基层医院患儿再发性腹痛病因特点临床分析

　　【摘要】 目的：探讨基层医院患儿再发性腹痛（RAP）的病因特点，为基层医院临床选择辅助检查及诊治提供依据。方法：对笔者所在医院308例腹痛原因待查患儿中，符合RAP的患儿126例给予诊断、治疗和随访，并进行病因分析。结果：功能性RAP 47例（占37.3%），器质性RAP 79例（占62.7%），其中肠系膜淋巴结病变39例，占31.0%，胃及十二指肠病变25例，占19.8%。结论：随着基层医院辅助检查水平的提高，患儿RAP的器质性病变比例增加。基层医院辅助检查手段的局限性使诊断功能性RAP时，必须先通过辅助检查排除器质性病变，再根据RAP性质对症治疗。 　　【关键词】 再发性腹痛； 基层医院 　　中图分类号 R57 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）36-0014-02 　　患儿再发性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）由Apley等[1]提出，是儿科常见的临床症状之一，准确发病率目前尚不清楚。由于RAP病因复杂，发病机制也不同[2-3]。由于对RAP缺乏足够的认识，目前难以肯定其确切发病率，国内不完全统计RAP占腹痛患儿的50%，国外总发病率为10.8%，且女孩多于男孩。由于部分患儿反复发作，治疗效果不理想，使其身心健康及其家庭正常生活受到影响，越来越受到家长、医生和社会的重视。随着近年来检测手段的不断完善，对RAP的病因及发病机制也有了进一步认识。选择2009-2011年笔者所在医院收治的腹痛原因待查患儿308例，其中诊断为RAP 126例，现将临床报告分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年1月-2011年12月在笔者所在医院收治的308例腹痛原因待查患儿，自第1次就医即给予填写问卷，搜集相关信息，并继续随访和给予相应的治疗以及必要的辅助检查，随访时间至2013年6月，共有126例患儿符合RAP诊断标准。其中男52例，女74例，男女之比为0.7∶1；年龄3～14岁，平均6.1岁，其中4～6岁47例，7～9岁50例，10～14岁29例，以学龄前儿童和学龄初期儿童最为多见。病程3个月～5年，其中3～6月59例，6～12月38例，>1年29例。 　　1.2 检查与诊断方法 　　308例腹痛患儿在询问病史和体格检查的基础上，给予血常规、尿常规、粪常规、大便隐血、虫卵检查、肝肾功能，部分患儿根据病史和临床表现、腹部彩色多普勒超声、腹部X线检查、胃肠钡餐、尿液乳糖酶试验等，对具有剑突下、中上腹和脐周疼痛的儿童，并伴有嗳气、恶心、反酸者，建议进行电子纤维胃镜、C14呼气试验查幽门螺杆菌、脑电图等检查。 　　1.3 RAP诊断标准 　　根据第7版《实用儿科学》，诊断标准如下：（1）年龄为≥3岁，腹痛病程超过3月、至少发作3次以上；（2）疼痛为非特异性间断发作，很少表现为绞痛；（3）疼痛部位多在脐周、上腹部或无固定点；（4）可伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。其中符合下列表现者为功能性腹痛：（1）位于脐周的局限性疼痛；（2）病史和体格检查，除外器质性疾病；（3）生长发育正常；（4）发作间期正常；（5）有功能性疾病的家族史[4]。 　　1.4 统计学处理 　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P　　2 结果 　　308例腹痛患儿中有126例符合RAP，发病率为40.9%，其中器质性腹痛79例，占RAP总例数的62.7%；功能性腹痛47例，占37.3%。功能性腹痛病因分类，详见表1。器质性腹痛病因分类中，肠系膜淋巴结病变39例，占31.0%，胃及十二指肠病变25例，占19.8%。前者发病年龄偏小，多为学龄前儿童，后者年龄偏大，多为学龄儿童。详见表2。 　　3 讨论 　　RAP是儿童最常见的腹部综合症之一，根据有无器官损害可以将RAP分为器质性与功能性两种[5]。既往认为功能性RAP占90%以上，而器质性者不足10%[6]。由表1可见，本组患儿中器质性RAP 79例（62.7%），功能性RAP 47例（37.3%），可见，器质性病变是患儿RAF的主要原因，这一结论与文献[7-8]报道观点一致。说明基层医院近年来随着辅助检查水平的提高，对RAP的病因的客观诊断依据越来越多。在79例RAP中，疾病谱以上消化道炎症和肠系膜淋巴结炎为主，其中上消化道炎症共25例，占总RAP的19.8%，而且发病年龄偏大，多处于学龄期，可能与患儿的不良情绪、不良饮食习惯、较大的学习强度以及幽门螺杆菌感染等多因素致病有关。而比例最高的是肠系膜淋巴结炎，占30.9%，发病年龄为学龄前期及学龄初期儿童，与陈晓君等[9]报道的年龄特点相一致。其原因是此年龄阶段患儿免疫系统活跃，免疫功能旺盛，机体发育尚不完善。学龄前儿童容易发生感染，当感染时，细菌、毒素等随淋巴管进入局部淋巴结，参与机体免疫反应，同时淋巴结增大。本研究患儿彩色多普勒超声证实有不同程度的肠系膜淋巴结肿大，随着超声诊断技术的提高，越来越多的RAP被误诊为肠系膜淋巴结炎，使本病有逐年上升趋势，渐渐成而RAP的最主要原因之一。临床常于急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后，并主要侵及末端回肠的淋巴结，其原因可能为回肠远端的肠系膜淋巴结丰富，且小肠内容物常因回盲瓣的作用在回肠末端停留，肠内细菌和病毒产物易在该处吸收而进入回盲部淋巴结，致肠系膜肿大。腹痛可在任何部位，侵及回肠末端的淋巴结时，以右下腹痛为主[10]。同时，彩色B超因其简便、非创伤性，检出率高（30.9%），且患儿易接受，建议作为患儿RAP常规检查项目，有些不易患儿接受的检查比如肠镜检查，在基层医院就较难开展，因此本组患儿无一例进行肠镜检查，没有炎症性肠病的病例。 　　79例器质性RAP中，浅表性胃炎为21例，十二指肠球炎2例，胃溃疡2例，肠蛔虫症2例。提示在RAP诊断中，除详细询问病史及体检外，有针对性地开展辅助检查对患儿RAP诊断至关重要。器质性RAP中，有5例乳糖不耐受病例，随着对儿童肠道乳糖不耐受认识的提高，以及乳糖不耐受诊断技术的开发和引进，乳糖不耐受病例在逐渐增多。由此可见，临床诊断技术的进步改变了对RAP的疾病分类，进而也改变RAP的治疗、干预以及预后，为过去认为的功能性疾病找到了器质性疾病的客观依据。器质性RAP中，腹型荨麻疹2例，腹型癫痫1例。腹型荨麻疹既有荨麻疹的皮肤表现，又有肠道病变及相应临床表现[11]，因其腹痛与全身皮疹不一定同时出现，且缺少特异的实验室检查，故给诊断带来一定困难[12]，建议临床结合多种方法进行综合诊断；腹型癫痫是以内脏感觉性发作为主，以腹部疼痛为特点的一种癫痫，儿童期发病最多，成人极少见。对于儿童发作腹痛，并发轻度意识改变，如果不能用腹部病变解释，应考虑腹型癫痫的可能[13]，并及时行脑电图检查，明确诊断。本组腹型癫痫患儿，经脑电图检查明确诊断后行抗癫痫药物治疗症状消失。因此，由于RAP病因涉及全身各个系统疾病，所以在诊断时首先要注意不要遗漏器质性疾病，但功能性RAP仍然占有较大比例，因此应注意避免进行过多的、不必要的检查。 　　47例功能性RAP中，功能性消化不良16例，便秘8例，精神因素11例，其中功能性消化不良的发病年龄为学龄前期，而精神因素发病年龄多为学龄期，说明影响患儿消化系统功能的主要原因是儿童胃肠道不成熟的发育所致，在进行临床治疗时，要为患儿建立良好的饮食习惯，调整合理的饮食结构，保证营养摄入，规律排便，是缩短功能性腹痛发病时间的重要措施。而儿童在由自然人向社会人的发展的过程中，社会心理因素对机体功能产生的影响常常是导致功能性疾病的主要原因。因此在对功能性RAP治疗时，必须重视心理治疗，解除家长和患儿的心理负担，积极查找来自于家庭和社会的不利于患儿神经精神发育的因素，增强对治疗疾病的信心。另外本组47例患儿常规辅助检查均为阴性，缺乏直接的诊断依据。如何定性患儿功能性RAP，值得广大医务工作者研究。有文献报道，功能性RAP患儿的血浆P物质（SP）、胃动素（MTL）较正常健康儿童增高[14]，其原因可能是SP、MTL水平升高，引起肠蠕动增快，增强结肠张力，从而引起腹痛[15-16]。提示临床上亦可用胃肠激素的相应受体激动剂或阻断剂来诊治功能性RAP，从而方便临床工作，而在基层医院尚未开展SP、MTL等方面的诊断技术，对RAP的诊断还是只能依据排除法进行诊断。 　　参考文献 　　[1]Apley J， Lloyd J K， Turton C.Electro-encephalography in children with recurrent abdominal pain[J].Lancet，1956，270（6911）：264-265. 　　[2]Hyams J S，Hyman P E.Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice[J].The Journal of pediatrics，1998，133（4）：473-478. 　　[3]Pearl R H，Irish M S，Caty M G，et al.The approach to common abdominal diagnoses in infants and children：part II[J].Pediatric Clinics of North America，1998，45（6）：1287-1326. 　　[4]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：267. 　　[5]赵世良.儿童再发性腹痛138例临床病因及治疗体会[J].现代中西医结合杂志，2010，19（17）：2151-2152. 　　[6]许春娣.小消化系统疾病[M].北京：科学技术文献出版社，2007：69-77. 　　[7]彭涛.患儿再发性腹痛108例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（33）：140-141. 　　[8]秦正强.患儿再发性腹痛120例诊断分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（1）：170. 　　[9]陈晓君，陈思�.患儿肠系膜淋巴结炎565例临床分析[J].浙江临床医学，2006，8（8）：858. 　　[10]顾红英，蒯华，唐伟国，等.患儿再发性腹痛128例病因分析[J].苏州大学学报，2003，23（5）：612. 　　[11]王建华，胡少鹏，李真，等.慢性荨麻疹与胃黏膜损害关系[J].中国皮肤性病杂志，1990，4（3）：150. 　　[12]Burton J L.Essentials of Dermatology[M].2nd ed.London：Livingstone，1985：165. 　　[13]段应昌.腹型癫痫一例误诊分析[J].青海医药杂志，2012，42（7）：30. 　　[14]秦海荣，张镁硒.儿童功能性再发性腹痛血浆胃动素、P物质的变化研究[J].中国医疗前沿，2011，6（1）：10-11. 　　[15]潘彤彤，李云芳，卢华君，等.功能性腹痛血浆生长激素释放肽及胃动素水平研究[J].新医学，2009，40（12）：791-816. 　　[16]罗德劲，赵小玲，吴志钢，等.再发性腹痛患儿血浆P物质和血管活性肠肽水平分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：43-44. 　　（收稿日期：2013-08-05） （编辑：王韵）