腹膜透析置管术
腹膜透析置管术
腹膜透析管必须具有适当的灌人及流出率,且在皮肤处应有防止感染的措施,此外,导管能安全置入,而不必行较大的外科手术。
【导管的类型】
(一) 急性肾功能衰竭导管
因病情不宜外科手术插管时,可在床边穿刺插入导管,其导管有以下特点:
1.细长或略弯曲。。
2.末端有大量的小孔。
3.导管一侧有一根韧性导丝以便利引导。
4.无预防细菌侵入(涤纶套) 的装置。
5.长期使用有小肠穿孔的危险。
6.使用不宜超过3天以上,必须延长者应改用慢性导管或史换位置重新插入新的导管。
(二) 慢性肾功能衰竭导管
慢性腹膜透析管是以硅橡胶制造,基本结构同急性导管,只是在导管出腹膜及皮肤处各有一个涤纶套,腹膜及表皮结缔组织长入套中,既可防止导管的移动,又可预防细菌侵入所致的感染。
1.Tenckhoff 直型管。
2.Tenckhoff 蜷曲型管腹腔内段蜷曲,管内段体积较大,管末端引流小孔较多,有利腹膜透析液的注入或引流。
3.Toronto Western I/型腹膜透析管。
4.Lifecath 透析管。
5.鹅颈式(swan-neck)腹膜透析管。
6.Valii 式导管。
7.Momcrief-Popovich 腹透管,为鹅颈式腹膜透析管与蜷曲式导管相结合的腹膜透析管,具有两种导管的优点。
【置管过程】
1.套针穿刺置管置管有一定的盲目性。
(1)适应证:不宜搬动的患者,床边置管。
(2)相对禁忌证:
1) 曾经有过外科手术、肠粘连的患者。
2) 昏迷或不配合的患者。
(3)插管步骤:
1) 位置:选择正中或旁侧位进针,正中点位于脐下3cm 处,旁侧位点则为脐与髂前上棘连线与腹直肌外缘的交界点。左、右侧均可。
穿刺前应仔细检查,防止穿破肿大的肝、脾、胃、肾、膀胱或其他病理改变的结构(如腹部肿瘤) 。
2) 消毒、麻醉:消毒皮肤后,在插管处的腹壁浅、深层注射2%利多卡因约10ml 。
3) 切口:切开皮肤1 2cm ,用血管钳分离至筋膜,用套管针刺入腹腔,拔出针芯,留下套管。注入含有1.5%葡萄糖溶液的透析液1~4L ,观察患者的呼吸情况。再从套管内插入导丝,拔除套管,腹膜透析管通过引导丝插入腹腔。拔出导丝后,腹水即可流出。缝合导管出口处皮肤并固定导管。
(4)并发症:
1) 导管阻塞:液体流入缓慢且从伤口溢出。
2) 血性引流液:腹膜透析管损伤腹壁血管或肠系膜血管,造成血性引流液,通常持续透析可转清。
3) 严重并发症:①腹腔内较大血管破裂,出液同血液,血细胞比容下降,休克应急诊剖腹探查。②膀胱刺破,表现出无法解释的多尿或尿糖阳性。③小肠穿孔,有食物粪渣或肠气排出,可保守治疗,但在肠壁愈合前不能恢复透析。
2.手术置管是目前常用的方法,可在局部麻醉下或轻微全身麻醉下进行,包括经典途径和旁正中途径,两种途径均适应各种导管。
(1)经典途径
1) 腹壁人口点选择与急性导管插入点相同。
2) 全层腹壁分层切开至前腹膜并切开。
3) 进入肠网膜前间隙(如网膜突出,可做网膜局部切除) 。
4) 以大的卵圆钳夹住导管尖端,送人腹腔内至左侧腹股沟韧带,在前腹壁与网膜及肠之间,或用导丝引导送人。
5) 然后在深部涤纶套处关闭腹膜,腹膜及周围组织紧围着涤纶套。
6) 另选皮肤出口点,做一段皮下隧道,皮肤出口点应与导管第2个涤纶套有2cm 的距离。
(2)旁正中途径:从腹壁旁正中进入,经腹直肌鞘旁,可减少继发疝及腹膜管漏的发生率。进腹时,腹直肌纤维分开,放置后腹直肌鞘缝在导管深部涤纶套上,肌肉层也关闭。
(3)慢性腹膜透析管各种置入法的优点和缺点:
1) 外科方法:是在直视下手术,可避免损伤,缺点是需要麻醉及较大的手术切口。
2)Tenckhoff 穿刺方法:缺点是漏的发生率较高,因导管的位置不适当,可致引流障碍。
(4)预防感染:在插管前1~2小时及术后0.5小时口服抗生素,术后透析液中亦应加入抗生素预防治疗1~2天。
【腹膜透析导管的并发症】
与腹膜透析管有关的并发症主要有3种,即漏、流出困难和隧道、出口处感染,第1年并发症的发生率分别为7%、17%和14%,各种腹膜透析管均有相似的问题。
1.腹膜管漏 发生在使用后的第1周或第1个月,有水肿、体重增加和流出减少的患者更易多发。如果插管后立即进行CAPD ,漏的发生率会更高。
漏发生后停止CAPD ,一般可以好转,极少情况下更换腹膜透析管的位置,持续腹膜透析液外漏会增加腹膜炎的发生。
2.液体流出困难即流出液体总量总是少于灌入量,并且无导管周围漏出的迹象。这往往发生在插管早期,也可发生在腹膜炎后或者腹膜透析的全过程,流出液含纤维蛋白或完全不能流出。
(1)原因:
1) 导管扭曲。
2) 肠道活动减弱。
3) 肝素用量少。
(2)治疗:
1) 溶栓治疗:可用链激酶或尿激酶治疗。可将5万~7万U 的尿激酶溶在40ml 生理盐水中注入腹腔,等待2小时后抽干,也可重复使用。
2) 治疗腹膜炎:流出液混浊或有腹膜炎体征时,应先针对腹膜炎治疗。
3) 重放导管。
3.感染
(1)出口处感染:首先局部应用抗生素,每天两次,无效时再全身使用抗生素,经治疗仍不能控制感染,应拔除腹膜透析管。
(2)隧道感染:可与皮肤出口处感染同时存在,其感染往往不易控制,且易诱发腹膜炎,因此应尽快拔管并使用抗生素治疗两周。
4.其他并发症 包括涤纶套腐蚀、灌流时腹痛及腹壁疝。
(1)涤纶套腐蚀:由于局部感染或浅部涤纶套过紧,造成的深部涤纶套与腹肌分离,治疗上只能更换新管。
(2)透析液进入时腹疼:腹疼的原因多为透析液pH 偏低,透析液温度过高,网膜覆盖于导管表面及压力致使的邻近器官疼痛,只有后两种情况需要换管治疗。