呼吸内科大病历
入 院 记 录
住 院 号姓名： 性别：
年龄： 职业：
民族： 婚姻：
出生地： 住址：
入院日期： 记录日期：
病史叙述者： 可靠程度：
病 史
主 诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：
既往史
平素健康状况：良好 一般√ 较差
传染病史：无
预防接种史：不详
过敏史 无√ 有 过敏原： 临床表现：
外伤史及手术史：无
系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）
φ呼吸系统 慢性咳嗽咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛
φ循环系统 心悸 活动后气短 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
φ消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄
疸
φ泌尿生殖系统 腰痛尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 浮肿 φ造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
φ内分泌与代谢系统 食欲亢进食 欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显
著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
φ肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
φ神经系统 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫
痪 感觉异常
个人史 出生地 大安市 从事何种工作 农民 地方病地区居住情况 无 冶游史 无
嗜烟（无√ 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年
嗜酒（无√ 偶有 经常）约 年，平均 两/日。其它：无
婚姻史 结婚年龄 23 岁 配偶情况 健康
月经及生育史
初潮 15岁每次持续 5 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 28 天 经量（少 一般 √ 多） 痛经（无√ 有） 经期（规则√ 不规则）
妊娠 1 次 顺产 1 胎 流产 0 胎 早产 0 胎 死产 0 胎
难产及病情：无
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在 √ 患病 已故 死因
母：健在√ 患病 已故 死因
兄弟姐妹：健康 子女及其他：健康
体 格 检 查
体温36.6℃ 脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg
一般状况 发育： 正常√ 不良 超常 营养：良好 中等√不良 恶病质
面容： 无病容 急性√ 慢性病容 其它（ ）表情（自如√痛苦 忧虑 恐惧 淡漠） 体位： 自主√ 半卧位 其它（ ） 步态：正常√不正常
神志： 清楚√ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作√不合作
皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染√ 色素沉着
淋巴结
头 部
颈 部 皮疹： 无√ 有（类型及分布： ） 皮下出血： 无√ 有（类型及分布： ） 毛发分布： 正常√ 多毛 稀疏 脱落（部位： ） 温度与湿度： 正常√ 冷 干 湿 弹性： 正常√ 减退 水肿：（无√ 有 部位及程度： ） 肝掌： 无√ 有 蜘蛛痣： 无√ 有（部位 数目 ）其它：无 全身浅表淋巴结无肿大√ 肿大（部位及特点 ） 头颅 大小（正常√ 大 小）畸形（无√ 有 尖颅 方颅 变形颅） 其他异常 压痛 包块 凹陷 其它 （部位： ） 眼 眼睑： （正常√水肿 下垂 倒睫） 结膜（正常√ 充血 水肿 出血） 巩膜： 黄染 （无√ 有） 眼球：正常√ 凸出 凹隐 震颤 运动障碍 （左 右 ） 角膜：正常√ 异常（左 右 ） 瞳孔：等圆√ 等大√ 不等 左 3 mm 右 3 mm 对光反射：正常√ 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ）其它：无 耳 耳廊 正常√ 畸形 耳前瘘管 其它： （左 右 ） 外耳道分泌物（无√ 有 左 右 性质）乳突压痛（ 无√ 有 左 右 ） 听力粗试障碍 无√ 有（左 右） 鼻 外形（正常√ 异常） 其他异常（无√ 有） 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻窦压痛 无√ 有 （部位： ）其它 无异常 口唇：红润√ 发绀 苍白 疤疹 皲裂 粘膜：正常√ 异常 （苍白出血点 ） 腮腺导管开口：正常√ 异常 （肿胀 脓性分泌物） 舌 ：正常√ 异常（舌苔 仲舌震颤 向 左 右偏斜） 齿龈：正常√ 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列：齐√ 缺牙 -│- 龋齿 -│- 义牙 -│- 扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常√ 嘶哑 抵抗感 无√有 颈动脉：搏动正常√搏动增强 一侧减弱（左 右 ）血管杂音
颈静脉：正常√充盈 怒张 气管：居中√ 偏移（向左 向右 ）
肝颈静脉回流征：阴性√ 阳性
甲状腺：正常√ 肿大 度 对称 侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬
其他异常：无√ 有 （压痛 震颤 血管杂音）
胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆或凹陷（左 右 ）心前区膨隆 胸
骨叩痛
乳房：正常对称√ 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）
肺 视诊：呼吸运动 正常√ 异常： 左 右（增强 减弱 ）
肋间隙 正常√ 增宽 变窄 （部位： ）
触诊：语颤 正常√ 异常：左 右（增强 减弱）胸膜摩擦感 无√ 有（部位： ） 皮下捻发感 无√ 有（部位： ）
叩诊：正常清音√ 异常叩诊音 浊音 实音 （部
位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：
右 7 肋间，左 7 肋间
移动度：右 6 cm，左 6 cm
听诊：呼吸 规整√ 不规整
呼吸音 正常√ 异常（性质、部位描写： ）
啰音 无√ 有 干性：鼾音 哨笛音
湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图）
语音传导 正常√ 异常：减弱 增强（部位： ）
胸膜摩擦音 无√ 有（部位： ）
心 视诊：心前区隆起 无√ 有 心尖搏动
正常√ 未见 增强 弥散
心尖搏动位置 正常√ 移位 （距左锁骨中线内√ 外 0.5cm）
其他部位搏动 无√ 有（部位： ）
触诊：心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清
右(cm) 左(cm) 肋间 震颤 无√ 有（部位 时期）
心包摩擦感 无√ 有 Ⅱ 2.5 2.0 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左） Ⅲ 3.5 2.0 听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） Ⅳ 5.5 3.5 心音 S1正常√ 增强 减弱 分裂 7.5 Ⅴ S2正常√ 增强 减弱 分裂
S3无√ 有 S4无√ 有 A2＝P2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导）
周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Duroziez二重杂音 水冲脉
毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无
腹部 视诊：外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 cm）舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√
凸出 分泌物（性质 ）
其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝）
触诊：柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√
反跳痛 无 有 √ （见图）液波震颤 无√ 振水声 无√ 有
腹部包块 无√ 有 （部位 大小见图示）
张亚珍 住院号011 特征描述：
肝：未触及√ 可触及：大小 cm 剑突下 0 cm
特征描述：
胆囊：未触及√ 可触及：大小 cm
压痛 无√ 有 Murphy征 阴性√ 阳性
脾：未触及√ 可触及：肋下 cm
特征描述：
肾：未触及√ 可触及：大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无√ 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
移动性浊音 无√ 有 肾区叩痛 无√ 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音 正常√ 亢进 减弱 消失 气过水声 无√ 有 血管杂音 无√ 有（部位： ）
生殖器 未查√ 正常 异常：
肛门直肠 未查√ 正常 异常：
脊柱四肢 脊柱：正常√ 畸形（侧 前 后凸）棘突：压痛 叩痛 部位：活动度 正常√ 受限
四肢：正常√ 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 下肢静脉曲张 部位及特征：
神经系统 腹壁反谢（正常√↓○） 肌张力（正常√↑↓）
肌力（ 5 级）肢体瘫痪 无√ 有（左 右 上 下）
肱二头肌反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
膝腱反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
跟腱反射 左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
（符号 ↑表示亢进 ○表示消失 ↓表示减弱）
Hoffmann征阴性√ 阳性（左 右） Babinski征阴性√ 阳性（左 右）
Kerning征阴性√ 阳性（左 右 ）其他：
专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界正常，心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律不齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
实验室及器械检查结果
辅助检查：暂缺如
入 院
诊 断 冠心病
高血压
记 录 者（签字）
审 阅 者（签字）
记录时间