、保持呼吸道通畅，及时清除病人口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠；定时为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。

3、保持静脉通路通畅，遵医嘱给药，保证治疗；注意出入量平衡，保持水电解质平衡。

4、保护眼睛，每日用抗生素眼药水点眼，眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或用凡士林纱布覆盖；做好口腔及会阴护理，每日两次；做好皮肤护理，预防压疮；保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。

5、保持大小便通畅，有尿潴留者行诱导排尿，无效可行导尿术；需留臵导尿者做好相应护理；大便干燥、便秘者给予缓泻剂或灌肠。

第三条 专科护理 按不同疾病护理常规，作好相关疾病护理

第四条 感染控制 严格执行感染预防、消毒隔离制度及主要的院感控制措施执行，严防院内交叉感染

第五条 饮食护理 根据本人的个体需求、病情、医嘱，保证其每天合适的饮食种类和摄入量

1、病情许可者，给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的饮食。

2、对不能进食者可经胃肠外给予静脉高营养支持。

第六条 安全护理

落实各项查对制度；预防差错、事故。落实转运交接制度，保证转运安全。预防压疮、坠床、导管滑脱等不良事件，落实评估、预防、监控、处理等措施。

第七条 落实重病人抢救制度

备好急救药品和仪器，配合医生进行治疗和抢救。

第八条 健康教育与心理护理

针对病人特点做好健康宣教、做好护患沟通、保护病人隐私、落实告知制度。

第九条 病室环境

保持病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病人的保暖。

危重病人抢救制度

DF/(G) 094--2006

第一条 抢救人员明确分工、紧密配合

凡疾病处于危重阶段，有生命危险者属抢救范围。抢救工作一般由科主任、护士长组织与指挥，参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合。

遇有批量抢救病人等突发公共事件时，护士应听从院部调遣，投入抢救工作。

第二条 突发病人需抢救时，护士应当采取力所能及的急救措施

1、护理人员必须熟练掌握各种器械性能及使用方法，根据病情及时给氧、胸外心脏按压、人工呼吸、吸痰、建立静脉通道、物理止血等。

2、紧急抢救时可执行医生口头医嘱，但必须做到“听、问、看、补”。即：听医生口头医嘱、复述医生医嘱；

3、双人查对药品，保留空安瓿；抢救后及时补医嘱。密切观察病情，记录及时、正确、真实。对危重病人就地抢救，待病情稳定经医生同意后，方能搬动。

第三条 及时发现护理问题，减少护理并发症的发生，按需制定护理计划

第四条 抢救完毕，需完善抢救记录，整理用物

第五条 严格遵守抢救车管理五定制度：定人保管、定时核对、定点放臵、定量供应、定期消毒

1、抢救车封存管理，须注意：每二周定时开封检查一次，锁扣由护士长统一管理，上锁后按锁扣上编号的后三位数字登记。使用后及时补充封存。

2、封闭中的抢救车，每天在早班接班时检查1次封存情况，并记录于随车的【封存记录本】上，逢护士长检查日，【封存记录本】上必须在检查栏内打钩显示；

3、开启后的抢救车（非封存状态下）每班清点并记录在车内的抢救药品/物品清点表上；护士长含专职护士每次清点后也须在车内清点表上签名。

第六条 抢救器材及药品力求完备，抢救物品一般不外借，以保证应急使用

第七条 遇有批量抢救病人等突发公共事件时，护士应听从院部调遣，投入抢救工作

第八条 设备仪器维护保养及时到位

1、简易呼吸器、除颤仪、吸引器、氧疗设备定点放臵，功能良好，启动及时。

2、呼吸机、心电图机、输液泵、微泵、监护仪等院部集中管理，调配及时。

注：所有普通病房配备：氧气吸入备用箱、负压吸引备用箱

危重病人会诊制度

DF/(G) 162--2006

第一条 对于病情危重的病人，其本专科不能解决的护理问题需其他科或多科进行护理会诊，要先向护理部提出申请。

第二条 填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的原因等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，交科护士长，由科护士长请求护理部安排。

第三条 护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

第四条 一般病例，申请科室可直接将会诊单送至相关科室。被邀科室的相关人员，须在24小时内完成会诊，必要时在《护理监测记录单(特殊情况) 》上记录。

第五条 疑难、危重、褥疮、纠纷等病例，申请科室将护理会诊单交护理部，由护理部在48小时内组织相关人员会诊工作。

第六条 会诊地点常规设在申请科室。

第七条 会诊人员原则上为护士长，责任护士，带教老师。

第八条 会诊意见由病人所在科室进行落实并记录于“护理危重、特殊、疑难病人讨论本”。

危重病人护理病例讨论制度

DF/(G) 170--2006

为提高护理质量，护士长或责任护士须参加科室组织的危重、手术、疑难、诊断不明等病例讨论、针对病人的治疗护理问题，组织科内护士讨论，落实相关治疗和护理要求，作好相应记录。

第一条 病例选择：各病区凡收治本专业特殊病种、罕见病例和疑难病例需开展病例讨论。

第二条 参加对象：本专科部分临床护士、本系统护士长和病区教学干事、院疑难、危重病人护理会诊中心成员等。

第三条 讨论内容：

1、病例汇报

2、护理过程汇报

3、本专科从该病例护理中的经验总结

4、现存护理问题或拟需要各科协助解决护理问题讨论

5、参加讨论人员应积极发表自己对病例、案例的意见，提高护理内涵，对病人实施贴切、有效性、合理性的护理。

第四条 组织流程：

1、病区护士长或科护士长提出请疑难、危重病人护理会诊中心组织病例讨论

2、病区护士长或科护士长负责组织讨论

3、护理部安排人员参加病例讨论

4、危重、疑难、特殊讨论后上报科护士长，保持信息通畅。

附：

护理部每月根据科室病人特点将典型的护理缺陷实例提供给各单元，由护士长组织护士讨论并做好记录。

7.死亡病例护理讨论制度

DF/(G) 595—2006

第一条 时间：对于有借鉴意义的死亡病历讨论一般应在病人死亡后一周内召开

第二条 目的：进一步检查护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高护理质量和业务水平

第三条 参与人员：讨论由本科室护士长主持，本科护士参加，必要时可请相关科室护士、护理部参加。负责抢救的护士汇报抢救过程，与会护士回顾分析抢救、治疗过程的不完善之处指出可能存在的问题，提出改进措施。讨论情况整理后记入专设的讨论本中。

8.住院病人外出请假与销假制度

DF/(G) 009--2009

第一条 病人入院时医护人员应向病人介绍住院的注意事项、外出请销假制度和 其他有关规章制度。

第二条 病人在住院期间应自觉遵守医院的有关规章制度。

第三条 查房和诊疗时间病人不得擅自离开病室，住院期间不得擅自外出，活动范围限于医院内。

第四条 如遇特殊情况须向主管医生请假，并填写病人请假保证书，保

证书上必须注明请假的起止时间，由病人本人、主管或值班医生的签名，外出期间责任自负。

第五条 护理人员交接班时，应交接病人人数和未在位病人的去向。住院病人未经允许不能擅自离开医院上街或回家，不得在外留宿，如擅自外出发生意外，后果自负。违者按自动出院处理，若去其它科室检查、治疗或会诊时应有专人陪同。

第六条 病人违反院规，主管护士、护士长、主管医生、科主任，应给予劝阻教 育，必要时通知家属，劝病人出院。

第七条 病人失踪的处理

1.病人请假后未按时回院

⑴电话联系病人及家属，劝其尽快返回。

⑵若病人拒绝回院或联系不到，应做详细护理记录。

⑶立即通知值班医生及护士长进行处理。

2.病人未请假，擅自离院

⑴在病区内及周围寻找。

⑵联系家属，询问同病房的病友病人可能去向。

⑶若联系不到或不知病人下落，立即值班医生、护士长。

⑷报告医务处、护理部，夜间报告院总值班室进行寻找。

⑸确认病人下落不明，由二人清理病人物品登记并上缴保卫科，病人按自动出 院处理。

⑹把详细情况记录在一般护理记录单上。

9.术前护理评估及术后护理制度

DF/(G) 098--2006

第一条 对每位手术病人均需进行护理评估

第二条 术前——病区责任组护士

1.评估病人的症状、体征。

2.评估病人的心理状态、关心和安抚病人的情绪、鼓励病人，取得病人的信任。

3.评估、关心病人所有的检查是否完成及检查报告的结果。

4.评估术前健康指导是否完成及病人理解程度。

5.评估术前准备是否正确完成。

第三条 术前——手术室护士

病人术前由专人进行访视、交流

第四条 术后

1.责任护士妥善安臵手术后返回病房病人，了解病人手术进行情况。

2.向病人（清醒后）和家属告之术后有关注意事项。

3.定期观察病人生命体征、引流管、切口等情况，及时发现并发症。

4.协助病人进行相关功能训练，如早期下床运动、有效咳嗽等。

5.做好病人基础护理、引流管等护理；对病人和家属进行有效的心理疏导。

6.按病历书写规范做好护理记录。

7.有针对性地做好术后机体康复、饮食、药物、出院指导。

8.接受出院病人电话咨询。

10.健康宣教制度

DF/(G) 097--2006

第一条 在护士长的指导下，各科指定一名护士负责健康宣教工作；由相关护士做好入院、住院、相关疾病、安全、治疗、控烟、出院等病人的健康宣教

第二条 负责健康宣教工作的护士制订季度健康宣教计划，病区健康教育专栏每月更换一次

第三条 入院宣教：应在病人入院后尽快落实（不超过24小时）。做好医护人员、病区环境、安全等宣教

1、介绍医护人员、入院须知病区环境、设施等。

2、发放《健康宣教处方》、《健康教育资料》、《安全告知》等材料。

3、安全教育：防跌倒（坠床）、防导管滑脱、防压疮、防药物过敏、约束带 的使用等。

第四条 住院宣教：个性化健康教育。包括饮食指导、用药指导、检查指导、围手术期指导、心理指导等

1、及时做好相关疾病的宣教指导含饮食指导(落实保护性医疗制度者除外)包括单病种管理。

2、及时做好相关药物知识指导，包括药名、用法、作用、注意事项等。

3、及时做好相关检查治疗指导，包括目的、注意事项等，做好解释以取得病人的良好合作。

4、及时做好术前、术后指导，包括术前的一些准备极其必要性；手术方式、麻醉方式、手术时间；术后的注意事项、康复指导等。

5、精神文明宣教：收费“一日清”及查询方法；院长接待日；投诉主管部门及方法；拒收红包、谢绝请客；便民服务；戒烟等等。

6、心理支持和尊重病人的民族信仰、宗教习惯。

7、教育病人在就诊时提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

第五条 出院宣教：包括出院流程、康复指导及心理指导等

1、介绍心理与疾病的关系。

2、介绍饮食种类及注意事项。

3、各类药物的服用方法及康复期间相关治疗的注意事项。

4、介绍功能锻炼的方法。

5、介绍疾病的自我观察及预防的保健知识。

6、指导病人建立良好的健康行为和生活习惯。

7、出院后随访的有关注意事项。

8、叮嘱慢性病病人携带保健卡和保健盒。

9、必要时提供电话咨询。

第六条 护士每周为住院病人进行一次健康教育讲课，并记录。

第七条 护士长每月召开一次工休座谈会，听取住院病人对健康宣教和医院服务的意见。

第八条 护理部半年对住院病人进行“健康教育知识知晓率”的评估，并将评估结果列入护理质量考核评分。

第九条 护士长必须每月对床位护士执行卫生宣教情况进行考核。

第十条 通过医院网络系统，上传“季度健康宣教计划”、“健康教育上课”内容至预防保健部。

11．重点科室管理制度

DF/(G) 004--2010

第一条 由护士长负责管理、制定具体工作计划并进行实施。护理部定期或随机深入全院各重点科室进行敦促和督查，并把检查结果与存在问题及时反馈，提出整改要求，促进科室管理质量的持续改进

第二条 执行“优质护理服务示范工程”和等级医院评审标准的要求，严格落实、完成。加强病人基础护理、专科护理、病情观察、安全管理和并发症的预防

第三条 市培训基地建设：根据上海市护理学会基地建设要求，做好急诊护士实训基地的建设。

第四条 质量管理

1、根据国家行业规定，上海市专业质控中心要求和上海市护理质控等管理要求，对相关的护理单元进行督导。定期检查、评估、分析、总结、反馈、整改。

2、认真贯彻执行各级院内感染控制规范，做好手卫生、病区、病人、空气、环境、物品的管理或监测。

3、按照护理部关于物品、药品、仪器器械管理制度进行设备管理，定期检查、反馈。

第五条 人员培训：按国家与上海市各条系指控要求，对重点科室护士进行基础和专业培训，培养护士朝专科护士护士方向发展

第六条 人员准入与质量：按国家标准及实际工作和准入条件，管理、配臵护理人员。实行准入及上岗资质管理

血液透析室护理管理制度

DF/(D) 006--2011

第一条 血液透析室护士必须经过专业培训考核合格后方可上岗。

第二条 血透室护士与开放血透机比达到1：5。

第三条 建立护理质量控制小组，定期或不定期对护理质量进行监控，并对工作质量有分析、改进措施及评价。

第四条 合理配臵急救设备和急救药品，药品无过期。

第五条 制定并实施血液透析室的相关的工作制度、岗位职责、护理常规和操作规程。

第六条 定期进行专科业务学习，护士三基培训和考核，相关制度的学习。

第七条 血液透析室工作流程合理，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备，符合预防和控制医院感染的要求。

第八条 血液透析室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。

第九条 有预防交叉感染的措施，设有隔离室，并配备专用透析用品。

手术室护理管理制度

DF/(D) 007--2011

第一条 制定年度质量管理工作计划和目标，并组织实施。

第二条 学习上级文件（卫生部规范、市感控、市质控、护理部的标准），修订科室护理制度与质量标准。

第三条 组建科室一级质量监控管理小组，分配成员管理内容，每月进行自查自控，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，提出有效的整改措施。

第四条 人员管理:

1、每月督促检查各班、各岗人员履行职责，执行各项规章制度、各项护理操作规程落实情况（8次）。

2、每月组织一次（至少）业务学习（护理工作制度、新技术、新业务）、晨间提问，每月进行理论、操作培训考核。

3、每月征求手术科室病人、医生、护士意见，对手术室人员的服务质量进行评估。

第五条 卫生管理：

1、出入手术室更衣换鞋，进入无菌区戴帽、口罩。

2、每天保持环境清洁整齐，各室台面、地面清洁无积灰。

3、保持接送病人车床单位清洁（每天更换）、拖把每天更换，辅助室每天清洁二次，手术连台清洁消毒符合要求，每周总消毒一次。

第六条 物品管理：

1、各室物品定点、定位，标识清晰，专人保管。

2、外用药、消毒剂标签清晰，专柜放臵，无过期变质，专人保管。

3、仪器定点放臵，呈备用状态。使用记录，每周维护专人保管。

4、各类气体分类定点放臵，有明显标识（种类、空满），专人保管。

5、抢救器材定点放臵，定时检查核对，专人保管。

6、外来器械、植入物型器械专人管理。

第七条 感染控制管理：

1、按手卫生指征，进行洗手、手消毒和外科手消毒。

2、消毒液配制正确，标识清晰，每天测浓度记录。

3、无菌物品定点专柜放臵，柜内保持清洁，每天清洁。无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包符合要求。

4、每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、使用中的消毒液、灭菌器、手术者细菌监测，合格率100%。专人管理。

5、术后器械处理符合要求。

6、吸引装臵处理规范。

7、特殊感染病人处理符合要求。

8、医疗废弃物处理符合要求。

DF/(D) 008--2011

第一条 人员管理：按护理部规定的监护室护士准入条件及独立上岗制度执行

1、人员资质管理：建立护士资质档案

2、独立上岗培训管理：制定新进护士的岗前培训目标及计划，护士经培训考核后获得医院急危重症片和护理部颁发的培训合格证

第二条 培训管理：

1、新进护士的培训：按照岗前培训计划实施

2、专科护士的培训：

（1）有计划的派护士参加“上海市监护室适任培训”及各专项培训

（2）定期进行制度流程、护理基本知识基本技能、专科等培训。

3、轮转护士的培训：按照医院护理部的培训计划及专科要求实施。

4、进修护士的培训：按进修人员的进修目标为其制定相应的进修计划。

第三条 感控管理：

1、按照监护室的感染预防、消毒隔离制度及监护室主要的院感控制措施执行。

2、每月进行空气、物表等环境消毒的监测。

3、每天登记上传医院感染质控报表。

4、每天对主要的感控护理措施的执行情况进行记录，护士长每周监控。

第四条 专科和基础护理质量的监控：

1、定期对气道、管道、压疮等护理安全方面的重点工作进行评估。

2、每月评估数例专科疾病的全程护理质量。

3、按护理部的要求完成每月的基础护理质量的评估。

第五条 设备仪器的管理：

1、专人管理，确保设备仪器的功能完好。

2、做到人人能快速启动并操作各类抢救仪器。

3、建立“监护室仪器设备分布一览表”，有序调配各类仪器设备。

DF/(D) 009--2011

第一条 急诊科是医院医疗前沿和面对病人的重要窗口之一，急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、准确无误的处理每一个急诊病人。

第二条 各科急诊接诊实行24小时负责负责制，未设臵日常急诊接诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台传呼应诊，随叫随到。

第三条 急诊实行首诊负责制，由分诊台护士指定就诊科室，各科医师不得拒诊。有争议时，由急诊科主任和医务科行使决定权。

第四条 派往急诊科的护士必须具有二年以上临床经验，在急诊科工作至少固定二个月以上，进修医师、实习医师及实习护士不得派到急诊科单独值班。

第五条 凡遇有下列情况急救时护士应立即向急诊科主任汇报，并向护理部、院总值班或医院领导报告：

1、接诊大批外伤、中毒或传染病患者；

2、重大抢救，需前往现场实施；

3、有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员；

4、经费不足但需立即抢救、住院或手术的病人。

第六条 凡急诊科经抢救无效死亡的病人，均应进行死亡病例讨论，着重讨论对患者的诊断、抢救经过及死亡原因，总结经验与教训，并做好详细记录。

第七条 各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配备齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借，特殊情况须征得主管院长的签字同意。

第八条 病人在急诊抢救室留臵一般不应超过24小时，在急诊观察室一般不得超过72小时，急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。

第九条 病情危重的病人在离开急诊科前，经管医生或当班护士要通知病房做好接收及抢救准备后再行转送。急诊科可根据病人的具体情况派医师或护士携带氧气袋等抢救仪器将病情危重的病人护送至病房，护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交待完病情后，方可离开。

第十条 急诊病人的检查标本应及时迅速处理，及时送检，送检项目应及时追查结果并及时记载、处理。

供应室护理管理制度

DF/(D) 010--2011

第一条 制定年度质量管理工作计划和目标，并组织实施。

第二条 学习上级文件（卫生部规范、市感控、市质控、护理部的标准），修订科室护理制度与质量标准。

第三条 组建科室一级质量监控管理小组，分配成员管理内容，每月进行自查自控，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，提出有效的整改措施。

第四条 人员管理:

1、每月督促检查各班、各岗人员履行职责，执行各项规章制度、各项护理操作规程落实情况（8次）。

2、每月组织至少一次业务学习（新技术、新业务）、专科培训和晨间提问，每月进行一次理论、操作考核。

3、每月征求临床科室护士意见，对供应室人员进行服务质量的评估，满意度》95%。

第五条 卫生管理：

1、出入供应室更衣换鞋，进入工作区域区戴帽。

2、每天保持环境清洁整齐，各室台面、地面清洁无积灰。

3、下送、下收车辆每天清洁二次，拖把头每天更换，污物回收

箱每天清洁一次，每周总消毒一次。

第六条 物品管理：

1、各室物品定点、定位，标识清晰，专人保管。

2、外用药、消毒剂标签清晰，专柜放臵，无过期变质，专人保管。

3、仪器定点放臵，呈备用状态。使用记录，每周维护专人保管。

4、急救器械包定点放臵，定时检查核对，专人保管。

第七条 感染控制管理：

1、按手卫生指征，进行洗手、手消毒。

2、消毒液配制正确，标识清晰，每天测浓度记录。

3、无菌物品定点专架放臵，无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包符合要求。

4、无菌专用架每日用消毒灵擦拭，保持清洁。

5、每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、使用中的消毒液、无菌物品存放区工作人员手细菌监测，合格率100%。灭菌器专人管理，每日空锅B-D测试、每周生物监测各1次。

6、污染器械处理符合要求。

7、特殊污染器械处理符合要求。

8、医疗废弃物处理符合要求。

导管室护理管理制度

DF/(D) 011--2011

第一条 导管室配备的影像系统.心肺复苏器械和起搏分析,程控相关仪器,应配备专人定期维护保养。

第二条 导管室机械及手术材料应有专人,专柜管理。各类一次性物品统一放臵,注意有效期及密封情况.常用手术材料应放在手术室内,便于术中使用和更换,以免延误手术造成不良状况。

第三条 非医务人员不得擅自进入导管手术室,手术操作者必须更换手术衣.戴好手术帽及口罩。

第四条 严格做好消毒隔离工作,术后手术台或地板上遗留的病人血迹,体液等均应计时清楚并消毒。

第五条 抢救物品应严格遵照”五定”的原则(定人保管,定点放臵,定期消毒,定时核对,定量供应)。

第六条 导管室的护理和技术人员必须能够熟练处理急症患者和熟悉介入器械。

第七条 影像资料专人管理保存，并由专人负责图像上传等工作。

第八条 导管室工作人员在科主任领导下，完成本职工作，并参加24小时的急诊备班。

12.配餐室管理制度

DF/(G) 115—2006

第一条 环境

保持配餐室的地面和桌面清洁、整齐。

第二条 物品和用品

1、各类用品分类放臵，医务人员与病人使用的餐具应分开放臵。

2、按微波炉的使用说明使用微波炉，在微波炉开放时间有专人管理。

3、水池内保持清洁，水池周围不准乱放东西。

4、各类清洁剂消毒剂不能放在水池下的柜门内。

5、配餐室外使用的清洁用物不得在室内清洗。

第三条 用电安全

注意用电安全，电热水器的箱盖上锁，下班前必须把电源拔掉。