重性精神疾病患者健康查体知情同意书
02-28
重性精神疾病患者健康检查知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省 市 街道(乡、镇) 村
住院诊断： 住院病案号： 医院名称：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 市 街道(乡、镇) 村 联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
① 为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
② 健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图等。患者的检查结果将受到隐私保护。
③ 责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。 ④ 患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其监护人承担。
以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
本人自愿同意并签字 本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）： 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日 签字时间： 年 月 日