护理案例分析
护理案例分析
一、 患者病情
床号：43 姓名：李选阳 性别：男 年龄：2岁 籍贯：江苏
入院时间：2012-7-30 入院医疗诊断：右侧腹股沟斜疝
主诉：发现右腹股沟区可复性肿块2年余
现病史：患者2年前发现右腹股沟区有一突出的肿块，开始肿块较小，后来肿块逐渐增大，有轻度坠胀感，肿块多在活动后时出现，平躺后可以肿块消失。无肿块不能回纳史，无腹股沟疝手术史。今为进一步诊治来我院门诊。查体后拟于“右斜疝”收住入院。患者自起病以来，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无胸闷、气急，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。
过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：患者平素健康状况良好，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认肿瘤，消化性溃疡、胆、肾结石等病史。否认传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。
家族遗传史：家族中否认传染病史者，否认家族遗传性病史。
日常生活规律及自理程度：
1. 饮食情况：平时饮食规律以奶粉为主，食欲正常。
2. 休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。
3. 排泄情况：大便每日1-2次，尿量正常
4. 日常活动与自理情况：平时多动，需父母协助自理。
5. 嗜好：无不良嗜好。
心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）
对于手术恐惧，对疾病无认识，父母支持，无经济担忧。
二、身体评估（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）
T_37.1_℃ P_100次/分 R_16_次/分 Bp_70/50_mmHg 身高_50_cm 体重_16_kg 患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，、巩膜无黄染，口唇红润。颈无抵抗，肝颈静脉回流征（-），两肺呼吸音清，未及摩擦音、干湿性罗音，心率100次/分，心律齐，无病理性杂音。
外科情况：腹平软，未见肠型及蠕动波，未及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。站立后右侧腹股沟区可及一肿块，约2cm×2cm大小，平卧位可回纳，突入阴囊上部，肿块质地软，无明显压痛。回纳后按压内环口嘱其咳嗽肿块不再突出，按压外环嘱其咳嗽指尖有冲击感。
三、 实验室及其他诊断性检查结果
血常规，电解质，输血前八项无明显异常。
四、目前的只要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下、肌肉注射药物，雾化治疗等）手术治疗
五、 主要护理问题
1. 恐惧：与小儿对疾病无认知有关
2. 疼痛：与手术致疼痛有关
六、 主要护理措施(突出该患者护理的重点、个性化护理措施)
1. 注意保护好伤口，不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉;更不能因大小便弄脏纱布面
污染伤口，造成伤口感染、化脓。
2. 由于术后阴囊可能会有不同程度的肿胀，一般2到3天时间就会消退，若肿胀不消和发
硬，可能有淤血，要请医生检查一下。若肿胀和发硬不再发展了，淤血就会慢慢被吸收。
3. 因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛，应多哄一哄或转移病儿的注意
力，尽量避免大哭大闹，要是哭闹不止，可注射或口服镇静药，让孩子安静人睡。
4. 手术后要让患儿侧身睡，用一块软的棉质尿布折成长条状夹在会阴部，如果右侧手术，
应让孩子左侧卧位，一旦尿了，就不会尿在纱布上而污染伤口。如果非兜尿布不可，应把伤口处的纱布露在尿布外面。