_伤寒论_干姜附子汤方证的临床意义_章浩军
《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义
●章浩军
摘
要
*
※
范文东
法、方、药、剂、工、质、效八个方面论述《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义,本文从理、
“重阳气”分析整理出张仲景之学术体系,并指导临床实践。
关键词《伤寒论》干姜附子汤
方证研究
”观其脉证,知犯何逆,随证治之。此
。“坏病”“证治提纲是因为为坏病”“观下、吐、温针等所致。故应误汗、
,其脉证,知犯何逆”分析临床证候,。坏辨明病变本质,后“随证治之”
“烦”“烦躁”或者:其一本条病见有
干姜附子汤方证之“烦躁昼甚夜,轻”属阳虚阴盛,虚阳欲脱之证;其
。“《伤寒论》:“下之后,乏第61条云为阳虚阴盛,虚阳欲脉沉微”
复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,脱之象。不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。干姜附子汤
1.2排除法原文“不呕、不渴、无
。不呕,表证”病不在少阳;不渴,不
方:干姜一两、附子一枚,生用,去皮,在阳明;无表证,不在太阳,故可除三。“,切片,上二味,以水三升,煮取一升,阳病示阴寒内盛,无身无大热”
””“无”去滓,顿服。仲景以大辛大热之品,虚阳外越之象。故诸“不之顿服取效,充分体现了“重阳气”的
学术思想,对后世医家多有启迪。结
症,均有类证鉴别意义。
1.3时相辨证法据病情增减与时
1析方证之理以明坏病之治
干姜附子汤证为阳虚阴盛,虚阳欲脱之烦躁证。仲景分析此证之理应用以下几种方法。1.1抓主症辨证法
主症为“烦
”、“。汗下误治,躁阳气骤脉沉微”
“病仍不二第69条茯苓四逆汤证之
,“,解,合经典学习,笔者试从理、法、方、药、令相关,因时辨证烦躁昼甚夜轻”,烦躁者”属汗下误治后阴阳两伤
《剂、工、质、效八个方面论述伤寒论》以昼与夜、烦躁与安静论亡阳急证之之证;其三第71条五苓散之“胃中
干姜附子汤方证的临床意义。救治。本条的意义:用烦躁与安静相干,烦躁不得卧”属汗出过多胃中干
悖,以明正气存否对病证的影响。烦燥所致之证;其四汗吐下后,余热未
躁虽病态,却明正气尚存之机;安静虽平和,却为正衰之征。1.4“坏病”证治辨析“坏病”因误治,变证蜂起,病情变坏,证候错综复杂,难以六经证候称其名者。干姜附子汤方证为“坏病”之一,仲景列
尽,留扰胸膈而见“虚烦不得眠”之
栀子豉汤证。
2辨方证之法谈重阳之得失
:“阳气《云素问·生气通天论》者,若天与日,失其所则折寿而不
”,“,彰凡阴阳之要,阳密乃固”古代医家重视阳气,以阳为维护人体阴阳平衡之重要环节。辨干姜附子汤方
“意在明坏病”之辨治。虚,阳虚阴盛,昼日虚阳得天阳之助,举之,
《“太阳病三伤寒论》第37条谓妄与阴邪相争,故昼日烦躁不得眠。
“,“但欲寐”,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不所谓夜而安静”犹如缘日,夜间阳气随天阳的潜敛,而显更加虚
解者,此为坏病,桂枝汤不可与也。证之看仲景以大辛大热之品急救回
阳之法可知:仲景遵经,重视温阳,以※基金项目国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目[No.国中
医药发(2008)8号]阳气为重之经旨,贯通于《伤寒论》
章浩军,男,主任医师,硕士研究生导师。国家中医药管理局第二批全国优福建省龙岩市中医院(364000)
*作者简介 作者单位
全书。后世医家受之启发,清末伤寒大家郑钦安临证特别强调真阳气机
在六经辨治中的重要性,治病立法,
秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。
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被尊为“火神派”之鼻首重扶阳,
[1]
祖。云南卢氏在重阳理论的指导:“阳主阴从”,下,进一步提出以及
“人身立命,在于以火立极;治病立
”,“法,在于以火消阴病在阳者,用阳
化阴;病在阴者,扶阳抑阴”等学术思想,并在此论指导下,姜、桂、附得到广泛应用,成就了卢门数代“火神”之名。当今,善重温阳者首推李可名老中医,其大剂附子为主之方,一剂附子量可大至数百克,救治急危重证,屡试不爽。
“,然物极必反”若过分强调阳而忽略阴,则失之偏颇。仲景急救回阳方之干姜附子汤仅“顿服”一次,即止后服,如需加甘草成四逆汤来善
《素问·至真要后,正可明证之。故
》:“谨察阴阳所在而调之,大论以平”“平”。为人体阴阳和谐平衡,为期
任何强调阳重或阴重的观点,到最后
“。还是必须承认这个平”
3从方证之方谈处方配对
意义
仅附子与干姜二味干姜附子汤,
》:“君组成,按《素问·至真要大论
一臣二,制之小也……”属小方。《素问·标本病传论》又言“甚者独
“小方”“药专力。故是方发挥之行”
”,“独行”“甚者”。宏治阳衰欲脱之
附子本就大辛、大热,功擅回考本草,
阳救逆、补火助阳,缘何还需干姜来助热?仲景如此配伍意义为何?
《伤寒论》仲景用生附子与干姜相配共有干姜附子汤等8方。其临床意义有二。
其一,附子无干姜不热。附子
,《本草经读》“味辛气辛温大热称之
温,火性迅发,无所不到,故为回阳救
”清代黄宫磅干姜辛温,逆第一品药。
《:“干姜,在本草求真》中谓大热无毒,守而不走,凡胃中虚冷,元阳欲绝,合以附子同用,则能回阳立效,故
”‘附子书有附子无干姜不热’之句。
附子的临床实践。
4.1附子生熟而异,作用不同《伤寒论》中用附子凡36见,涉及条文34条,仲景善用附子,上煦头项,下温元阳,外暖皮腠,内煦脏腑。附子生用,多与干姜相伍,用于回阳救脱者,共8方,生附借煎煮使毒性减少。入丸散宜炮用,其毒性大为降低,以炮附组方者,多具蠲痹止痛、温通心阳、扶阳解表、温阳利水等功效。4.2附子量差用异《伤寒论》22首方剂中用附子以1 3枚计之,其
本;脾为后天之本,脾阳为水谷运化中茯苓四逆汤等18首方剂(占之动力。脾阳根于肾阳,且脾之运化81. 8%)用1枚;附子汤和甘草附子水谷精微又不断充养肾阳,若肾之真汤2首方剂(占9. 1%)用2枚;桂枝阳虚衰,脾阳必然受损,故资助先天附子汤和去桂加白术汤2首方剂(占之本,以固真元之时,勿忘补益后天9. 1%)用3枚。有学者研究认为:附
用量亦不相同,之本,方可存得生机,先天后天兼顾,子主治与功能不同,
才能使二者相互滋生,成其回阳救逆补阳宜用5g ,温阳宜用10g ,回阳宜之功。伤寒大师郝万山以蛙心实验用15g ,祛寒止痛宜用15 20g 。
4.3附子的配伍生用伍干姜,回谈及干姜附子汤与四逆汤的区别:
“补火助阳、散寒灌有干姜附子汤的蛙心收缩频率阳救逆;炮用配酸寒,
甘草性平,具甘缓之快,幅度大,但持续时间短,并出现心止痛;配甘草,
衰现象,不抢救就停跳;而干姜附子性,起缓和作用,解附子之毒且不碍汤加上甘草后实验发现出现效应时其温里。间延后,心收缩频率变快,幅度变大,
5举方证之剂言剂型之改
但这种变化是温和的而不是剧烈的,
”汤者,荡也,功在干姜附子汤,持续时间很长,随后不伴心衰现象。回阳救逆。考《伤寒论》中,伍附之
剂型有汤剂、丸剂、散剂3种,其多为汤剂。现今中药剂型改革,通过
、
4以方证之药谈附子的应提取加工等将传统方药制成给药
方便、利于携带、便于贮存,而疗效
用不变的剂型,扩大了中药的应用范
附子大辛、大热、有毒,入心、脾、围,临床意义重大。
《肾,而善通十二经,始见于神农本草中药成份提制成针剂,改变给
:“附子最有用,。恽铁樵称之经》亦药途径,药效确有提高。笔者曾治
,”最难用。即附子被疗1名外科结肠癌根治手术患者,所谓“最有用”
称为回阳救逆第一品药。所谓“最术中血压下降明显,急用参附注射
,5分钟后血压升难用”一指附子证难辨识,危急之时液40mL 静脉推注,
30分钟后再次静脉注射参错失良机,治不对证不见其功;二指至正常,
附子有毒,用之不对证,不仅无效,且附注射液20mL ,终使手术顺利实易中毒。从干姜附子汤方证之药谈施。中药针剂以其起效快、疗效好,附子的应用规律,有益于更好地指导在中医急证治疗领域大有作为。而此正可为干姜附子汤治阳气虚衰欲脱之急证、重证、危证,且阳回后需加甘草以善后提供了现代药理依据。
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“解散寒凝,有推墙倒尽管补火助阳,
,壁之功”其性走而不守,上下内外无
处不到,且生用更为峻烈,但若病至少阴,真阳早已衰微,骤用火热走窜之品,恐反动其微阳,此时伍以辛热守中的干姜,二药相须为用,使回阳救逆,温中安寒的作用大增,且生附子走窜之性随干姜内敛,直入内脏,扶其弱阳,而成其回阳救急、力挽狂澜之功。
其二,附姜相配温养先后天。肾为先天之本,肾阳为一身阳气之根
替代单味中药饮片提取之颗粒剂,
传统煎煮中药,给患者带来方便。但剂改又面临诸多问题急待解决。如未经煎煮的单味饮片提取剂,疗效与混合煎煮有无差别,尚未确认。青蒿素走出国门,为西医所认可,获美国医学大奖,可喜可贺,但其中药成份提取后,不加辨证使用,则可能失中医之精华,大有“废医存药”之忧。当今剂改应既按中医理论辨治,又符合现代制药工艺,方可免成
。“中药”仅为西医多增一种
之技巧,才可做到“医患相得”而
“邪气乃服”而有效。此论于当今之世,尤须重视。
7从方证之质谈病质与药质相应
6从方证之工论医患相得
煎煮、干姜附子汤方证之加工、
服法,交待精细,足见仲景对“工”
。“工”之重视,当为医者榜样尚含
医患相得,常不为医者重视,今且试加论之。
医者,工也。治病必涉及医患双方,医生之言谈举止均可影响病者。有病者必多有心理问题,有的病本身就由情志所致,故医者,医病
:。《素问·汤液醪醴论》需治心
“帝曰:形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。何谓神不使?岐伯曰:针石,道也。精神不进,志意
可见“神不治,故病不可愈。……”
机”决定疗效,神机使则病可治,神机不使则病不可治。病者精神状态与疾病发生发展、预后及治疗效密切相关,而医者态度、责任心、言语及治疗措施,都会影响患者精神状
《素问·汤液醪醴论》态。故又言:“病为本,工为标,标本不得,邪气不
。孙思”,“标本相得,服邪气乃服”
:“大医精诚”,邈提出凡大医者,必怀大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦,不问贵贱贫富,皆如至亲之想。“医患相得”,要求医者如孙氏所言“大医精诚”,之术宜精,心应诚,方为大医。医者有扶困济苍的高尚品质,才能有高度责任心,再加治心神
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质,既指药品之质,又指病者之
笔者治胃肠急痛用干姜附子体质。从仲景干姜附子汤方证之质
体会颇深。曾治1男性患者,呕看,附子大辛大热大毒首要除重视其汤,
吐不能食,腹中痛,上冲皮起有头足,品质外,还应不忘病者之质。
舌苔白,脉沉紧。药品之质多以地道药材论之,上下痛不可触近,
初投大建中未如附子之质的优劣直接影响临床疗症与大建中汤相似,
后思其当以阴盛为主,即温阳散效。仲景附子用量依据病者体质、病效,
用干姜附子汤1剂,顿服,未至一情缓急灵活运用,因人制宜。药物量寒,
[2]
即呕止、痛失而愈。而后,常上,虽患同一种病证,体质强弱不同,时所,
“附子三遇此类腹痛急甚且证属寒盛阳虚者,有别对待,如去桂加白术汤
并以建中或枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服即用干姜附子汤多获效,
,之”四逆汤证的之“强人可大附子理中善其后。
中医治病对急证者应求速效;(323条)等。再如“一枚”酒客病,不
””、“淋家、“疮家、“衄对危重者当取高效;对慢病者又应有”可与桂枝汤
”、“汗家””、“亡血家等特质者患长效;对病已愈者还当防复。故为医家
当须勤读经典,多做临床,善于总太阳伤寒也不可用麻黄汤发汗等。者,
不断提高,其可谓道远矣。,“因质用结,均见仲景用药重病者之质
药”是其特色疗法之一。故早在汉
代就有中药用药规范化和个体化的学术思想萌芽,为后世留下宝贵经验。
,《千金要方》“治痰冷癖气,心痛”到
,胸满短气,呕沫,头痛,饮食不消化”
《》“治中寒霍乱,再到济阳纲目吐泻
。有学者总结:转筋,手足厥冷多汗”
“方小、药精、效宏”为仲景方的3大
:“特点,清代医家陈修园称之其效如
”,“。神愈用愈神奇”
9结语
方知仲研学干姜附子汤方证,景在辨病证之理、之法、之处方用药用意颇深;在剂、工、质、效诸方从干姜附子汤方证之质得以启上,
对临床亦有较大启发。故本人试示,临床用附子之剂:首先了解其产面,
地、炮制之况以详附子药之质;再据析其理知仲景辨证之法来阐明坏病病者体质不同,或用大剂直捣病所,的证治规律;从其方证之法看扶阳理或以小剂起用,若效不佳,再渐加量。论之用药得失;由其方证之方来论附
子干姜配伍之意义;从其方证之药探
8由方证之效论医存之本寻附子应用之规律;从其方证之剂谈
医之存本在于效,国医大师朱现今之剂型改革对中医发展之利弊;
:“良春认为中医是科学的,中医是有从其方证之工论医患相得的重要性;
实效的,理论来自于临床实践,而临从其方证之质论病者之体质与用药床实践的检测在于疗效。中医延续相关;终以其方证之效来谈中医生
发展关键在于疗效。几千年昌盛而不衰,就是因为有卓越存、
”仲景妙用干姜附子汤方证参考文献的疗效。
为后世医家治急危重证树而获佳效,
[1]廖天源.“火神派”学术特色及临证体验
立典范。
历代医家用干姜附子汤如从
“亦治卒中急风,《》治卒肘后备急方
[J ].国医论坛,2011,26(6):45-46.2012:95-96.
M ].人民军医出版社,[2]章浩军.伤寒心悟[