[2014年ESC急性肺栓塞诊治指南]解读

中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment67

《2014年ESC 急性肺栓塞诊治指南》解读

徐希奇，荆志成

关键词 急性肺栓塞；指南

2014年欧洲心脏学会（ESC）在2000年和2008胸痛、晕厥或接近晕厥、咯血等；低血压、休克及年发布的两部指南[1,2]基础上对急性肺栓塞诊治指晕厥尽管少见，但往往提示高危肺栓塞。南进行修订[3]，现对最新的指南进行解读。由于肺栓塞的临床表现和常规检查均缺乏1 流行病学和相关危险因素敏感性和特异性，指南建议采用Wells 评分和修

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成正Geneva 评分评估肺栓塞的临床可能性。简化的和肺栓塞（PE），年发病率高达100~200/10万，Wells 评分和修正Geneva 评分系统使用更简便，结为第三大常见心血管疾病。急性肺栓塞也是常见的果同样可靠。

致死原因。4 实验室检查

VTE 是患者自身因素（长期危险因素）及环境因动脉血气分析往往提示低氧、低二氧化碳血素（临时危险因素）相互作用的结果。临时危险因素症；胸片有助于排除其它肺部疾病；心电图提示右包括VTE 发病前6周到3个月内出现的临时或者可

逆性危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、感染、室损伤表现（如V 1~4导联T 波倒置，V1导联QR 波，口服避孕药或激素替代治疗等）；而长期危险因素S ⅠQ ⅢT Ⅲ、完全性或不完全性右束支传导阻滞等），影响长期抗凝治疗方案的选择。有时会表现为窦性心动过速或房颤。与肺栓塞诊断

相关的特异性检查有：

2 病理生理D-二聚体：本指南再次强调D-二聚体在肺栓

急性肺栓塞的病理生理学改变包括循环障碍和塞诊断中的价值。D-二聚体阴性预测价值高，能够气体交换障碍两个方面。可靠排除急性肺栓塞；而阳性不能直接诊断肺栓塞。

循环障碍：与肺血管床的机械阻塞及肺血管收定量酶联免疫吸附法（ELISA）或ELISA 相关检测方法缩有关，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性敏感性超过95%，建议选择使用；而定量乳胶凝集法升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可和全血凝集法仅适用于排除低度可能患者。建议年诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚龄超过50岁患者的正常高值为：年龄×10 μg/L。至死亡。肺动脉CT 血管造影（CTPA）：CTPA 仍是肺栓

气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定塞重要的诊断手段。Wells评分肺栓塞低度可能、及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与中度可能和高度可能时，CTPA阴性预测值分别为肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死96%、89%和60%，而阳性预测值则分别为58%、及基础心肺疾病等有关。92%和96%。如果肺栓塞临床可能性低而CTPA 阴3 临床表现和临床可能性评估性，则可排除肺栓塞；当肺栓塞临床可能性高而

CTPA 为阴性，则需进一步检查。如果肺栓塞可能

肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞无任性中度或高度且CTPA 在段或段以上肺动脉发现栓何症状，容易漏诊和误诊。常见症状有：呼吸困难、子，则可确诊肺栓塞；肺栓塞可能性低且CTPA 阳

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 血栓性疾病诊治中心

作者简介：徐希奇 主治医师 博士 主要从事肺动脉高压、肺栓塞等研究 通讯作者：荆志成 Email：[email protected]中图分类号R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0067-05 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.017（DVT）

70中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment8 急性肺栓塞治疗议，应根据患者具体的临床状况、医师的临床经验

和急救水平综合考虑。应注意：应用链激酶或尿激

血液动力学和呼吸支持：急性右心衰竭是高危酶溶栓时应停用普通肝素，应用rt-PA 可继续使用急性肺栓塞的主要死亡原因。此时过量输液无益甚普通肝素。至有害，适量输液（500 ml）可能增加血压，维持急外科血栓切除：外科血栓切除适用于高危肺栓性肺栓塞患者的心指数。在药物治疗、介入治疗或塞、高-中危肺栓塞，尤其合并溶栓禁忌或溶栓治外科手术的同时给予血管收缩药物是必要的。去甲疗失败的患者，尽管该手术操作简便，但在我国尚肾上腺素适用于合并低血压的患者，通过直接的正未广泛开展。性肌力作用改善右心室功能，通过刺激外周血管α经皮导管介入治疗：介入治疗目的是尽快清除受体改善冠脉血供。对心排量下降但血压正常的肺阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，改善症状和栓塞也可考虑应用多巴酚丁胺和（或）多巴胺，但应生存率。合并溶栓治疗绝对禁忌证时选择介入治疗：注意有导致肺通气-灌注不匹配可能。肾上腺素兼①猪尾导管或漂浮导管碎栓术；②运用流体动力导有去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，也适用于合管装置行流变血栓切除术；③运用负压导管行导管并休克的肺栓塞患者。一氧化氮可改善血液动力学血栓抽吸术；④血栓旋磨切除术。对不合并溶栓绝和气体交换，左西孟旦具有扩张肺血管及增加右心对禁忌证的患者可首选经导管局部溶栓。室收缩功能的作用，可考虑使用。低氧血症可通过腔静脉滤器：有抗凝绝对禁忌证及接受足够强吸氧改善，严重患者可考虑机械通气，应尽量避免度抗凝仍复发的肺栓塞患者可选择静脉滤器植入机械通气对血液动力学的不利影响。术。静脉滤器植入可降低急性肺栓塞死亡率和复发

抗凝治疗：抗凝治疗目的是预防早期死亡和复率，但也有增加深静脉血栓形成的风险。发或致命性静脉血栓栓塞症，标准疗程至少3个月。9 治疗策略前5~10天建议应用胃肠外药物抗凝（普通肝素、低急性肺栓塞的治疗策略见图3。分子量肝素、磺达肝癸钠）。如选择维生素K 拮抗

剂（VKA）应与肝素重叠数天；也可应用新型口服抗10 妊娠合并肺栓塞凝药物如达比加群酯或依度沙班。如选择利伐沙班肺栓塞是发达国家妊娠期女性首位的死亡原或阿哌沙班可直接口服，或于普通肝素、低分子量因。产后尤其是剖宫产后肺栓塞的发生风险较高。肝素或磺达肝癸钠治疗1~2天后应用，应注意选择妊娠期肺栓塞诊断不仅应考虑胎儿接受辐射的影利伐沙班应在初始3周内增加剂量，如选择阿哌沙响，更应考虑到漏诊可能导致致命性后果，误诊可班应在初始7天内增加剂量。部分患者在3个月的能使母亲和胎儿接受不必要的抗凝治疗，并且对分抗凝治疗结束后仍需重新评估，必要时延长抗凝治娩方式及再次妊娠血栓预防策略产生影响。疗时间。目前的证据表明新型口服抗凝药物的疗效就诊断而言，整个妊娠期D-二聚体水平都会不劣效于肝素/VKA的标准治疗方案，而安全性（尤生理性升高，因此D-二聚体的价值不大，如果D-其是大出血事件）则更优。目前欧洲已批准利伐沙二聚体正常则可排除肺栓塞。肺通气-灌注扫描及班、达比加群酯和阿哌沙班治疗静脉血栓栓塞症的CTPA 的辐射剂量均低于胎儿的安全范围。由于可适应证；依度沙班正在审批中。以避免对乳腺的辐射，降低未来发生乳腺癌的风险，

溶栓治疗：溶栓治疗比单纯肝素抗凝能更快地并且辐射剂量更低，因而肺灌注显像更适合妊娠期恢复肺血流灌注，更快降低肺动脉压力和肺血管肺栓塞的诊断。如果胸部x 线检查正常则无需进行阻力，改善右心室功能。目前常用的溶栓药物有：肺通气显像的检查，另外由于辐射量过大，常规肺链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-动脉造影应尽量避免。PA）。溶栓治疗最佳时间窗为发病48小时内，但发妊娠期肺栓塞的治疗首选低分子量肝素抗凝，病6~14天内溶栓仍然有效。超过90%患者在溶栓这是因为低分子量肝素不能透过胎盘屏碍，也不通治疗36小时内可获益。溶栓治疗可降低血液动力过乳汁分泌。而应用普通肝素应监测活化部分凝血学不稳定肺栓塞患者的死亡率和复发率，对致命性活酶时间（aPTT），长期应用有引起骨质疏松的风险。高危肺栓塞而言绝大多数溶栓禁忌证均是相对的。妊娠前3个月华法林可通过胎盘及引起胎儿发育异溶栓治疗对血液动力学稳定的急性肺栓塞仍存在争常，9个月应用可导致胎儿或新生儿出血及胎盘剥