大兴区司法局基层科制

二ΟΟ五年四月

大兴区司法局基层科制

大兴区和平镇刘村 人民调解委员会

卷宗类别：

卷 名：年 度：

调 解 员:

立 卷 人：

保管期限:

备 注： 卷 宗 人身损害赔偿 张三与李四人身损害赔偿纠纷 2004 卷 号：兴和刘调字第7号 王明 调解日期：2004年4月10日 赵亮 立卷日期：2004年4月20日 三年

卷 宗 目 录

调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：

张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。

纠纷事实及申请事项：

2004年4月9日，我与邻居李四因琐事吵起架来，后他用棍子将我头

部打伤。为此我花去医疗费500元。 请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解，让李四赔偿我全部的医疗费500元，并向我赔礼道歉。

特申请 大兴区和平镇刘村 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名） 张三 登记日期2004年4月9日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：人身损害赔偿 编号：兴和刘调字第7号 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。 被申请人：李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 纠纷简要情况:

2004年4月9日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。

经调解，于2004 年4月10日达成如下协议：李四于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中，并向其赔礼道歉

协议履行情况：李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉，并已于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中。

登记人（签名）王 明 登记日期2004年 4 月10日

调查笔录

时间：2004年4月10日 地 点： 大兴区和平镇刘村53号 事由：张三与李四人身损害赔偿纠纷 参加人： 牛小五 被调查人：牛五，男，66岁，住大兴区和平镇刘村53号。 笔录：

调解员王明问：您好，我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员，今天来是想了解一下我们正在调解的张三与李四人身损害赔偿纠纷一案的情况，请您予以配合。

被调查人牛五答：好的。

问：2004年4月9日张三与李四吵架的全过程您都看到了么？ 答：看到了。

问：您说一下经过。

答：„ „

问：„ „

答：„ „

问：„ „

答：„ „

问：我们都了解了，谢谢您配合人民调解委员会的工作。

被调查人（签名） 牛五 调解员（签名） 王明 参加人（签名） 牛小五 记录人（签名） 赵亮

调解笔录

时 间：2004年4月10日 地 点大兴区和平镇刘村人民调解委员会 事 由：张三与李四人身损害赔偿纠纷 参加人： 牛五、牛小五 当事人：张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。

李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 笔录：

调解员王明问：李四，我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员，2004年4月10日，张三申请我调委会就你与张三的人身损害赔偿纠纷进行调解，你同意调解么？

李四答：同意。

问：告知人民调解的性质、原则和效力。宣读当事人的权利和义务。„ „ 张三答：„ „

李四答：„ „

问：就你们双方的纠纷，根据《***法》中第**条第**款，调委会提出如下调解意见：„ „。你们双方有何意见？

张三答：„ „

问：„ „

李四答：„ „

问：调解协议已经达成，现在我宣读调解笔录，请当事人、参加人确认无误后，在笔录上签字。

当事人（签名） 张三 李四 调解员（签名） 王明 参加人（签名） 牛五 牛小五 记录人（签名） 赵亮

人民调解协议书

编号：兴和刘调字第7号 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。 李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。

纠纷简要情况：

2004年4月9日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。

经调解 ，自愿达成如下协议：

李四同意赔偿全部的医疗费500元并向张三赔礼道歉。

履行协议的方式、地点、期限：

李四已经在达成调解协议时向张三赔礼道歉，并将于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中。

本协议一式 3 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）张三 李四 调解员（签名）王明

2004

回访纪录

当事人 张 三 调解协议编号 兴和刘调字第7号 回访事由 张三与李四人身损害赔偿纠纷 回访时间2004年4月16日

回访情况：

王明问：今天来回访是要了解你与李四人身损害赔偿纠纷所达成协议的履行情况。李四是否已将500元医疗费如数给你了？

张三答:昨天他来我家给了500元。

问：你对我们的调解有什么意见和要求么？

答：„ „

问：有没有其他可能引发矛盾激化的迹象？

答：„ „

问：（如果协议没有履行）起诉到人民法院的受理、判决情况？ 答：„ „

回访人（签名）张 三 2004 年4 月16 日

人民调解文书使用说明

1、卷宗顺序

卷宗封面—卷宗目录--调解申请书--民间纠纷受理登记表--调查笔录--调解笔录--人民调解协议书--回访纪录--证据材料。

2、卷宗目录

添加卷宗目录可以方便卷宗内容的检索查找，使调解卷宗更加规范化。各单位可根据具体情况决定是否添加卷宗目录。

3、调解申请书

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位和住址。当事人是法人或社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址，法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

4、民间纠纷受理调解登记表

“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如邻里、婚姻、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调

解文书。

5、调查笔录

“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了调解纠纷情况时所作的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

6、调解笔录

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检查人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请，协助开展调解工作的人员。“事由”栏同调查笔录。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

7、人民调解协议书

“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商，互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实、争议事项及双方责任。“协议”栏应载

明各当事人的权利义务。“履行协议的方式，地点，期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

8、“回访纪录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

9、卷宗与归档

“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

人民调解委员会针对每起纠纷所作的调解文书，应当归档保存，以备日后查阅、统计分析和研究制定正确的法律、法规和政策之用。人民调解档案应当由专门人员负责保管，一般保存期为三年。