生命体征测量法操作方法及评分标准

生命体征测量法操作方法及评分标准

（一）目的

1、测量、记录病人体温、脉搏、呼吸、血压，判断有无异常。

2、分析体温热型及伴随症状，为诊断/治疗、护理提供依据。

3、通过观察脉搏的变化，间接了解心脏的情况，观察疾病发生发展的规律，为诊断、治疗、 护理提供依据。

4、测量呼吸情况，监测呼吸变化。

5、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

注：用物准备时每缺一项扣0.5分

(三）指导内容

1、告知病人测口温前30min勿进过冷、过热的食物，避免剧烈运动，冷热敷、坐浴、灌肠等。 测口温时闭口用鼻呼吸，勿咬体温计。

2、根据病人实际情况，可指导病人学会正确测量体温的方法。

3、告知病人测量脉搏时的注意事项。

4、根据病人实际情况，可以指导病人学会正确测量体温的方法。

5、告知病人测量血压时的注意事项

6、根据病人实际情况，可以指导病人或者家属学会正确测量血压的方法。

（四）注意事项

1、婴幼儿、意识不清、口腔疾病、张口呼吸或不合作的病人禁止测口温；腹泻/直肠或肛门手 术者禁止测肛温；心肌梗死者慎测直肠温；极度消瘦者禁测腋温。必要时，护理人员应当 守候在病人身旁。

2、如有影响测量生命体征的因素时，应当推迟30min测量。

3、发现病情不符实应当、重新测量。

4、如病人不慎咬破体温计时，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。 若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

5、如病人有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

6、偏瘫病人测健侧。

7、不可用拇指诊脉。诊脉压力适中。测量脉率的同时，应注意脉率、强弱、动脉壁的弹性。

8、脉搏短绌的病人，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，由听心率的 护士发出开始、停止的口令，同时测量1min。

9、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人。

10、呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1min。

11、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣袖，以免影响测量结果。胸件勿整个塞入袖带内，胸件 的整个膜面都要和皮肤紧密接触，不可压得太重。

12、打开不可太快太猛，放气不可太快或太慢，以免影响血压值。如果听不清，应驱尽袖带内 的气体，休息片刻重量。保持测量者视线与血压计刻度平行。

13、长期观察血压的病人，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

（五）相关知识

1、常见热型：

1) 稽留热：体温持续在39-40度，达数天或数周，24h波动范围不超过1度。见于肺炎球菌 肺炎伤寒等。

2）弛张热：体温在39度以上，24h内温差达1度以上，提问最低是高于正常水平。见于败血症 风湿热、化脓性疾病等。

3）间歇热：体温骤然升高至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经 过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。

4）不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。

2、心动过速：成人脉率超过100次/min称为心动过速（速脉）。常见于发热、甲状腺功能 亢进心衰、血容量不足。

3、心动过缓：成人脉率少于100次/min称为心动过缓（缓脉）。常见于颅内压增高、房室 传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。

4、间歇脉：在一系列正常规律的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长 的间歇称间歇脉。每隔一个或两个正常波动后出现一次期前收缩，则前者称二联 率，后者称三联率。

5、脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短绌，简称绌脉。其特点是心率完全不规 则、心率快慢不一，心音强弱不等。

发病机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不 能引起周围血管的波动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的病人。

6、影响血压的因素：1）每搏排出量的多少影响收缩压的高低。2）心率主要影响舒张压。

3）外周阻力的大小主要反映舒张压的高低。4）主动脉和大动脉管壁弹性。

5）循环血量与血管容量。

7、正常血压：收缩压90-139mmHg;舒张压60-89mmHg;脉压30-40mmHg。WHO规定成人应以动脉 搏动心音消失作为判断舒张压的标准。

8、体位对血压的影响：立体血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。

9、袖带松紧与血压测量值的关系：袖带缠的太松，血压测量值偏高；袖带缠得太紧，血压测 量值偏低。

10、高血压：18岁以上成年人收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg

11、低血压：血压低于90/60mmHg.

12、潮式呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再有深快转为浅慢，在经过一段呼吸 暂停后有重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经 系统疾病。

13、间断呼吸(比奥呼吸）：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔一个段时间后又开始 呼吸如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。

14、呼吸困难：是一个常见的症状及体征，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力， 可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸及参与呼吸活动，造成呼吸频率、浓度、节 律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难