上海市职业病诊断机构 工作规定(市卫监)

上海市职业病诊断机构工作规定

（试行）

第一条 为了规范职业病诊断机构工作，加强职业病诊断

机构的管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令24号）、《上海市职业病诊断与鉴定管理办法实施细则》（沪卫疾控[2003]8号）制定本规定。

第二条 在本市的职业病诊断机构和具有职业健康检查

资格的二级以上医疗卫生机构（可诊断电光性眼炎、接触性皮炎、轻度化学灼伤等三类职业病的机构）从事职业病诊断时应遵守本规定。

第三条 职业病诊断机构的主要职责：

（一）在批准的职业病诊断项目范围内开展职业病诊断；

（二）急性职业病的会诊；

（三）按有关要求进行职业病报告；

（四）承担卫生行政部门交付的有关职业病诊断的其他

工作。

第四条 职业病诊断机构受理以下职业病诊断：

（一）首诊医疗卫生机构要求会诊的疑似急性职业病病

人；

（二）医疗卫生机构发现的疑似职业病病人；

（三）有职业病危害接触史，并在医学检查中发现相关

异常而申请职业病诊断的；

（四）能提供新证据而重复申请职业病诊断的。

第五条 职业病诊断机构在受理职业病诊断时，必须要求

用人单位或劳动者（以下统称当事人）及其代理人提出职业

病诊断申请，填写职业病诊断申请表，并提供以下资料：

（一）劳动者的职业史证明；

（二）职业健康监护档案复印件；

（三）职业健康检查结果；

（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；

（五）既往史；

（六）其他有关材料。

第六条 当事人应对其提供的材料的真实性和正确性负

责，并承担相应的法律责任。其中职业健康监护档案，工作

场所历年职业病危害因素检测、评价资料用人单位负责提供。用人单位不提供或不如实提供诊断所需资料的，职业病诊断

机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员的证明材料，卫生监督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有

关材料，按照《职业病防治法》第四十二条的规定作出诊断。

提供的职业病诊断材料中，职业史证明应为原件，其他

材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，

并由提供者签章。所有材料由职业病诊断机构永久保存，当

事人可自留复印件或底稿。

由代理人提出职业病诊断申请的，应提交当事人委托书并主

动证明自己的身份。

第七条 职业病诊断机构在收到职业病诊断申请及有关

材料时，应出具职业病诊断申请接收回执。

职业病诊断机构自收到申请材料之日起5个工作日内完

成书面审核。

材料齐全并符合法定形式的，向当事人出具职业病诊断

受理通知书，申请人缴交职业病诊断费用。

材料不全的或者不符合法定形式的，应向申请人出具职

业病诊断申请材料补正通知书，申请人应当在接到该通知书

之日起15个工作日内提交，逾期未提交的视为不提供。但劳

动者提出职业病诊断申请，应由用人单位提供补正材料的，

用人单位应当在接到该通知书之日起15个工作日内提交，逾

期未提交的应承担相应的法律责任，职业病诊断机构可根据

申请人提供的相关证明材料办理受理手续，如诊断需要，职

业病诊断机构也可要求有关机构提供相关资料，有关机构应

按职业病诊断机构要求提供相关资料。

第八条 职业病诊断机构对下列情形可以不予受理，并

出具职业病诊断不予受理通知书：不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；健康检查没有发现异常的；不属

于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断

机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；申请人在

15个工作日内不提交补正材料，又没有书面说明正当理由的

等情形。

第九条 职业病诊断机构应当在受理并资料收集完备后

尽快组织诊断，有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并

告知申请人。

第十条 职业病诊断机构在职业病诊断时应当依据职业

病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害

因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，进行综

合分析做出。

对不能确诊的疑似职业病病人，可以经必要的医学检查

或者住院观察后，再做出诊断。

第十一条 职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当

组织三名以上单数取得职业病诊断资格的执业医师进行集体

诊断。对职业病诊断有意见分歧的，应当按多数人的意见诊

断；对不同意见应当如实记录。

第十二条 职业病诊断机构做出职业病诊断后，应当向当

事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断结论应当明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间。

职业病诊断证明书应当由参加诊断的医师共同签署，并经职

业病诊断机构审核盖章，一式三份，劳动者、用人单位各执一份，职业病诊断机构存档一份。

第十三条 职业病诊断机构应当于诊断结束之日起10个工

作日内将职业病诊断证明书发送当事人并作好签收工作。

第十四条 职业病诊断机构应于诊断结束之日起15个工作

日内按职业病诊断档案管理规定的要求，完成职业病诊断资料的归档工作, 永久保存。

第十五条 职业病诊断机构应按有关规定报告诊断为职业

病的病人。

第十六条 职业病诊断机构只能对经常居住或工作单位在本

地的劳动者进行职业病诊断。

第十七条 职业病诊断机构没有级别区分，任何一个职业病

诊断机构出具的职业病诊断证明书具有同等效力。

职业病诊断机构对其他职业病诊断机构按规定已经做过诊

断的病例，在没有新的证据资料时，不得进行重复诊断。

尘肺病的复查，原则上应当在原职业病诊断机构进行。

第十八条 职业病诊断机构应在每年10月10日前将本年度

的职业病诊断结果统计汇总报用人单位所在地卫生行政部门。

第十九条 职业病诊断机构与职业健康检查机构应建立信息

交流制度，及时交流有关信息。

第二十条 职业病诊断机构应有相应的管理部门负责职业病

诊断工作的质量管理，有专门科室进行职业病诊断工作，并建立相应的规章制度。

第二十一条 职业病诊断机构应当建立职业病诊断档案并永

久保存，档案内容应当包括：

（一）职业病诊断证明书；

（二）职业病诊断过程记录：包括参加诊断的人员、时间、

地点、讨论内容及诊断结论；

（三）用人单位和劳动者提供的诊断用所有资料；

（四）临床检查与实验室检验等结果报告单；

（五）现场调查笔录及分析评价报告。

第二十二条 职业病诊断机构依法独立行使诊断权，并对其

做出的诊断结论承担责任。

第二十三条 职业病诊断机构的诊断和会诊收费参照上海市

各级医疗卫生机构收费标准，不得以任何理由收取或变相收取用人单位的其他费用。

第二十四条 职业病诊断工作文书，统计用表按附件执行。

第二十五条 本规定自发布之日起实施。

附件

1. 上海市职业病诊断机构职业病诊断程序 2.申请职业病诊断告知书（样张）

3. 上海市职业病诊断申请书 4.上海市职业病诊断申请接收回执

5. 上海市职业病诊断申请材料补正通知书（申请人）

6. 上海市职业病诊断申请材料补正通知书（用人单位）

7. 关于要求提供有关职业病诊断资料的函 8.上海市职业病诊断受理通知书

9. 上海市职业病诊断不予受理通知书 10.上海市职业病诊断现场调查笔录

11. 职业病诊断过程记录（样张） 12.上海市职业病诊断证明书

13. 上海市职业病诊断证明书制作规范 14.上海市职业病诊断资料袋（样张）

15、上海市职业病诊断情况一览表

上海市职业病诊断机构职业病诊断程序

申请职业病诊断告知书（样张）

根据《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理

办法》之规定，劳动者可以在本人工作单位所在地或经常居住地的职业病诊断机

构申请职业病诊断。上海市职业病诊断机构可在上海卫生监督信息网(网址：www.hs.sh.cn )上查询。

现就申请职业病诊断的有关事宜告知如下：

一、当事人申请职业病诊断时应填写《上海市职业病诊断申请书》并提供

以下资料：

*1、用人单位盖章的“劳动者职业史”，或劳动者的自述“职业史”并附相

关人员对其“职业史”的证明材料；

2、劳动者的既往史；

*3、劳动者的职业健康检查结果；

4、职业卫生技术服务机构出具的与劳动者工作岗位相关的“职业病危害因

素检测、评价报告”；

5、劳动者的病史摘要、临床检查报告、实验室报告、系列X 线摄片等我机

构需要的资料。

6. 所接触有害物质的MSDS 。

（打“*”为必备资料）

二、我机构认为当事人提供的资料符合要求的，将进行职业病诊断；我机

构认为当事人提供的资料不符合要求的，将当面告知需补充的资料。

三、劳动者没有职业病危害接触史或者健康检查没有发现异常的，我机构可

以不接受其职业病诊断申请。

上海市职业病诊断机构（章）

已阅知

申请人或经办人（签名）：

日期： 年 月 日

_____________________________________________________________________

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

上海市职业病诊断申请书

单位名称 地址 邮编 当事人姓名 性别 年龄 身份证号 家庭地址 邮编 电话

申请理由：

提交材料（一式三份）

一、职业史（单位盖章有效）；

二、既往史；

三、职业健康检查结果；

四、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；

五、其他有关材料：

（1）病史摘要

（2）临床检查

（3）实验室报告和系列X 线摄片

（4）其它

请在有关栏目划“√”

当事人（章）

年

月 日

上海市职业病诊断申请接收回执

：

你于 年 月 日向我机构提出职业病诊断申请，并已提交以下打“√”部

分的材料：

（一）职业史 份；

（二）职业健康监护档案 份；

（三）职业健康检查结果 份；

（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；

（五）既往史 份；

（六）其他有关材料： 。

我机构将于5个工作日内对你所提供的材料进行书面审核，请在 年 月 日后一周

内，来我单位办理有关手续。

联系方式：单位名称： 地址： 邮编：

联系部门： 电话：

申请人或经办人（签名）： 职业病诊断机构（盖章）

年 月 日 年 月 日

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

附件5 申请编号：

上海市职业病诊断申请材料补正通知书

( 申请人 )

：

你于 年 月 日向我机构提交的职业病诊断申请材料收悉。根据有关规定，你还须补充以下“√”部分材料，补充材料请于15日内提交，不能提交的请给予书面说明。

（一）职业史；

（二）职业健康监护档案复印件； （三）职业健康检查结果； （四）既往史；

（五）其他：。

资料补交齐全后，缴交职业病诊断费用人民币 元整（￥ 元），办理职业病诊断受理手续。

联系方式：单位名称： 地址： 邮编： 联系部门： 电话：

特此通知。

职业病诊断机构 （盖章）

年 月 日

_____________________________________________________________________

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

上海市职业病诊断申请材料补正通知书

(用人单位)

：

申请人 已到本职业病诊断机构申请职业病诊断，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条规定，你单位应提供以下“√”的材料，请在收到本通知之日起15日内提交，不能提交的应予以书面说明。同时附上申请人提供资料的复印件，请核实。

逾期不能提供“√”的材料，或对申请人提供的资料有异议，但未提交书面说明的，将根据申请人提供的资料予以诊断，由此产生的法律责任将由你单位承担。

（一）职业史；

（二）职业健康监护档案复印件； （三）职业健康检查结果；

（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； （五）其他 。

职业病诊断费用人民币 元整（￥ 元），应由你单位在15日内缴纳。

联系方式：

单位名称： 地址： 邮编： 联系部门： 电话：

特此通知。

职业病诊断机构

（盖章）

年 月 日

____________________________________________________________________

备注：一式三份，一份交用人单位所在地卫生行政部门，一份交用人单位，一份由职业病诊断机构存档。

关于要求提供有关职业病诊断资料的函

：

日来我机构申请职业病诊断，根据《职业病诊断

与鉴定管理办法》（卫生部令24号）第十一条规定，因诊断需要提供下列“√”的有关该用人单位职业卫生情况的材料，请您单位协助在 年 月 日前予以提供。

（一）该单位工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； （二）该申请人体检资料；

（三）该申请人劳动现场职业卫生状况；

（四）其他 。

联系方式： 单位名称：

地址： 邮编： 联系部门： 电话：

特此函达

华山医院职业病科 （盖章）

年 月 日

_____________________________________________________________________

备注：一式二份，一份交有关单位，一份由职业病诊断机构存档。

附件8

上海市职业病诊断受理通知书

申请编号： 受理编号：

：

你于 年 月 日向我机构申请对 进行职业病诊断，并提交有关申请材料。 经审核，符合受理条件，我机构同意受理你的职业病诊断申请。 特此通知。

职业病诊断机构

（盖章）

年 月 日

_____________________________________________________________________

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

附件9

申请编号：

上海市职业病诊断不予受理通知书

：

你于 年 月 日向我机构提出职业病诊断申请，经审核，不予受理。 不予受理理由：

1. 不属于《职业病目录》。 2. 没有职业病危害接触史。

3. 健康检查未发现异常。

4. 不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围。 5. 某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的。 6. 申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由。 7. 其他： 。

特此通知。

职业病诊断机构

（盖 章） 年 月 日

_____________________________________________________________________

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

附件10 上海市职业病诊断现场调查笔录

被调查单位名称

地址 电话 邮编 调查单位

调查时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 调查地点 调查记录：

一、申请职业病诊断者 姓名 性别 工种

身份证号： 二、申请职业病诊断者职业史 接触的职业病危害因素名称 接触时间

三、与申请职业病诊断者工种相关的工艺过程

四、申请职业病诊断者的防护情况 防护措施情况

个人防护情况

五、申请职业病诊断者所在工作场所职业病危害因素检测与评价情况

六、申请职业病诊断者职业健康监护情况

七、申请职业病诊断者所在工艺或工种职业病发病情况（或职业健康检查情况）

八、其他

被调查人阅后签名： 调查人员签名 年 月 日 年 月 日

附件11 受理编号：

职业病诊断过程记录

共 页 第 页

记录人（签名）： 年 月 日

受理编号：

职业病诊断过程记录（样张）

共 页 第 页

记录人（签名）： 年 月 日

附件12

上海市职业病诊断证明书

编号：001001

第 一 联 ： 劳 动 者 保 存（白） 第 二 联 ： 用 人 单 位 保 存 （红） 第 三

联 ： 诊 断 机 构 保 存 （黄）

注：对本职业病诊断有异议的，可在接到本职业病诊断证明书之日起30日内，向做出诊断的医疗卫生机构

所在区（县）卫生行政部门申请鉴定。 上海市卫生局制

附件13 职业病诊断证明书制作规范

一、职业病诊断证明书书写的基本要求

1、必须用蓝黑墨水钢笔书写或电脑打印，内容记述一律用汉字（计量单位、符号术语的拉丁词缩写等除外）。

2、各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

3、职业病诊断名词按照《职业病诊断名词术语（GBZ/T157——2002）》书写。有特殊

规定的，按诊断标准中的具体规定书写。如尘肺病诊断名词术语应该按《尘肺病诊断标准》

附录B “尘肺诊断标准名词及判定方法”中的规定书写。

4、度量单位必须用法定计量单位。

5、填写日期必须完整，按“年、月、日”顺序填写（如2005.11.27）。 6、职业病诊断证明书不容许使用模棱两可的词汇作为诊断用语。

7、职业病诊断证明书应当由参加诊断的3名以上单数取得职业病诊断资格的执业医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。

8、职业病诊断证明书应一式三份，劳动者、用人单位各执一份，诊断机构存档一份。 9、职业病诊断证明书必须按规定定期复核换发。 二、《职业病诊断证明书》的填写要求

（一）内容

姓名、性别、出生年月、工作单位、职业接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论、处理意见、诊断医生签章、诊断机构公章、诊断时间。

（二）填写要求

1. 姓名、出生年月应与本人身份证内容一致。

2. 工作单位：以企、事业单位法人证书或工商营业执照为准。

3. 职业接触史：按时间先后顺序列出的全部职业情况，主要包括起止日期，用人单位，工种，操作岗位，操作过程，所接触的职业病危害因素及其浓度(强度) 、实际接触时间，防护设施，上岗前和定期健康检查结果，职业活动中发生的事故和伤害等情况。

4. 临床表现：包括主诉、症状及体征。应按《职业病诊断名词术语（GBZ/T157——2002）》

“临床表现”章节的规定，描述与所诊断职业病相关的症状及体征。

5.实验室检查结果：详细记录相关职业病诊断标准中规定的医学检查结果，包括实验室检查结果、X 线摄片报告、病理报告及其他医学检查结果。

6. 依据的诊断标准：根据《中华人民共和国国家职业卫生标准》填写。

7. 诊断结论：职业病诊断结论是对某种疾病的本质、病情程度及其与职业性危害因素有无因果关系所作出的判断结论。职业病诊断证明书的诊断结论应当根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第十五条规定：明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）。

命名原则：

（1）一般情况：按国家规定的法定职业病名称及职业病诊断标准中的“诊断与分级标准”命名。如：职业性急性苯中毒分级标准中，分“急性轻度中毒”和“急性重度中毒”，完整的诊断结论为“职业性急性轻度苯中毒”，“职业性急性重度苯中毒”。

（2）对职业病诊断命名有特殊要求的，应按诊断标准中的要求命名。

例1：《职业性苯中毒诊断标准》附录A7“关于慢性苯中毒诊断的命名及其书写格式”中规定：命名的规范原则是在诊断分级之后，注明血液疾病的名称。其表达方式如下： a)慢性轻度苯中毒：

1)慢性轻度苯中毒(白细胞减少症) ； 2)慢性轻度苯中毒(中性粒细胞减少症) 。

例2：《尘肺病诊断标准》中尘肺X 射线分期：根据X 射线胸片影象学改变的程度，将尘肺分为：一期尘肺(Ⅰ)、二期尘肺(Ⅱ)、三期尘肺(Ⅲ)；诊断结论应写明类别，如一期煤工尘肺(Ⅰ)。

“0”为无尘肺。各期内分别增加的0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ只是为更好地进行动态观察和健康监护，不是独立的一个期别。

+

+

+

+

（3）进行职业病诊断时，不得使用不确切的词汇作诊断用语。凡以下用语:“考虑为某职业病”、“某疾病由某种职业性危害因素引起的可能性大”、“某疾病与某职业性因素有关”等，均不具有职业病诊断的效力。

8. 处理意见：按《职业病诊断标准》中“处理原则”项的“其他处理”规定出具处理意见。包括复查时间、是否调离原工作岗位或是否需要休息等。

9. 诊断医生（签名）：必须亲笔签全名。10. 诊断机构（盖章）：盖诊断机构印章。

附件14 受理编号：

上海市职业病 诊断对象

姓名 用 人

单 位 诊 断 结 论 诊 断 时 间 归 档

日 期 建 档

机 构

诊断资料袋

附件15 上海市职业病诊断情况一览表

年

注：*“诊断结论：按职业病诊断标准填写。

填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日