耳鼻喉科诊疗常规

耳鼻喉科

急性扁桃体炎住院诊疗常规（病种编号：1191）

一、诊断标准

1. 症状：全身症状：1）起病急，可有畏寒高热，一般持续3-5天；2）头痛、

食欲差，疲乏无力；3）小儿患者可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。

新近出现咽痛，或原有的咽痛症状反复或加重，伴或不伴呼吸困难。

可有痰多。可有耳鸣、耳闷及耳痛。

2. 体征：急性病容，面色潮红，发热，不愿说话或畏惧吞咽动作。扁桃体和

腭舌弓呈急性充血、肿胀，可有扁周充血、肿胀。

二、入院指征

满足以下标准之一，建议住院治疗。

1. 咽痛患者同时有喘鸣或呼吸困难，进行性吞咽困难或咽痛加重，或全身病症重。

2. 扁桃体炎不严重，但却存在吞咽困难和脱水征像。

3. 扁周炎或扁周脓肿的患者。

三、入院检查

1. 必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

（3）咽拭子细菌培养，如有扁周脓肿形成，则需脓液细菌培养

2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG 检查，可检查抗“O ”，胸片，心电

图，血培养等。

3. 根据全身情况酌情选择相应的检查。

4. 如有扁周脓肿，可能需穿刺或切开引流，需要检查乙肝两对半、丙肝抗体、抗HIV 、梅毒等项目。

四、住院治疗

1. 一般疗法

患者应充分休息，远离起病诱因，清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养

及疏通大便。对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质，保持体内水盐平衡。休息处应湿润通风。因该病具有一定传染性，故最好能隔离患者或嘱患者戴口罩。

2. 对症治疗

对于发热患者可给予物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药，其还

可一定程度上缓解疼痛、消退炎症。含漱液，雾化吸入治疗。糖皮质激素根据情况可酌情使用。

3. 抗生素治疗

细菌培养结果未出来前，对于病情轻者可给予青霉素如阿莫西林胶囊。如

病情较重或用青霉素后不缓解，可给予对革兰氏阳性球菌较为敏感的第二代头孢 抗生素或大环内酯类抗生素治疗，根据轻重程度选择口服或静脉

给药。若以发生局部并发症如扁周脓肿，为防止脓肿扩大引起严重后果，可静脉给予第三代头孢抗生素同时合用甲硝唑或单独使用喹诺酮类抗生素治疗。

如有细菌培养结果，可根据细菌培养结果使用敏感抗生素。

4. 外科手术治疗

对于已形成扁周脓肿等局部并发症的患者，可行脓肿切开引流术。另外，

对于反复发作急性扁桃体炎或扁周脓肿切开引流术后两周的患者，可根据实际情况选择在炎症控制后手术切除扁桃体。

5. 根据病人的情况确定复查的检查项目

6. 出现全身并发症，需进一步诊断和治疗

五、出院指征

1.一般情况良好，体温正常超过24小时

2. 扁周脓肿或扁周炎消退，扁桃体充血减轻或消失

3. 没有需要住院处理的并发症

六、出院带药

1、完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。

2、符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类或抗菌谱相近、或

病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素。以完成疗程剂量为限。

3、对症治疗：如化痰、止咳，漱口液等。

慢性扁桃体炎诊疗常规（病种编号：1191）

一、诊断标准

1. 症状：有反复发作咽痛，伴或不伴发热。

2. 体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。

二、入院指征

满足以下标准之一，建议住院治疗

①慢性扁桃体炎反复急性发作或者有并发扁桃体周围脓肿病史。

②扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽及言语不清者。

③慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，如风湿热、心肌炎、肾炎等。

④不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。

⑤因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。

⑥白喉带菌者，经保守治疗无效者。

⑦慢性扁桃体炎伴扁桃体角化症

⑧其他全身治疗的需要：如骨髓置换术前处理等

三、入院检查

1. 必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）

（4）胸片、心电图

（5）标本病理学检查

2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG 检查，可检查抗“O ”和咽拭子细

菌培养

3. 如考虑与慢性扁桃体炎相关其他脏器病变，如风湿热、心肌炎、肾炎等，作相应的检查

4. 伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等

四、治疗

（一）手术治疗

1. 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

2. 手术方式：扁桃体切除术，并根据医院情况可予内镜辅助、低温等离子切除、超声刀扁桃体切除术等。

3. 标本送病理检查。

4. 预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。如果手术前有细菌培养结果，则根据培养结果使用抗生素。如果没有培养结果，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。抗生素一般根据情况给予青霉素类，第一代或第二代头孢菌素，大环内酯类。

给药方法：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml) ，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

5. 根据病人的情况确定复查的检查项目。

6. 出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。

（二）支持治疗

1. 休息

2. 补液：鼓励患者进食半流质，如果进食量少，予相应的营养支持治疗

3. 酌情使用止血药，雾化吸入，可用含漱液漱口

4. 如疼痛明显，可酌情使用镇痛治疗

（三）保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列方法。

1. 使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等；

2. 冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。

五、出院标准

1.一般情况良好，无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征

象。

2. 没有需要住院处理的并发症。

六、出院带药

1、根据患者局部情况一般带药3－7天

2、抗生素：改用同类或抗菌谱相近口服抗生素

3、对症治疗：如化痰、止咳，漱口液等

鼻咽癌住院诊疗常规（病种编号：1192）

一、诊断标准

1、不明原因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭塞感、听力下降、头痛、复视或颈上

深淋巴结肿大。

2、EB 病毒血清学检测：VCA-IgA ，EA-IgA ，EB 病毒特异性DNA 多聚酶抗体，EBNA 抗体检测，

EBV-DNA 滴度测定,EB 病毒特异性脱氧核糖核酸酶（DNase ）抗体等。

3、鼻咽纤维镜检查：EB 血清学检查符合高危者，即使鼻咽纤维镜下无异常发现，也应在双

侧咽隐窝和顶后壁处行“盲检”，这样可以发现一些早期病例。

4、影像学: 鼻咽部及颈部CT 或MRI 检查可见鼻咽部肿物，可伴有临近骨或软组织侵犯或淋

巴结肿大。

5、病理活检：病理活检是确诊的主要依据，鼻咽癌多发生于鼻咽的咽隐窝和顶后壁，病灶

可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型，98%为低分化鳞状细胞癌，此外还有腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌。

鼻咽癌高位危对象：①VCA-IgA 抗体滴度≥1：80。②VCA-IgA ，EA-IgA 和DNase 三项指标中任何两项为阳性者。③上述三项指标中，任何一项持续上升者。

二、入院指征

1、确诊病例

2、疑似病例，门诊反复活检不能确诊

3、放疗引起相关并发症

4、放疗后局部及颈部未控或复发的病例

三、住院检查

1、血常规、血型、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检查

2、胸片、心电图、腹部B 超、骨扫描

3、EB 病毒血清学检测：VCA-IgA ，EA-IgA ，EBV-DNA 滴度测定，EB 病毒特异性DNA 多聚酶

抗体，EBNA 抗体检测，EB 病毒特异性脱氧核糖核酸酶（DNase ）抗体等

4、原发灶及颈部CT 或MRI 检查

5、必要时全身PET 检查

6、病理活检，一般在间接鼻咽镜下或纤维鼻咽镜下进行，部分黏膜下浸润型病例需要反复

多次取标本活检

鼻咽癌TNM 分期（AJCC 2010版）

原发肿瘤（T ）分期

Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤

T0 没有原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1 肿瘤局限于鼻咽腔内, 或肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽不伴有咽旁间隙侵犯

T2肿瘤侵犯咽旁间隙侵犯

T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻旁窦

T4 肿瘤侵犯颅内、脑神经、下咽、颞下窝、眼眶、咀嚼肌

淋巴结转移（N ）分期

Nx 淋巴结转移情况无法判断

N0 无颈淋巴结转移

N1 单侧颈淋巴结转移，最大径≤6cm ，位于锁骨上窝以上部位

N2 双侧颈淋巴结转移，直径≤6cm ，位于锁骨上窝以上部位

N3 颈淋巴结转移：a ，直径＞6cm ；b ，锁骨上窝转移

远处转移（M ）分期

Mx 无法评价有无远处转移。

M0 无远处转移。

M1 有远处转移。

临床分期

I 期 T1N0M0

IIa 期 T2aN0M0

IIb 期 T1N1M0，T2aN1M0,T2bN0－1M0

III 期 T1N2M0,T2a-2bN2M0,T3N0-2M0

IVa 期 T4N0-2M0

IVb 期 T1-4N3M0

IVc 期 T1-4N0-3M1

四、治疗

鼻咽癌大部分为低分化鳞状细胞癌，首选放疗。在放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防止远处转移，提高放疗的敏感性和减轻放疗并发症。

1、外照射

（1）首次治疗方案的选择及适应症

①常规选用连续放疗。

②早期病例T1-2N0-1可选用外照射+后装腔内治疗。

③Ⅲ-Ⅳ期病例，但无远处转移者可选用放疗+增敏或超分割放疗。

④晚期病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放疗。

（2）放疗剂量

①常规使用连续性放疗，每次2Gy ，每周5次，鼻咽总剂量66-70Gy/6.5-7周。

②对年老体弱或放疗中放射反应严重者才适当考虑分段放疗，第一段40Gy/4周，休息1-3周，第二段26-30Gy/2.5-3周。

③超分割放疗每次1.2Gy ，1日两次，间隔6小时以上，总量66-70Gy 。

④外照射+后装治疗，外照射50-60Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周1次，每次8-10Gy 。 ⑤颈部淋巴结阳性者根治量56-60Gy/5.5-6周，颈部淋巴结阴性者预防量46-50Gy/4.5-5周。

（3）根治性放疗后残留病例处理

鼻咽原发灶残留，局限鼻咽腔、咽旁，颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10Gy ，每周1次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2Gy ，每周5次，总量10-20Gy 。 颈部淋巴结残留，放疗结束后残留灶≥1cm ，可给深部X 线或β线缩野照射，每次2Gy ，每周5次，总量10-20Gy/1-2周。观察3个月仍不消退者，可行颈清扫手术。

（4）根治性放疗后复发病例处理

①放疗后≥6-12个月，局限于鼻咽腔微小病灶的复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10Gy ，每周1次。

②放疗后≥6-12个月，复发超出鼻咽腔者，外照射40Gy+后装治疗2-3次，每次10Gy ，每周1次。

③放疗后1年以上复发者按第二程根治性放疗处理。

④复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。

（5）转移灶的姑息性处理

①骨转移，局部单纯姑息止痛放疗，大剂量每周2-3次，每次400-800cGy ，总量25-30Gy ；局部高姑息放疗，每次200cGy ，每周5次，总量40-50Gy/4-5周。

②肺转移，先行全身化疗，再配合姑息性放疗；双肺多发病灶者采用全肺照射，每次150cGy ，每周5次，照至20Gy 后局部缩野照30-40Gy/3-4周；一侧肺单个局限病灶，给予局部小野照射每次200cGy ，每周5次，总量50-60Gy/5-6周。

2、腔内后装治疗

（1）适应症：鼻咽腔内表浅肿瘤或放疗后鼻咽腔内残存肿瘤或放疗后鼻咽复发的局限

性肿瘤。很少单独使用，是外照射的一个补充。

（2）外照射和腔内照射剂量匹配

①初始的T1-2期病例，先外照射56-60Gy 后，加腔内后装治疗10-20Gy/1-3次/1-2周。若原发灶肿瘤范围较大，外照射剂量可适当增加。

②足量外照射70Gy 后，鼻咽腔仍有残存肿瘤，加腔内后装治疗20-30Gy/2-4次/2-3周。 ③外照射后鼻咽复发的局限性肿瘤，先外照射40-60Gy ，再加腔内后装治疗10-30Gy/1-4次/1-3周。

3、化疗

化疗方案选择

①诱导化疗，放疗前使用的化疗。

PF 方案，

2Ⅰ cisplatin 20mg/m加入3%NaCl 500ml中静脉滴注qd ×5

2或cisplatin 80-100mg/m加入3%NaCl 500ml中静脉滴注，第1天。

2Ⅱ 5-FU 0.75-1g/m加入5%GS 1000ml中静脉滴注维持16-24小时 qd×5。

②同期放化疗

放疗开始后2-3周左右加用化疗以抵消肿瘤的增殖效应，一般采用单药增敏。

2Ⅰ 5-FU 500mg/m加入5%GS 1000ml中静脉滴注每周2次（周2、5）连用4-5周。

2Ⅱ cisplatin 30-40mg/m加入3%NaCl 500ml中静脉滴注每周1次，连用4-5周。

③辅助化疗，放疗后进行的化疗

PF 方案同诱导化疗

EF 方案

2Ⅰ epirubicin 40-60mg/m加入0.9%NaCl 500ml中静脉滴注，第1天。

2Ⅱ 5-FU 0.75-1g/m加入5%GS 1000ml中静脉滴注维持16-24小时 qd×5。

PF 方案和EF 方案可交替使用，化疗宜在放疗2-4个月后进行，化疗疗程以4-6个疗程为佳。

4、手术治疗

（1）鼻咽癌原发灶切除

①适应证

放疗后鼻咽腔复发或鼻咽旁轻度受侵，病灶局限一壁或相邻两壁。

根治量放疗后鼻咽原发灶残留，观察3个月后尚未消失者。

分化较高且对放射不敏感的鼻咽癌，如腺癌、高分化鳞癌等。

②禁忌症

肿瘤侵及颈动脉鞘区及其内容。

肿瘤浸润颅底/颅神经，或颈椎骨质破坏。

发生远处转移。

全身情况欠佳或肝肾功能不良者。

③手术入路：硬腭进路，上颌骨-鼻内翻进路，上颌骨外翻进路，下颌骨翼突进路，鼻内镜入路。

（2）颈淋巴结清扫术

外科手术是鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留或复发的首选治疗

① 适应证

鼻咽原发灶经放疗后已消失，但颈部病灶未控或放疗后3个月颈淋巴结的复发灶，范围局限。

② 禁忌证

颈部的残留或复发病灶与颈深部组织广泛粘连、固定者。

皮肤广泛浸润者。

侵犯颈总动脉或颈内外动脉者。

出现远处转移者。

5、放疗并发症处理

①鼻腔鼻窦放射损伤

Ⅰ 鼻腔粘连后鼻孔闭锁，表麻下手术分离粘连部位，创面间以凡士林纱条或橡皮膜间隔，术后滴用1%麻黄素。后鼻孔闭锁若为膜性组织容易分离，若是纤维瘢痕组织，可用激光或电凝设备切除，术后放置带气囊的橡皮管扩张后鼻孔。

Ⅱ 慢性鼻窦炎，首先采取保守治疗，保守治疗无效者可采用手术治疗，功能性内窥镜鼻窦

手术，解除鼻腔鼻窦口的通气引流障碍。

Ⅲ 萎缩性鼻炎，温热生理盐水鼻腔冲洗，1%复方薄荷樟脑石蜡油滴鼻，辅于维生素或扩张

血管药。

②放射性颞下颌关节功能障碍

重在预防，一旦发生无特效疗法。

③放射性骨坏死

可采用高压氧、全身支持治疗及适当应用抗生素。如经过一段时间治疗未能奏效，应在高压氧配合治疗下及时进行病变骨的手术切除，一般采用死骨刮除术，手术边界要达到血供较好的骨组织。

④放射性脑脊髓病

一般用神经营养药、血管扩张剂、维生素类、脱水剂和激素等。激素用法，氢化可的松100-200mg 每日静脉滴注，连续5-10天，间隙1周后视病情需要再行用药，期间可口服强的松5-10mg ，每日3次。

⑤放射性皮肤损伤

对慢性放射性皮炎可用脲素脂类涂抹，有过皮肤湿性反应并形成放射性花斑样瘢痕者要注意保护，避免理化刺激，放射性皮肤溃疡在药物方面以改善局部循环，促进肉芽生长，上皮增生，避免刺激为原则。若药物治疗无效应考虑外科处理，清除痂皮后皮瓣移植。 ⑥耳部并发症

Ⅰ 分泌性中耳炎，先行鼓膜穿刺，3-6次无效后，可行鼓膜切开中耳置管术。

Ⅱ 感音神经性耳聋，佩戴助听器。

Ⅲ 慢性化脓性中耳炎，根据药敏试验局部用药。

Ⅳ 放射性骨坏死，对局限性骨坏死，尽可能保持耳道清洁，有死骨形成可小片分次去除，

有化脓性乳突炎可行乳突探查术，尽量清除病变组织，防止颅内并发症，对扩散性骨坏死不宜处理。

⑦放疗后鼻腔大出血

首先急诊予以紧急填塞止血，入院后全身支持治疗、输血、抗生素治疗。对难治性鼻出血可能需要行DSA 检查，并进行栓塞治疗或者颈外动脉结扎。对于有呼吸困难或者再次出血患者可以行气管切开术。

五、出院指征

无放疗并发症，或放疗并发症经处理后已控制

复查血常规正常、肝肾功能、电解质检查正常

六、出院带药

1. 提高免疫力药。

2. 抗肿瘤药。

3. 叮嘱患者定期复查，1-3年期间，每3个月随访随诊1次，3-5年期间每半年随访随诊1次，5年以后，每1年随访随诊1次。

4. 随诊检查包括每次的纤维鼻咽镜检查，和必要时的颈部CT 或MRI 检查。

鼻窦炎住院诊疗常规（病种编号:1193）

一、诊断标准 1. 急性鼻窦炎

1.1症状：全身症状，如发热、畏寒、精神萎靡等；局部症状主要是鼻塞、脓涕、

嗅觉下降、头痛或局部疼痛。合并眶内、颅内并发症时的相应症状，如眼睑水肿、球结膜水肿、眶尖综合征、视力下降、突眼、复视、昏迷等。

1.2体征：鼻粘膜充血、肿胀，中鼻道、总鼻道、嗅裂脓性分泌物引流，鼻旁窦

压痛。合并眶内、颅内并发症时的相应体征。

1.3鼻内窥镜检查：判断鼻腔内脓液来源。

1.4鼻窦CT 检查：判断病变范围，并与相关疾病鉴别。 2. 慢性鼻窦炎

2.1症状：主要症状鼻塞、黏脓涕，次要症状头面部胀痛、嗅觉下降或丧失。具

有上述两个或以上症状，鼻塞、黏脓涕必具其一。

2.2体征：中鼻道、总鼻道、嗅裂脓性分泌物引流，中鼻道粘膜肿胀、充血或有

息肉。

2.3鼻内窥镜检查。

2.4鼻窦CT 检查，判断病变范围，并与相关疾病鉴别。

二、入院指征 1. 急性鼻窦炎

1.1合并眶内并发症 1.2合并颅内并发症 2. 慢性鼻窦炎

2.1影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖 2.2影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉 2.3经药物治疗，症状改善不满意 2.4出现颅、眶等并发症

三、住院检查 1、血型 2、血常规 3、尿常规 4、凝血常规

5、血生化（包括电解质、肝肾功能、血糖等）

6、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 7、过敏原检测（必要时）

8、鼻功能检查：鼻声反射、鼻阻力、嗅觉检查（必要时） 9、鼻内镜检查 10、胸片、心电图 11、鼻窦CT

12、必要时可行细菌培养

13、合并哮喘、糖尿病、高血压、心脏病等需行相关检查

四、住院治疗 1. 急性鼻窦炎

1.1抗生素：足量、足疗程，根据细菌培养+药敏选择最佳药物，培养结果未出之前采用二代头孢抗生素，颅内并发症时考虑使用透过血脑屏障的抗生素 1.2局部切开引流或彻底手术清除病变 2．慢性鼻窦炎

2.1围手术期用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和(或) 全身糖皮质激素、黏液促排剂等。

2.2手术：鼻内镜下手术或辅助其他进路，必要时同时处理鼻中隔、下鼻甲以及其他解剖异常。

2.3术后使用抗生素。应用小剂量激素、止血药。术后48小时视情况分次拔出鼻腔填塞物。 五、出院指征

1. 鼻腔填塞物全部拔出 2. 无发热等全身症状 3 无并发症发生

六、出院带药

1. 完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素

2. 手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周

3. 术后部分病人需一段时间内使用抗生素治疗，比如大环内酯类。

鼻中隔偏住院诊疗常规（病种编号：1194）

一、诊断标准

1、症状：鼻塞、鼻出血、头痛。

2、体征：体检见鼻中隔偏曲呈c 型、s 型、棘突、嵴突或距状突。

二、入院指征

1、病理性鼻中隔偏曲。

2、症状明显，患者强烈要求手术解决。

三、住院检查 1、血型 2、血常规 3、尿常规 4、凝血常规 5、血生化

6、鼻功能检查：鼻声反射、鼻阻力、嗅觉检查 7、内镜检查

8、鼻窦CT ：对于头痛、合并脓性分泌物患者，行CT 协助了解鼻甲、鼻窦情况，如泡状中鼻甲、钩突肥大，可以在手术中同时处理。

四、治疗

1、术前

（1）合并鼻炎患者，予以H1受体拮抗剂，减少术中粘膜水肿。 （2）术前夜给予安定。

（3）合并高血压患者手术当天晨起少量水服用降压药。 （4）术前半小时预防性使用抗生素。

2、术中：鼻内镜下手术，必要时同时处理下鼻甲以及其他解剖异常。 3、术后

（1）术后24小时内预防性使用抗生素加强。 （2）H1受体拮抗剂 （3）止血药

（4）术后第三天开始拔出鼻腔填塞物，视情况分次拔出。 （5） 酌情加用止痛药 五、出院指征

（1）鼻腔填塞物全部拔除，鼻腔无活动性出血。 （2）无发热，无鼻中隔膨隆等。 六、出院带药

（1）口服H1受体拮抗剂

（2）行下鼻甲手术者，滴鼻液。

中耳炎住院诊疗常规（病种编号：1195）

一、诊断标准

1. 症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。 2. 体征：具备下列项目之一者：

（1）鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌物，黏膜可见肿胀、增厚、肉芽或

胆脂瘤形成；

（2）鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。 3. 听力检查：传导性或混合性听力损失。

4. 颞骨CT 扫描：提示鼓室或/和乳突炎性病变或胆脂瘤形成。

二、入院指征

满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗： 1. 单侧或双侧中耳炎反复发作，保守治疗无效（包括经门诊耳内镜多次检查、治疗仍反复发作）。

2. 曾经有中耳炎病史，现长期无耳溢脓病史，检查发现鼓膜残留不同程度穿孔； 3. 曾经有中耳炎病史，现长期无耳溢脓病史，检查发现存在不同程度传导性或混合性耳聋；

4. 无中耳炎病史，检查发现存在鼓膜粘连、上鼓室内陷袋（Ⅱ°以上）或松弛部/紧张部胆脂瘤，并发不同程度传导性或混合性耳聋； 5. 有/或无中耳炎病史，出现中耳炎颅内或颅外并发症。

三、住院检查 1. 必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图；

（5）临床听力学检查：纯音测听（酌情行咽鼓管功能检查、脑干诱发电位或鼓膜贴补试验）；

（6）耳内镜检查：局部术前处理、用药及明确病变范围、性质。 （7）颞骨高分辨CT 、轴位+冠位CT ，必要时面神经重建。

2. 视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定等。

四、治疗

治疗原则为清除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。 1. 抗菌药物治疗：包括局部使用及全身使用两方面。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。原则上应按照中耳脓液细菌培养＋药敏试验结果选用敏感抗生素。 ⑪局部用药：应根据不同病情选择不同剂型。如抗生素或抗生素与糖皮质激素混合液、酒精或甘油制剂、粉剂等。

⑫全身用药: 全身使用敏感抗生素一般控制在7-10天，必要时可酌情延长。 2. 手术治疗： ⑪手术方式：

①鼓室探查＋鼓室成形术；

②开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形术）； ③完壁式乳突根治+鼓室成形术； ④酌情行二期听骨链重建术； ⑫麻醉方式：全身麻醉或局麻；

⑬ 术中植入耗材：酌情选用人工听骨植入；

⑭术前及术中用药：可预防性使用全身抗菌药物，必要时术中使用糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔； ⑮术中酌情行面神经监测； ⑯填塞、酌情行乳突腔减容术； ⑰标本送病理检查。

3. 其它药物的使用：可酌情对症或对因使用相关药物，如糖皮质激素、粘液促排剂、抗组胺药、神经营养药等 4. 并发症的处理：

术前或术后出现并发症可对因及对症处理。如术前并发周围性面瘫可行面神经减压手术，术后出现周围性面瘫可根据面瘫出现的时间、程度选择手术探查、糖皮质激素治疗或松解术腔填塞物等处理。

五、出院指征 同时具备以下条件者： 1. 体温正常超过24h ；

2. 局部伤口愈合好，无红肿、渗液； 3. 无明显眩晕、面瘫症状； 4. 行听骨链重建手术者术后超过3天；

六、出院带药

1. 完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。

2. 符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。 3. 对症治疗药物如粘液促排剂、抗组胺药等。 4. 一般带药3～7天。

突发性聋住院诊疗常规（病种编号：1196）

一、 诊断标准

1、 突然发生的感音神经性听力损失，可在数分钟、数小时或3天内发生。 2、 听力损失至少相连的2个频率听力下降20dB 以上。可为轻、中、重

度或全聋。多为单侧，偶双侧同时或先后发作。

3、 病因不明

4、 可伴耳鸣、耳堵塞症 5、 可伴眩晕、恶心呕吐。

以上１－３项为必须选项，除外明确原因包括全身或局部因素：梅尼埃病、听神经病、迷路炎、爆震性聋、听神经瘤及脑卒中、中枢占位病变等，除第八颅神经外，无其他颅神经受损病史，可建立临床诊断。

二、 入院指征

满足下列条件者，建议住院治疗 1. 处急性期者

2. 听力无自发改善者

3. 经初步治疗仍无听力改善者可行挽救性治疗。

三、 住院检查

（１）必须的听力学检查

①纯音测听:确定听力损失的性质、类型及程度 ②声导抗:排除中耳病变，进一步确诊。

（2）进一步的听力学检查：根据条件进行选择，进一步明确病因，了解内耳

耳蜗—前庭功能的损害的，排除梅尼埃病、迷路炎、听神经病等，同时有助疗效的评估。

①耳声发射

②甘油试验 ③言语测听

④耳鸣检测：对伴耳鸣患者，包括耳鸣量表、耳鸣掩蔽曲线等。

（3）蜗后神经通路检查技术：推荐常规检查

①脑干诱发电位（ABR ）对重度聋以下的患者，排除蜗后神经通路病变，包括听神经瘤、听神经病等。

②影像学检查：内听道或颅脑核磁共振（MRI ）检查，诊断或排除蜗后病变及颅脑中枢病变。

（4）前庭功能检查：根据条件选择，尤其存留眩晕反复发作及平衡障碍者：确

定是否伴良性阵形发性位置性眩晕，了解前庭功能受损程度，指导前庭康复训练治疗及评估。 ①冷热试验 ②视频眼震图 ③平衡功能检查。

（5）实验室检查

①血常规

②常规血生化及凝血功能检查 ③合并基础疾病相关实验室检查 四 治疗

1、 一般治疗：休息、适当镇静 2、 药物治疗 （1） 起始治疗时机：发病后尽早治疗。 （2） 起始治疗药物选择

1） 糖皮质激素：①青壮年无基础疾病患者，选择口服或静脉，途经。②老年

人或有基础疾病患者，用药控制至理想范围的基础上可选择上述二种途径。推荐应用鼓室灌注途径。③重度或重度以上听力损失患者，起始治疗可选择鼓室灌注途径

2） 改善内耳微循环药物：常用的包括银杏叶制剂类，丹参制剂类，倍他司汀

及各类中药制剂，必要时选用两种，不建议同时选用二种以上。 3） 降低血液粘稠度和抗凝药物 4） 营养神经类药物

（3）起始治疗后疗效评价和处理

1）初始治疗后第7天，14天，及28天以及半年内对病情和诊断进行评价。复查纯音测听，对受损频率平均听力改善不足15dB 者，视为无效。

2）初始疗程：1周内复查听力痊愈者可停用静脉给药，大多数患者需要10~14天疗程。对初次治疗无效者，可再治疗：选择初始治疗未选择应用的药物，或行第二疗程治疗，推荐应用鼓室灌注激素作挽救性治疗。

3、镇静：精神高度紧张，焦虑及失眠者，可使用镇静剂或抗焦虑药物。 4、合并基础疾病的治疗

（1）高血压：按原用控制血压药物方案治疗，每天进行血压监测，必要时调整用药方案，全身应用糖皮质激素者有引起血压升高的危险。

（2）糖尿病：按原用控制血糖方案治疗，治疗期间每天进行四段指尖血糖监测。全身使用糖皮质激素治疗者，应用胰岛素控制血糖。

5、伴眩晕的处理：伴眩晕多数3－5天内可消失，伴良性阵发性位置性眩晕者需要耳石手法复位治疗。伴平衡障碍者：前庭功能检查证实前庭功能严重受损尽早行前庭康复训练。

6、伴耳鸣的处理：轻者可按突聋药物治疗，中、重度者可根据耳鸣量表、耳鸣检测或耳鸣掩蔽曲线等可进行 ①声治疗

②利多卡因试验：有效者可延长治疗3－5天。 7、中医中药治疗：包括针灸等传统疗法

8、健康教育：戒烟戒酒教育，健康生活作息规律。 9、根据患者情况可选择高压氧治疗。 五 出院指征

具备以下条件者

1. 痊愈患者：受损频率听阈恢复至正常或达健康水平，或达此次患病前水平 2. 疗程已达2周的显效患者：受损频率平均听力提高30dB ，但未达痊愈

3. 对疗程已达2周，受损频率平均听力提高15~30dB的有效患者或改善不足

15dB 的无效患者，在作挽救性治疗仍未有提高者。 4. 眩晕症状已消失，或改善对日常活动无影响。 六 出院带药

1. 痊愈者，原则上无需再带药

2. 激素疗程不足2周出院带药：继续使用激素，以完成疗程的剂量或减量。 3. 未达痊愈者出院带药：继续使用改善内耳微循环、神经营养类等药物。 4. 伴焦虑、失眠者：继续使用抗焦虑，及安眠药物。 5. 一般带药7天。

声带息肉住院诊疗常规（病种编号：1197）

一、 诊断标准

1. 症状：声音嘶哑。

2. 体征：单侧或双侧声带游离缘前中份有带蒂或广基的新生物。

二、 入院指征

诊断为声带息肉, 经保守治疗无消失者

三、 住院检查

1. 必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）喉镜检查。

2. 有条件者行发音功能相关检测:如嗓音分析检查等。

四、 治疗

1. 麻醉方式：全身麻醉。 2. 手术方式：

（1）支撑喉镜下声带息肉切除手术，或显微（激光）手术等； （2）可行声带成形，黏膜缝合等修复手术。 3. 标本送病理检查。

4. 术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；必要时使用止血药物、质子泵抑制剂等药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。

五、 出院指征

1. 一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。

2. 没有需要住院处理的并发症。

六、 出院带药

对症治疗，可酌情使用质子泵抑制剂、中成药等。

腺样体肥大住院诊疗常规（病种编号：1198）

一、诊断标准

1. 症状：鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降。

2. 体征：腺样体肥大，可伴有鼓室积液, 严重者可出现腺样体面容。

3. 影像学或纤维鼻咽镜检查：提示腺样体肥大。

二、入院指征

腺样体肥大并出现以下情况一个或多个时：

1、鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及 流粘脓涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡眠打鼾，张口呼吸，甚至呼吸暂停。

2、耳部症状：耳闷胀感、听力下降、耳鸣，中耳炎。

3、咽、喉及下呼吸道症状：常引起阵咳，易并发气管炎。严重者有腺样

体病容：长期张口呼吸，影响骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列

不齐，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下颌下垂，表情淡漠。

4、全身神经精神症状：睡眠多噩梦，惊叫、磨牙、遗尿、喘鸣性痉挛或

哮喘。

5、慢性中毒症状：营养不良，反应迟钝，注意力不集中。

三、住院检查

1. 必需的检查项目：

（1）血常规、血型、尿常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;

（4）胸片、心电图。

2. 根据患者情况可选择的检查项目：

（1）内镜检查；

（2）PSG 检查；

（3）听力学检查: 电测听、声导抗、ASSR 等；

（4）鼻咽侧位X 线摄片、鼻腔鼻窦CT 。

3. 伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗。

四、治疗

（一）手术治疗

1. 麻醉方式：全身麻醉。

2. 手术方式：腺样体刮除或内镜下腺样体切除术。

3. 标本送病理检查。

（二）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。抗生素一般根据情况给予青霉素类，第一代或第二代头孢菌素，大环内酯类。

给药方法：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml) ，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

（三）其他治疗：酌情使用止血药，局部黏膜血管收缩剂和/或粘液促排剂,

可用含漱液漱口。根据患者的情况确定复查的检查项目。

（四）出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，住院时间延长。

五、出院标准

1.一般情况良好，局部无感染征象。

2.没有需要住院处理的并发症。

六、出院带药

1、根据患者恢复情况， 必要时带与预防用药或抗菌谱相近的口服抗生素。

2、对症治疗药：局部黏膜血管收缩剂和/或粘液促排剂, 可用含漱液漱口。

3、一般带药3-7天。

喉恶性肿瘤住院诊疗常规（病种编号：1199）

喉的恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最常见，约占98%，此外还有淋巴瘤，肉瘤，腺癌等病理类型。 喉癌分为声门上型、声门型、声门下型。

一、诊断标准

1. 年逾40岁，有声嘶或咽喉不适者超过3周以上者，部分伴有呼吸困难，痰中带血等症状。

2. 喉镜检查：喉部可见新生物，形态有菜花型、溃疡型、结节型、包块型。有些患者还伴有

声带运动受限或固定。

3. 扪诊：部分患者可以触摸到颈部肿大淋巴结，中晚期患者可有喉体增大、喉关节摩擦感消

失等体征。

4. 影像学检查：包括喉部CT 及MRI 检查，了解喉部肿物的部位、范围、与邻近组织关系，

了解颈部有无转移淋巴结。

5. 病理活检：确诊的主要依据，有时需反复多次活检才能证实。

二、入院指征

1、确诊病例

2、经门诊检查的疑似病例但未能确诊者

三、住院检查

1、血常规、血型、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、特殊传染性疾病的检验。

2、胸片、心电图、腹部B 超。老年体弱或有相关基础性疾病的患者还需肺功能、心脏彩超

等检查。

3、纤维喉镜或电子喉镜检查。

4、病理活检，一般可在间接喉镜下、直接喉镜下或纤维喉镜下进行，部分困难病例需要在

全麻下支撑喉镜下取标本活检。

5、原发灶及颈部CT 或MRI 检查。

6、中晚期患者进行食道吞钡、胃镜检查、骨扫描和/或PET 等检查。

四、治疗

手术治疗是喉癌主要的治疗手段，此外还有放疗、化疗、生物治疗等方法。原位癌、早期（T1-2N0M0）喉癌可单独行手术治疗或放疗，中晚期喉癌需采用综合性治疗方案。

1、手术治疗，原发灶的手术方式主要分为喉部分切除和全喉切除。

（1）喉部分切除术：大部分T1，T2病例。

喉显微CO2激光手术

喉裂开声带切除术

喉垂直部分切除术

喉额侧部分切除术

声门上水平部分切除术

喉水平垂直部分切除术

喉环状软骨上部分切除术

喉次全或近全切除术等。

（2）全喉切除术：大部分T3，T4病例，不能行喉部分切除者；放疗失败或喉部分切除术后

肿瘤复发者；喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者。

（3）颈清扫

按解剖范围进行分类可分为：全颈淋巴结清扫术，功能性颈淋巴结清扫术，择区性颈淋巴结清扫术、扩大性颈淋巴结清扫术。

CN0，声门上型进行II-III 区，或II-IV 区清扫；声门型T1-2N0患者颈部可观察，T3-4N0病例可考虑II-IV 区清扫；如有声门下侵犯，应包括VI 区的清扫。

CN1，可采用改良根治性清扫术或颈分区性清扫术。

CN2，单侧（N2a/N2b）的患者一般可采取同侧的改良性清扫术或全颈清扫术。如术前已预防性放疗或拟定术后放疗，对侧颈部不用手术；如单纯手术治疗，声门上型喉癌对侧应行择区性颈清扫。

CN3，经典的颈清扫术或扩大颈清扫术。

（4）部分侵犯皮肤的晚期肿瘤需要局部带蒂皮瓣或者游离皮瓣修复。

（5）侵犯食管气管的晚期肿瘤或者多原发癌可能需要联合胸科行胃代食管术或空肠代食管术及胸骨劈开气管低位造瘘术。

（6）围手术期用药

喉显微CO2激光手术的患者

①术前静脉使用抗生素。

②全麻术后心电监护4-6小时。如有高血压、冠心病等疾病的患者可延长监护时间。 ③术后采用静脉营养补足身体所需能量。术后第二天可经口进食流质或半流，根据进食流质情况逐步减少静脉补液量。

④术后使用广谱抗生素1-2天，若部分喉切除术后误吸明显者，应当延长抗生素使用时间。

⑤术后用药还包括使用止血药物，化痰药物。

⑥术后雾化吸入促进患者痰的排出。

除喉显微CO2激光手术以外的术式患者

①术前静脉使用抗生素，如手术超过4小时，术中可加用一次抗生素。

②全麻术后心电监护4-6小时。如有高血压、冠心病等疾病的患者可延长监护时间。 ③术后静脉营养补足身体所需能量，如氨基酸、脂肪乳、维生素、钾钙镁等微量元素。术后第二天可经胃管鼻饲流质，根据进食流质情况逐步减少静脉补液量。

④术后使用广普抗生素（一般使用头孢二代以上或更强的抗生素）和抗厌氧菌的抗生素联合静脉用药，抗生素使用时间为喉部分切除者5-7天，喉环状软骨上部分切除、近全喉或全喉切除者7-9天。如有伤口感染、咽瘘等并发症情况可以延长抗生素使用时间。术后如有持续发热，伤口有红肿渗液需送分泌物进行药敏培养，并更换抗生素。

⑤术后用药还包括使用止血药物，化痰药物，使用质子泵抑制剂等预防应激性溃疡出现的药物，提高免疫力或抗肿瘤的药物。

⑥术后可以采用雾化吸入促进患者痰的排出。

⑦术后进行气管切开术后护理，每天清洗气管内套管，吸痰等护理。

⑧伤口按期换药致拆线。

⑨术后复查血常规、电解质等。

⑩部分全身情况较差、手术时间较长、术中出血较多的患者可以入ICU 。

2、放射治疗：

（1）单纯放疗，主要适于早期（T1,T2）病变；分化不良的癌；拒绝手术或全身情况不宜手术治疗的患者。晚期肿瘤，患者情况差，不适宜手术治疗的各期病例可采用姑息性放疗。

（2）术前放疗，适用于中晚期喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困难。使肿瘤缩小，癌细胞活

力受到抑制，肿瘤范围缩小，有利于彻底手术切除。放疗后2-4周进行手术。

（3）术后放疗，术后放疗的时间间隔应尽可能缩短：一般可于术后2-4周开始，最迟不要超过6周。适用病例为中晚期喉癌；手术切缘十分接近瘤体，或病理证实切缘有肿瘤残留；原发灶已侵至喉外或颈部软组织；喉软骨或喉周围神经组织受侵；多个颈部淋巴结转移或肿瘤已穿透淋巴结包膜。

3、化疗：

对不采用手术治疗的患者，可行放化疗，化疗可采用含顺铂的联合方案。对于部分肿瘤分化程度差，或不可切除患者，或强烈要求保喉患者，可以采用新辅助化疗2疗程，为下一步手术或放疗创造条件。

4、生物治疗及靶向治疗：

有条件患者可选择。

五、出院指征

伤口恢复良好，缝线已拆除，经口进食基本恢复，无发热，无肺部感染，有气管切开者学会气管套管的护理。

六、出院带药

1. 符合出院指征，而抗感染疗程不足者，可带同类口服抗生素以完成疗程用药。

化痰药。

2. 提高免疫力药。

3. 抗肿瘤药。

4. 质子泵抑制剂。