十六章第十六章 护理相关文件记录

第十六章 护理相关文件记录

A ．离开病区的病人→新入院病人→重点护理的病人

B ．新入院病人→重点护理的病人→离开病区的病人

C ．重点护理的病人→离开病区的病人→新入院病人

D ．重点护理的病人→新入院病人→离开病区的病人

E ．新入院病人→离开病区的病人→重点护理的病人

2．病案的作用与下列哪能项无关

A ．提供病人的信息资料 B ．提供教学与科研资料 C ．提供法律依据

D ．提供评价依据 E ．提供病人流动情况的依据

3．病案书写的基本要求不包括

A ．描写生动形象 B ．记录及时准确 C ．内容简明扼要

D ．医学术语确切 E ．记录者签全名

4．住院病案管理哪项不符合要求

A ．住院病案放在病案柜中 B ．病案必须保持清洁和完整

C ．病案不能擅自携出病区 D ．家属可借阅病案

E ．医护人员记录使用后必须放回原处

5．病人出院的病案整理后应交给

A ．住院处 B ．人事科 C ．护理部 D ．病案室 E ．医教科

6．下列哪能项不属于医嘱的内容

A ．护理级别 B ．隔离种类 C ．病人饮食 D ．病人体位 E ．护理计划

7．书写病区报告时应先写

A ．危重病人 B ．死亡、转出的病人 C ．施行手术的病人

D ．新入院的病人 E ．行特殊检查的病人

8．下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的

A ．临时医嘱一般只执行一次 B ．长期医嘱有效时间在24h 以上

C ．长期医嘱医生注明停止时间后失效 D ．临时备用医嘱有效时间在24h 以内 E ．长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效

9．执行口头医嘱错误的一项是

A ．一般情况下不执行 B ．在抢救或手术中可执行

C ．执行时，护士应向医生复诵一遍 D ．双方确认无误后执行

E ．执行后无异常，不必记录在医嘱单上

10．处理医嘱就先执行

A ．新开出的长期医嘱 B ．即刻执行医嘱 C ．停止医嘱

D ．备用医嘱 E ．定期执行的医嘱

11．下列不属于长期医嘱的项目是

A ．青霉素注射液80万单位，im,bid B ．地高辛0.25g,bid,po C ．维生素c100mg,tid,po

D ．明晨清洁灌肠 E 、半流食

12．下列哪项是临时医嘱

A ．地西泮5mg,qd po B ．半流质 C ．吸氧，prn

D ．肥皂水灌肠 明晨 E ．平卧位

13．危重病人护理记录的内容不包括

A ．生命体征 B ．排泄 C ．手术过程中的情况 D ．病情动态 E ．心理动态

14．重整医属哪项是错误的

A ．重整医嘱由护士书写 B ．将最后一项医嘱下用红笔划一横线

C ．在红线下用铅笔写上“重整医嘱” D ．抄录医嘱字迹要清楚，准确 E ．手术或转科病人，需要重整医嘱

15．以下哪种病人不需要严密监护

A ．危重、大手术病人 B ．需要严密监护的病人 C ．一般瘫痪病人

D ．特殊治疗的病人 E ．需要记录液体出入量的病人

16．当医嘱的内容不详时，护士应

A ．拒绝执行 B ．询问护士长后执行 C ．与本班护士商量后执行

D ．凭自己的经验执行 E ．询问主治医生后执行

17．关于病区报告的书写，下列哪项是错误的

A ．各班护士均应用蓝钢笔认真书写 B ．应在巡视和了解病情的基础上书写

C ．病人病情应重点突出，简明扼要 D ．书写应包括病区动态情况报告

E ．不可随意涂改或撕毁

18．下列哪项不属于手术后病人交班内容

A ．病人术前治疗的情况 B ．病人的麻醉方式和手术名称

C ．病人术后清醒的时间 D ．病人伤口及生命体征的情况

E ．病人镇痛药应用的情况

19．住院病案不包括

A ．医疗记录 B ．护理记录 C ．病区报告 D ．检查化验单 E ．体温单

20．执行医嘱的原则下列哪项错误

A ．医嘱必须有医生签名 B ．执行中必须认真核对

C ．医嘱均需即刻执行 D ．如有疑问的医嘱，必须查清再执行

E ．护士执行医嘱后应签全名

21．临时备用医嘱的有效时间是

A ．4h 内 B ．12h 内 C ．18h 内 D ．20h 以内 E ．24h 以内

22．在体温单40~42℃之间相应时间栏内纵行填写

A ．医嘱时间 B ．入院时间 C ．特殊用药时间

D ．患病时间 E ．昏迷时间

23．查对医嘱可以防止差错发生，一般应（ ）

A ．第天查对1次 B ．每天查对2次 C ．每周查对1次

D ．每周查对2次 E ．半月查对1次

24．长期医嘱是指有效时间在（ ）以上者

A ．12小时 B ．16小时 C ．18小时 D ．20小时 E ．24小时

58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn ”，此医嘱属于

A ．长期医嘱 B ．临时医嘱 C ．长期备用医嘱

D ．临时备用医嘱 E ．立即执行的医嘱

26．护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h 出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用

A ．铅笔 B ．蓝钢笔 C ．红钢笔 D ．蓝铅笔 E ．红铅笔

27．杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是

A. 入院记录 B ．体温单 C ．医嘱单 D ．住院病历首页 E ．各种化验单

28．李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h ，prn ，下述处理哪项错误

A ．抄写在长期医嘱栏内 B ．每次执行即在临时医嘱栏内记录

C ．两次使用时间可小于6h D ．须用停止医嘱方可取消

E ．停止医嘱时应写明停止日期

29．王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（ ）

A ．医嘱单 B ．体温单 C ．入院记录 D ．化验报告单 E ．病案首页

题共用题干）

蔡伊雅, 女,73岁, 独居, 近日刚搬进新公寓, 因急性哮喘发作入院治疗。

30．当医生检查病人后，开出医嘱“吸氧，st ”属于

A ．长期医嘱 B ．定期执行医嘱 C ．长期备用医嘱

D ．临时备用医嘱 E ．立即执行的医嘱

31．蔡女士入院后，护士为她进行的入院评估记录应在

A ．2h 内完成 B ．8h 内完成 C ．12h 完成

D ．24h 内完成 E ．48h 完成

32．根据病人的情况，你下班时最需要交班的内容

A ．病人食欲下降 B ．病人烦躁不安 C ．病人尿量增加

D ．病人呼气有哮鸣音 E ．病人睡眠不佳

（33~35题共用题干）

方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。

33．方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先处理哪项

A ．输血300ml,st B ．庆大霉素8万u,im,bid C ．尿常规检查

D ．二级护理 E ．外科护理常规

34．当天护士书写交班报告时，应将方先生作为下述哪类病人进行交班

A ．危重病人 B ．手术后病人 C ．新入院病人

D ．转出病人 E ．预手术病人

35．护士书写交班报告时，不应书写方先生的哪些内容

A ．入院时间和状态 B ．手术的麻醉和手术名称

C ．手术的过程 D ．回病室及清醒时间、生命体征等情况 E ．重点观察项目及注意事项

36~38干

刘丽，女，48岁，因2型糖尿病入院治疗

36．医生开出医嘱，下列哪一种属于临时医嘱（ ）

A ．内科护理常规 B ．糖尿病饮食 C ．明晨空腹血糖检查

D ．胰岛素，8u 皮下注射qd E ．食盐量每日不超过6克

37．护士应转抄在长期医嘱栏内的医嘱是（ ）

A ．青霉素皮试 B ．甲苯磺丁脲0.5gtid C ．尿常规 D ．血脂测定 E ．血常规

38．在体温单40~42℃之间应填写（ ）

A ．入院情况 B ．检查时间 C ．体重的数据 D ．入院的时间 E ．用药的时间

A ．青霉素80万u,im,bid B ．氨茶碱0.1,po,q8h,prn C ．止咳痰浆10ml,po,tid

D ．庆大霉素8万u,im,bid E ．哌替啶50mg,im,q6h,prn

40．下列哪些嘱属于临时医嘱

A ．B 超 B ．血常规 C ．心电图st D ．测血压qd E ．内科护理常规

41．特别护理记录单书写的要求是

A ．及时、准确 B ．内容简明扼要 C ．用医学术语要确切

D ．记录者要签全名 E ．书写错误时要及时涂改

A ．重整的医嘱要写整理当日日期 B ．手术或分娩后应重整

C ．处理转科医嘱应抄录红线以上的长期医嘱 D. 抄录后需两人核对 E ．填写抄录、核对者的签名

43．关于医嘱的种类不正确的论述是

A ．长期医嘱当医生注明停止时间后才失效 B ．长期备用医嘱有效时间在24h 以内

C ．临时医嘱在短时间内执行，一般只执行一次 D ．临时备用医嘱待医生注明停止时间后失效

E ．长期医嘱有效时间在24h 以上

44．书写病区报告要求

A ．内容简明扼要 B ．字迹清楚不涂改 C ．病人的病情可以从病历中摘取

D ．护士要签全名 E ．护士接班后要及时书写

45．有关医嘱正确的论述是

A ．医嘱由护士撰写 B ．护士在执行中必须认真核对

C ．是护士完成治疗计划核查的依据 D ．只能由护士执行

E ．医嘱在抄写及执行中必须严肃认真

46．医疗文件的重要性体现在（ ）

A ．是医护之间沟通信息书面材料 B ．为教学科研提供资料

C ．是评价医护质量的标志之一 D ．可提供法律依据

E ．是患者了解病情的唯一途径

47．一急腹症病人入院，交班报告的内容应包括（ ）

A ．疼痛部位 B ．疼痛性质 C ．腹部体征 D ．大便情况 E ．全身情况

48．体克病人需记录哪些病情状况（ ）

A ．生命体征 B ．意识状态 C ．尿量 D ．未稍循环情况 E ．用药情况

二．名词解释

49．医嘱

50．长期医嘱

51．临时医嘱

52．长期备用医嘱

53．临时备用医嘱

三．填空题

54．医嘱的种类有（ ）、（ ）、（ ）三种。

55．备用医嘱可分为（ ）和（ ）两个种类。

56．执行医嘱应先执行（ ）医嘱，后执行（ ）医嘱。

57．病案必须保持（ ）、（ ），防止（ ）、（ ）、拆散和丢失。

58．TPR 曲线中口温符号为（ ）、脉搏符号为（ ）、呼吸符号为（ ）。

59．一般情况下不执行口头医嘱，在（ ）或（ ）过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生（ ），双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生（ ）在医嘱单上。

60．即刻医嘱（st ）一般要求在医嘱开出后（ ）内执行

61．sos 医嘱在（ ）内有效，病情需要时才执行

62．护理交班报告分（ ）（ ）（ ）三班书写

四．简答题

63．做好各种护理相关文件的记录有什么意义？

64．临床中进行各种护理相关文件记录时，应按照哪些记录原则进行书写工作？

65．试述病案管理的要求。

66．医嘱包括哪些内容？医嘱种类有哪些？

68．为什么护士执行医嘱要签全名？

69．在处理医嘱时，应注意哪些事项？

70．书写病区交班报告有哪些要求？

71．对新入院的病人，护士交班报告应书写哪些内容？

五．病例分析

72．李思思，外科病区年轻护士，今天开始主要负责处理病区的医嘱和交班工作，下班前她准备书写病区交班报告。请问：病区交班报告应如何安排书写的顺序？外科手术后交班的内容有哪些？应该怎样才能书写好交班报告？

73．陈替红，行右侧乳癌根治术，于下午3时回病房，下午7时主诉，刀口疼痛剧烈。医嘱：哌替啶50mg,im,q6h,prn ，用药后一般情况尚好，半夜11时病人又诉伤口疼痛，难以入眠。请问：此属何种医嘱？有何特点？你作为值班护士将如何处理？

【试题答案】

1.A 2.E 3.A 4.D 5.D 6.E 7.B 8.D 9.E 10.B

11.D 12.D 13.C 14.C 15.C 16.E 17.A 18.A 19.C 20.C

21.B 22.B 23.A 24.E 25.C 26.B 27.B 28.C 29.B 30.E

31.D 32.B 33.A 34.C 35.C 36.C 37.B 38.A 39.BE 40.ABC

41.ABCD 42.BDE 43.BD 44.ABD 45.BCE 46.ABCD 47.ABCDE 48.ABCDE

49．是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，由医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。

50．是指有效时间在24h 以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。

51．有效时间在24h 以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。

52．有效时间在24h 以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。

53．仅在医生开写时起12h 内有效，必要时使用，过时尚未执行则自动失效。

54．长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱

55．长期备用医嘱 临时备用医嘱

56．临时医嘱 长期医嘱

57．清洁 完整 污染 破损

58．蓝点 红点 蓝圈

59．抢救 手术 复诵一遍 补写

60．15分钟

61．12小时

62．白班、晚班、夜班

63．做好各种护理相关文件记录的意义：

（1）提供病人的信息资料。（2）提供教学与科研资料。

（3）提供法律依据。（4）提供评价依据。

64．临床中进行各种护理相关文件记录时，应按照下述记录原则进行书写工作：

（1）各种医疗与护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整。应当正确使用医学术语，内容简明扼要，不可主观臆断。

（2）各种记录应按规定的内容和格式书写，应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。记录者签全名，以明确职责。

（3）各种记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（4）实习、进修人员及试用期医护人员书写的各种医疗与护理文件记录，应经过上级医护人员的审阅、修改并签名。

（5）除特殊规定外，须分别使用红、蓝笔书写各种记录。

65．病案管理的要求为：

（1）医疗机构应当严格病案管理，各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（2）必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

（3）病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自携带各种医疗与护理文件出病区。因科研、教学需要查阅病历的，阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私。

（4）病人出院或死亡后的病案整理后交病案室长期保管，病区交班报告和医嘱本由本病区按卫生行政部门规定的保存期限保管。

（5）需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。

66．（1）医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。

（2）医嘱种类：长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。

67．一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双主确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

68．护士执行医嘱和签全名，表示该项医嘱已由某护士执行过了，避免重复，造成差错。执行医嘱是项严肃的工作，也具有法律责任，签全名表示认真负责。

69．在处理医嘱时，应注意：

（1）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。

（2）医嘱必须经医生签名后方可生效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍。双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生被写在医嘱单上。

（3）不能机械地处理或执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。

（4）处理或执行医嘱应先急后缓，先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。

（5）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。

70．书写病区交班报告的要求有：

（1）必须在深入病室、全面了解病情的基础上书写。

（2）书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，应有连续性，以利于系统的观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。

（3）白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。

（4）对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明标记，以示醒目。

71．对新入院的病人，护士交班报告应书写病人入科时间和状态，病人主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意事项等。

72．（1）病区交班报告应根据下列顺序，按床号先后书写报告。①先填写当日离去病室的病人（出院、转出、死亡）；②然后写进入病室的新病人（新入院或转入）；③再写病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。

（2）外科手术后病人交班的内容有：实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气，排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观察项目及注意事项等。

（3）要书写好交班报告必须在深入病室、全面了解病情的基础上书写；书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，应有连续性，以利于系统的观察病情；书写字迹清楚，不得随意涂改。

73．（1）属长期备用医嘱。

（2）此医嘱有效时间为24h 以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，必须由医生注明停止时间方失效。

（3）作为值护士应将此项医嘱写在长期医嘱栏内，明确每次用药间隔时间是6h ，下午7时当

病人主诉伤口疼痛时，护士可通过病情的观察和估计后执行医嘱，给予哌替啶50mg 肌注，并在临时医嘱栏内记录，签全名。当夜间11时病人又诉伤口疼痛难以入睡，因与前次用药间隔小于6h ，故不宜再用哌替啶。护士应与值班医生商讨酌情给予其他镇静剂，并继续观察病人病情，如伤口情况，生命体征等，必要时陪伴在旁，给予安慰、关怀，取得病人理解与配合。